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專病一體化管理模式在慢性腎衰腹膜透析患者中的應(yīng)用

作者單位:110024 沈陽，沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院腎內(nèi)科

張詠

[關(guān)鍵詞]護(hù)士主導(dǎo)；專病一體化；管理模式；慢性腎衰；腹膜透析

腹膜透析(PD)作為慢性腎衰竭(CRF)患者的一種有效的腎臟替代治療方式，因其操作簡單、可居家治療、經(jīng)濟(jì)方便等優(yōu)點(diǎn),已逐漸被越來越多的患者所接受[1]。目前PD中心對出院后及門診PD患者多實(shí)施傳統(tǒng)管理模式,缺乏動態(tài)隨訪制度及院外延續(xù)性護(hù)理[2],很難獲得疾病相關(guān)知識的信息支持,不能及時發(fā)現(xiàn)異常情況,從而影響透析效果及預(yù)后。本研究采取隨機(jī)對照的方法,探討護(hù)士主導(dǎo)的專病一體化管理模式在慢性腎衰竭患者中的應(yīng)用效果。

1資料與方法

1.1病例資料選擇2013年6月~2014年5月在本院進(jìn)行PD治療的CRF患者128例為研究對象,男76例,女52例；年齡29~62(46.32±15.68)歲；原發(fā)病:慢性腎小球腎炎96例,糖尿病腎病18例,狼瘡性腎病14例。在患者入組時,按日期采用單雙號法隨機(jī)分成觀察組與對照組,各64例,兩組性別、年齡、原發(fā)病類型等資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合慢性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)入院后給予腹膜透析治療；(3)本研究報請醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn),且所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)急性腎損傷；(2)伴有嚴(yán)重心、肝、肺、胃腸道疾?。?3)伴有其他系統(tǒng)慢性感染；(4)認(rèn)知障礙不能正常溝通交流者；(5)隨訪期間轉(zhuǎn)為血液透析、死亡或因嚴(yán)重并發(fā)癥停止透析者；(6)因各種原因不能定期門診隨訪,或隨訪依從性差,不愿意配合本研究者。

1.3管理模式對照組實(shí)施傳統(tǒng)管理模式,僅在初次行PD置管術(shù)及門診隨訪時進(jìn)行PD相關(guān)知識宣教,每月電話隨訪1次,無專人進(jìn)行院外隨訪及延續(xù)護(hù)理。

觀察組在傳統(tǒng)管理模式的基礎(chǔ)上,建立專病一體化管理小組,按照專病一體化管理流程進(jìn)行管理:(1)院內(nèi)宣教:透析前實(shí)施透析相關(guān)知識健康教育,包括飲食指導(dǎo)、運(yùn)動指導(dǎo)、藥物治療、病情監(jiān)測等；PD置管術(shù)后,對患者進(jìn)行居家換液操作指導(dǎo),透析注意事項(xiàng)、并發(fā)癥預(yù)防及導(dǎo)管異常問題的處理等知識宣教,指導(dǎo)患者記錄透析日記。(2)電話隨訪:定期對居家PD患者進(jìn)行電話隨訪,至少2次/w,詢問患者血壓、體重、尿量、水腫程度及有無其他異常癥狀并進(jìn)行記錄。(3)家庭隨訪:專業(yè)管理成員定期上門隨訪,每月2~3次,了解透析情況,了解患者是否按照飲食方案、運(yùn)動方案及藥物治療方案進(jìn)食、運(yùn)動及用藥,對依從性較差的患者及時予以干預(yù)并加強(qiáng)隨訪,對發(fā)現(xiàn)的問題及時尋找原因并采取預(yù)見性處理措施。(4)門診隨訪:要求PD患者定期門診隨訪,1次/2月,必要時1次/月,可利用宣傳欄、電子滾動屏幕、教育處方、視頻、集中講課等形式對患者進(jìn)行透析相關(guān)知識再教育,同時檢測血清白蛋白、血紅蛋白、腎小球?yàn)V過率等各項(xiàng)透析指標(biāo),評估透析效果,調(diào)整透析處方,對存在并發(fā)癥風(fēng)險的患者進(jìn)行及時處理。(5)網(wǎng)絡(luò)溝通:利用QQ群、微信等網(wǎng)絡(luò)平臺,定期發(fā)布健康教育常識,如飲食控制方法、并發(fā)癥管理方法及意義、監(jiān)測體重及血壓的意義等,對隨訪發(fā)現(xiàn)的患者在透析過程中存在的共性問題予以解答,對個性問題則單獨(dú)進(jìn)行溝通。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1疾病相關(guān)知識掌握率包括飲食方案、疾病監(jiān)測、藥物治療、運(yùn)動方案及并發(fā)癥管理5個知識面,總分100分,總分>80分判斷為疾病相關(guān)知識掌握。

