范紅旗

(解放軍第252醫(yī)院，河北 保定 071000)

肱骨干骨折不愈合手術(shù)治療研究現(xiàn)狀

范紅旗

(解放軍第252醫(yī)院，河北 保定 071000)

肱骨干骨折；骨折不愈合；手術(shù)治療

肱骨干骨折是四肢骨折常見類型，由于上肢肩、肘關(guān)節(jié)復(fù)合遠(yuǎn)動(dòng)的原因，肱骨抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力負(fù)擔(dān)較大，若固定不穩(wěn)定，骨折端分離趨勢是造成骨折不愈合的因素之一。手術(shù)治療肱骨干骨折后骨折不愈合率為15%～30%，肱骨干已成為長干狀骨骨不連的高發(fā)部位[1-2]。目前臨床對肱骨干骨折不愈合的手術(shù)治療仍然是前外側(cè)固定—不愈合—再前外側(cè)固定+植骨的過程，此術(shù)式手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷大，出血較多，副損傷明顯，一直以來沒有較好的替代方式。故采用何種內(nèi)固定及手術(shù)入路手術(shù)治療才能獲得最佳的手術(shù)效果是目前研究的熱點(diǎn)?，F(xiàn)將肱骨干骨折不愈合手術(shù)治療研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 肱骨干骨折不愈合發(fā)生原因

肱骨干骨折發(fā)生骨折不愈合的原因較為復(fù)雜，排除病理及感染原因后，主要有以下幾種原因。

1.1 骨折損傷部位局部因素 一般肱骨干的營養(yǎng)血管位于肱骨中下1/3前內(nèi)側(cè)解剖面處，若此部位發(fā)生損傷及骨折必然影響其滋養(yǎng)動(dòng)靜脈，進(jìn)一步導(dǎo)致術(shù)后骨折端血運(yùn)不佳，出現(xiàn)骨折愈合障礙。此外嚴(yán)重粉碎骨折、骨折周圍軟組織條件差、創(chuàng)面較大的開放骨折均是影響骨折局部血運(yùn)的因素，也可能導(dǎo)致術(shù)后骨折不愈合。

1.2 醫(yī)源性因素 有研究表明，有15%的肱骨干骨折術(shù)后骨不連是由于手術(shù)操作不當(dāng)導(dǎo)致的[3-4]。由于橈神經(jīng)原因，目前手術(shù)閉合操作較少，切開復(fù)位內(nèi)固定方式較多。雖然微創(chuàng)的理念已被大家認(rèn)識(shí)，但仍難以完全避免對骨折周圍血供的過度破壞。尤其是手術(shù)過程中對游離碎骨折塊的復(fù)位、骨折端顯露、橈神經(jīng)的游離均難以避免對骨膜的分離，此舉必然破壞骨折端血運(yùn)，進(jìn)而出現(xiàn)骨折不愈合情況。

1.3 內(nèi)固定后骨折生物力學(xué)環(huán)境不穩(wěn)定 肱骨干骨折手術(shù)后內(nèi)固定不穩(wěn)定是骨折不愈合的主要原因。肱骨是非負(fù)重骨，骨折后由于肌肉及重力的影響，牽張應(yīng)力和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力共同作用導(dǎo)致骨折移位，并造成肱骨干骨折間隙過大及骨折端活動(dòng)。若內(nèi)固定物不能消除骨折間隙及活動(dòng)必然造成骨折的固定不穩(wěn)，導(dǎo)致不愈合。在不穩(wěn)定環(huán)境中的骨折，愈合時(shí)毛細(xì)血管及哈佛管長入另一骨折端時(shí)受到影響，從而影響新骨的形成。這方面主要包括骨折固定物安放的位置選擇不當(dāng)、內(nèi)固定物對整個(gè)骨折部位固定范圍不足、內(nèi)固定物類型選擇不當(dāng)。在釘板系統(tǒng)固定時(shí)，未能將接骨板有效地塑形，出現(xiàn)骨折復(fù)位不良、骨折部位應(yīng)力不良[5]，從而造成內(nèi)固定失效；采用髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折時(shí)，由于鎖釘松動(dòng)，內(nèi)固定物不能有效克服骨折端產(chǎn)生分離、旋轉(zhuǎn)等不穩(wěn)定趨勢[6]也可能造成骨折不愈合；內(nèi)固定物本身強(qiáng)度不足發(fā)生斷裂也是一個(gè)明顯因素。

1.4 不恰當(dāng)?shù)闹w鍛煉 正確康復(fù)鍛煉可以促進(jìn)肢體血運(yùn)循環(huán)，消除腫脹；促進(jìn)血腫的吸收和骨痂的生長；防止肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)的僵硬[7]。但是不恰當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉或過早的持重，尤其在骨折固定相對不牢固情況下，有可能造成骨折的移位、內(nèi)固定物斷裂及松動(dòng)等情況，尤其上臂的旋轉(zhuǎn)扭動(dòng)作對骨折愈合影響更大。