1.4.2治療依從性患者能長期遵循或基本做到定時測量血壓、定時測量體重、定時門診隨訪、定時接受PD、遵醫(yī)囑用藥、合理飲食及合理運(yùn)動者判斷為治療依從性好。

1.5判斷標(biāo)準(zhǔn)(1)全天血壓控制低于18.7/12.0 kPa為高血壓控制達(dá)標(biāo)；(2)體重指數(shù):8.5~23.9 kg/m2為達(dá)標(biāo)；(3)血清白蛋白值>35 g/L為達(dá)標(biāo)；(4)血紅蛋白值110~120 g/L為達(dá)標(biāo)。

2結(jié)果

2.1疾病相關(guān)知識掌握率管理前,兩組疾病相關(guān)知識掌握率無統(tǒng)計學(xué)差異；管理后,兩組均明顯提高,觀察組提高程度明顯高于對照組。見表1。

2.2治療依從性管理前,兩組治療依從性比較無統(tǒng)計學(xué)差異；管理后,兩組治療依從性均顯著提高,觀察組提高程度顯著優(yōu)于對照組。見表2。

2.3血壓、體重指數(shù)、血清白蛋白及血紅蛋白達(dá)標(biāo)率管理前,兩組各指標(biāo)達(dá)標(biāo)率比較均無統(tǒng)計學(xué)差異；管理后,觀察組各指標(biāo)達(dá)標(biāo)率均較本組管理前及對照組管理后顯著提高,對照組管理后各指標(biāo)達(dá)標(biāo)率與管理前比較雖有提高,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表1　兩組管理前后疾病相關(guān)知識掌握率比較[n(%)]

注:與本組管理前比較,①P<0.05；與對照組管理后比較,②P<0.05

表2　兩組管理前后治療依從性比較[n(%)]

注:與本組管理前比較,①P<0.05；與對照組管理后比較,②P<0.05

表3　兩組管理前后血壓、體重指數(shù)、血清白蛋白及

注:與本組管理前比較,①P<0.05；與對照組管理后比較,②P<0.05

3討論

3.1護(hù)士主導(dǎo)專病一體化管理模式有助于提高疾病相關(guān)知識掌握程度PD是一項(xiàng)居家治療措施,需要患者或家屬自行操作。目前多采取傳統(tǒng)管理模式,即患者除了在醫(yī)院接受專業(yè)PD相關(guān)知識指導(dǎo)外,離院后只能通過再次住院或門診隨訪、電話隨訪的途徑獲得相關(guān)疾病信息支持[3]。因而PD患者居家治療時,由于缺乏專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的持續(xù)監(jiān)督和指導(dǎo),患者飲食、運(yùn)動、用藥、病情監(jiān)測及并發(fā)癥管理等相關(guān)知識會逐漸淡化,自身管理行為減弱,無法及時發(fā)現(xiàn)并處理各種PD并發(fā)癥,致使患者病情加重,預(yù)后不良[4]。而護(hù)士主導(dǎo)的專病一體化管理模式,使PD患者在離院后還能夠通過多種途徑獲得來自專業(yè)護(hù)理人員的延續(xù)性護(hù)理,隨著隨訪次數(shù)的增加,患者將養(yǎng)成自我管理能力,有利于患者預(yù)后[5]。本研究中,觀察組飲食方案、疾病監(jiān)測、運(yùn)動方案等方面疾病相關(guān)知識掌握率均明顯高于對照組,提示專病一體化管理模式有助于提高PD患者疾病知識掌握率。

3.2護(hù)士主導(dǎo)專病一體化管理模式有助于提高患者治療依從性實(shí)施傳統(tǒng)管理模式的PD患者,隨著居家治療時間的延長,院內(nèi)所獲得的疾病相關(guān)支持信息中斷,缺乏有效的治療監(jiān)督機(jī)制,加之長期治療帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),導(dǎo)致患者居家治療依從性下降[6]。而實(shí)施專病一體化管理模式后,通過電話、家訪、門診隨訪及網(wǎng)絡(luò)溝通等多種延續(xù)性護(hù)理途徑,不斷提醒患者遵從飲食、運(yùn)動及用藥治療方案等。同時,隨訪人員在與患者經(jīng)常接觸的過程中適時進(jìn)行溝通和心理疏導(dǎo),滿足了患者居家治療的安全需求及情感需求,有助于緩解患者的焦慮情緒,提高患者的治療依從性。本研究中,觀察組治療依從性方面均明顯高于對照組,提示專病一體化管理模式有助于提高PD患者治療依從性。

3.3護(hù)士主導(dǎo)專病一體化管理模式有助于改善患者機(jī)體狀況PD患者治療依從性常隨著透析時間的延長而逐漸降低,如營養(yǎng)攝入不足或不合理進(jìn)食、不按時服用降壓藥物,表現(xiàn)為營養(yǎng)不良、低鉀血癥、高磷血癥、低蛋白血癥、貧血及血壓升高等,誘發(fā)患者發(fā)生心腦血管疾病的危險,進(jìn)而增加患者死亡率[7]。實(shí)施專病一體化管理模式后,隨訪人員通過多種途徑對患者進(jìn)行宣教,幫助患者改變高鹽飲食等不良飲食習(xí)慣,科學(xué)合理進(jìn)食,幫助患者擬定營養(yǎng)全面、結(jié)構(gòu)合理的食譜。有研究表明[8],強(qiáng)化PD患者的飲食指導(dǎo),有助于提高PD患者的血清白蛋白、血紅蛋白及體重達(dá)標(biāo)率,有效改善患者營養(yǎng)狀況,提高生活質(zhì)量。

綜上所述,護(hù)士主導(dǎo)的專病一體化管理模式有助于提高患者疾病相關(guān)知識掌握率,增強(qiáng)治療依從性,改善機(jī)體狀況,從而改善預(yù)后,提高患者生存質(zhì)量。由于護(hù)士主導(dǎo)專病一體化管理模式牽涉內(nèi)容較多,本研究僅從院內(nèi)宣教、電話隨訪、家庭隨訪、門診隨訪、網(wǎng)絡(luò)溝通途徑入手,對一體化管理模式切入不夠深入,有待于今后進(jìn)一步研究。

【參考文獻(xiàn)】

[1]李迎春,龔蓉,朱瑞蓉,等.持續(xù)一體化管理對居家腹膜透析患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響[J].西部醫(yī)學(xué),2014,26(7):859-861.

[2]呂桂蘭,周婷婷,王青爾,等.護(hù)士主導(dǎo)的專病一體化管理模式在腹膜透析患者隨訪中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報,2014,27(8):854-856.

[3]邢麗娟,李鋒,王進(jìn)瓊,等.居家腹膜透析患者頻繁住院原因分析及預(yù)防護(hù)理[J].西南國防醫(yī)藥,2010,20(11):1238-1239.

[4]Solak Y,Atalay H,Guney I,et al.The impact of fatigue on daily activity in people with chronic kidney disease[J].Ren Fail,2011,33(3):307-311.

[5]周婷婷,王青爾,李韜彧,等.專病一體化管理在控制腹膜透析患者容量超負(fù)荷中的應(yīng)用[J].中國護(hù)理管理,2013,13(12):89-91.

[6]王惠琴,張鳳英,金靜芬,等.持續(xù)性腹膜透析患者的延續(xù)護(hù)理[J].中國護(hù)理管理,2012,12(9):15-17.

[7]Wong FK,Chow SK,Chan TM.Evaluation of a nurse-led disease management programme for chronic kidney disease:a randomized controlled trial[J].Int J Nurs Stud,2010,47(3):268-278.

[8]易海飛,李晶,朱丹,等.強(qiáng)化飲食指導(dǎo)提高腹膜透析患者的療效[J].吉林醫(yī)學(xué),2013，34(16):3251-3252.

(收稿日期:2015-01-13)

文章編號1004-0188(2015)03-0324-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.03.037

中圖分類號R 473.5

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