2 手術(shù)內(nèi)固定器材的選擇

現(xiàn)階段多采用接骨板治療肱骨干骨折不愈合。吳新寶等[8]采用鋼板內(nèi)固定加壓植骨方法治療肱骨干骨折術(shù)后不愈合患者41例，術(shù)中清除壞死骨折端纖維組織后，使用普通加壓鋼板或有限接觸鋼板配合4.5 mm螺釘固定，若肱骨不愈合不需要取出髓內(nèi)釘者，則在骨折端髓內(nèi)釘側(cè)方使用6枚3.5 mm螺釘及鋼板固定，其中萎縮型病例短縮后再固定。術(shù)后骨折愈合率達(dá)94%，平均骨折愈合時(shí)間5.8個(gè)月，并獲得較高的肩肘功能。但使用鋼板治療此類患者軟組織剝離較多，創(chuàng)面較大，橈神經(jīng)損傷發(fā)病率較高。王軍強(qiáng)等[9]使用鎖定加壓接骨板內(nèi)固定結(jié)合自體髂骨植骨治療肱骨干骨折術(shù)后骨不連，術(shù)中使用辛迪思4.5 mm鈦合金鎖定加壓接骨板固定肱骨，復(fù)位不良者在骨折斷端的兩側(cè)用普通螺釘加壓固定，并在骨折兩端螺釘固定6～8層骨皮質(zhì)，配合自體髂骨植骨。結(jié)果骨折愈合率達(dá)96．2%，平均愈合時(shí)間為5.2個(gè)月。但軟組織副損傷大，橈神經(jīng)損傷發(fā)病率較高。胡懿邰等[10]采用AO-UHN 肱骨交鎖髓內(nèi)針固定復(fù)合自體髂骨植骨治療肱骨干骨折不愈合20例，術(shù)中先取出骨折部位的原內(nèi)固定物，打通髓腔，不擴(kuò)髓鞘，順行或逆行帶入肱骨交鎖髓內(nèi)針，配合自體松質(zhì)骨植骨。結(jié)果骨折平均愈合時(shí)間6.2 個(gè)月，優(yōu)良率為90%，并與鋼板螺釘、外固定器治療比較，髓內(nèi)針不用廣泛剝離骨折端周圍軟組織及骨膜，可以避免骨折端的缺血壞死。Lin等[11]認(rèn)為肱骨交鎖髓內(nèi)針治療肱骨干骨折不愈合創(chuàng)傷小，感染發(fā)生率低，能較早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，尤其適用于骨質(zhì)疏松的患者。但其缺點(diǎn)是順行插入髓內(nèi)針有可能損傷肩袖，釘尾較高時(shí)可發(fā)生肩袖撞擊，不利肩關(guān)節(jié)外展功能的鍛煉[12]。喬榮勤等[13]指出髓內(nèi)針治療骨折即使不擴(kuò)髓也有可能影響髓內(nèi)血運(yùn)，且髓內(nèi)釘在控制肱骨干旋轉(zhuǎn)應(yīng)力方面不如鋼板，非治療肱骨干骨折不愈合的首選方法。薛鏡等[14]對于因感染原因造成的肱骨干骨折不愈合，使用外固定架固定取得一定療效，主要是外固定架對肱骨內(nèi)環(huán)境無明顯干擾，有利于肱骨感染的恢復(fù)。Patel等[15]認(rèn)為只有患肢軟組織條件差或需畸形矯正的特殊肱骨干骨折骨不連才適合使用Ilizarov外固定支架治療，但缺點(diǎn)是影響肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)、外固定架針道感染、閉合穿針損傷神經(jīng)軟組織、骨折愈合周期長、外露的支架影響日常活動(dòng)等。目前采用何種固定方式主要是圍繞是否能保證骨折端的固定穩(wěn)定和斷端緊密接觸開展研究的。

3 手術(shù)入路及內(nèi)固定物放置位置的選擇

手術(shù)入路的選擇主要是根據(jù)上臂的解剖結(jié)構(gòu)、骨折部位、固定裝置及骨骼的生物力學(xué)特點(diǎn)而定，其中橈神經(jīng)與肱骨的復(fù)雜解剖關(guān)系一直是研究的熱點(diǎn)。國外對于單純肱骨干骨折多采用前外側(cè)入路, 后側(cè)入路應(yīng)用較少[16-17]。馬維虎等[18]采用后側(cè)入路治療單純肱骨干骨折患者48例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)并發(fā)橈神經(jīng)損傷4例，骨折不愈合2例，認(rèn)為后側(cè)入路對于肱骨中下段骨折是一種較好的和安全的入路，尤其適用于肱骨中下1/3骨折，因?yàn)殡殴呛竺媸潜馄焦瞧矫?，有利于骨折?nèi)固定，而且不需分離橈神經(jīng)，只要將肱三頭肌長頭向內(nèi)側(cè)牽開即可暴露骨折斷端，可縮短手術(shù)時(shí)間，并且有利于肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)。Gerwin等[16]通過解剖觀察認(rèn)為，肱骨后正中劈開肱三頭肌入路，橈神經(jīng)橫跨肱骨后面至肱骨外髁，距離約15.4 cm，在不游離橈神經(jīng)的情況下，能提供一個(gè)較好的內(nèi)固定環(huán)境。且肱骨的張力側(cè)位于肱骨后側(cè)，鋼板置于后側(cè)符合生物力學(xué)要求，也便于患者功能鍛煉。謝小平等[19]將鋼板前置于肱骨前方固定治療肱骨中下段骨折49例，術(shù)中在肱二頭肌外側(cè)緣偏內(nèi)切口，上可至三角肌前緣，下達(dá)肘窩。術(shù)后肱骨愈合時(shí)間平均4.7個(gè)月，無一例合并橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷，認(rèn)為經(jīng)前方入路，將鋼板置于肱骨前方固定既不影響骨折愈合，又能避免醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷，可不分離松解長段的橈神經(jīng)，肱骨骨折愈合后從原切口再次取出接骨板無損傷亦不用暴露橈神經(jīng)；且肱骨的張應(yīng)力相當(dāng)?shù)?，可不遵循張力帶固定原則。吳新寶等[8]使用前外側(cè)入路，應(yīng)用鋼板內(nèi)固定加植骨方法治療肱骨干骨折術(shù)后不愈合4例，將普通鋼板仍然固定在肱骨前外側(cè)，結(jié)果骨折平均愈合時(shí)間5.8個(gè)月，手術(shù)時(shí)間最長達(dá)320min，患者平均輸血量510mL，橈神經(jīng)損傷發(fā)生率為7.3%。并認(rèn)為主要是二次術(shù)中橈神經(jīng)暴露困難所致。王軍強(qiáng)等[9]采用鎖定加壓接骨板內(nèi)固定結(jié)合自體髂骨植骨方法治療肱骨干骨折術(shù)后骨不連26例，接骨板仍置于肱骨前外側(cè)，結(jié)果術(shù)后骨折平均愈合時(shí)間為5．2個(gè)月；1例傷口感染導(dǎo)致骨折不愈合，2例發(fā)生醫(yī)源性橈神經(jīng)不全損傷，獲得了較好肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)功能。

影響手術(shù)入路的選擇考慮主要是橈神經(jīng)損傷，因?yàn)闃锷窠?jīng)緊貼肱骨中下段骨面，橈神經(jīng)在此處活動(dòng)度最小，骨折后斷端牽拉、嵌夾、撕裂可造成橈神經(jīng)挫傷或完全斷裂。骨折愈合后取出內(nèi)固定時(shí)因原解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，也易損傷橈神經(jīng)。田小武[20]報(bào)道醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的發(fā)生率高達(dá)33.3%。黃耀添等[21]報(bào)道醫(yī)源性周圍神經(jīng)損傷者中橈神經(jīng)損傷居第1位。Wenzl等[22]指出再次切開鋼板固定處理肱骨干骨折不愈合手術(shù)中，橈神經(jīng)損傷率為8%，主要是患肢經(jīng)過1次或1次以上的手術(shù)，橈神經(jīng)暴露不良及神經(jīng)周圍軟組織粘連等因素導(dǎo)致。

4 植骨方面

術(shù)中取自體髂骨植骨是一種簡單有效的方式，新鮮自體松質(zhì)骨生物活性高，不存在排斥反應(yīng)，沒有獲得感染性疾病風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)具有骨傳導(dǎo)和較強(qiáng)骨誘導(dǎo)能力[16]。尤其對于萎縮型骨折不愈合者，其愈合過程往往有異常，常需增強(qiáng)生物學(xué)刺激。此外，骨缺損較大者，應(yīng)適時(shí)短縮患肢，或采取吻合帶血管蒂腓骨移植。

5 小 結(jié)

肱骨干骨折術(shù)后不愈合影響因素較多，要對手術(shù)治療肱骨干骨折發(fā)生骨不連的原因進(jìn)行綜合分析，根據(jù)骨骼的生物力學(xué)特點(diǎn)，選擇正確的固定裝置并需有足夠的復(fù)位，避免二次手術(shù)帶來新的不愈合。

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2014-07-15