吳銳輝，廖緒強，趙新建，譚健韶，鄺滿源

(廣東省佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528200)

TESSYS髓核摘除及椎間孔成型術(shù)治療腰椎間盤突出合并側(cè)隱窩狹窄癥

吳銳輝，廖緒強，趙新建，譚健韶，鄺滿源

(廣東省佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528200)

目的 評價TESSYS腰椎間盤髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出合并側(cè)隱窩狹窄癥的中短期臨床療效。方法 選擇腰椎間盤突出并側(cè)隱窩狹窄癥患者82例，行TESSYS腰椎間盤髓核摘除及椎間孔成型術(shù)，記錄手術(shù)時間、術(shù)中X射線暴露時間、術(shù)中出血量、術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況(以改良Mac Nab標準評價)、術(shù)前術(shù)后下肢放射痛VSA評分、腰背痛ODI評分。結(jié)果 患者均獲得隨訪，隨訪時間(12±3)個月。所有病例術(shù)后未發(fā)現(xiàn)不可恢復(fù)性神經(jīng)損傷，術(shù)后椎間隙感染1例；椎間盤突出復(fù)發(fā)2例，術(shù)后下肢放射痛無緩解3例。術(shù)后下肢放射痛VSA評分及腰背痛ODI評分均明顯改善，術(shù)后隨訪期間下肢放射痛VSA評分及腰背痛ODI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，改良Mac Nab標準評價優(yōu)良率為92%。結(jié)論 TESSYS腰椎間盤髓核摘除及椎間孔成型術(shù)治療腰椎間盤突出并側(cè)隱窩狹窄癥的中短期療效滿意，該術(shù)式是治療腰椎間盤突出并側(cè)隱窩狹窄癥安全、有效的方法。

腰椎間盤突出癥;側(cè)隱窩狹窄癥;內(nèi)窺鏡;微創(chuàng)

腰椎間盤突出并側(cè)隱窩狹窄癥是常見的脊柱退行性疾病之一，治療方法主要包括后路減壓椎間盤髓核摘除術(shù)，是臨床上常采用的術(shù)式，但后路手術(shù)需破壞后柱結(jié)構(gòu)，影響脊柱的穩(wěn)定性，并可能導(dǎo)致硬膜撕裂、神經(jīng)損傷等一系列并發(fā)癥。隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，以YESS與TESSYS技術(shù)為代表的經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)逐漸在臨床得到廣泛應(yīng)用與發(fā)展。其中TESSYS技術(shù)因其適應(yīng)證廣、臨床效果確切的優(yōu)點，而被越來越多的脊柱外科醫(yī)師所接受和應(yīng)用。2011年3月—2012年9月，筆者采用椎間孔鏡TESSYS腰椎間盤髓核摘除及椎間孔成型術(shù)治療82例腰椎間盤突出合并側(cè)隱窩狹窄癥患者，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 82例均有至少6個月保守治療無效史，排除脊柱感染、腫瘤及吸毒者。男43例，女39例；年齡18～72(35.8±14.7)歲；L3—47例，L4—562例，L5—S113例；左側(cè)下肢放射痛48例，右側(cè)下肢放射痛34例；單側(cè)肢體皮膚淺感覺減退64例，雙側(cè)肢體皮膚淺感覺減退16例，無馬尾神經(jīng)受壓癥狀；下肢肌力下降37例；單側(cè)直腿抬高試驗陽性75例，雙側(cè)直腿抬高試驗陽性3例；雙側(cè)下肢腱反射減弱或消失8例，單側(cè)腱反射減弱或消失22例。首次手術(shù)69例，非椎間孔鏡手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)13例。所有病例X射線片未見椎間隙變窄，動力位片未見椎間隙開口變化及椎體后緣移位異常；CT、MRI影像學(xué)均可見側(cè)隱窩狹窄；椎間盤突出分型中央型15例，旁中央型67例。

1.2 治療方法

1.2.1 穿刺及椎間盤造影 患者采用局麻，俯臥位，C臂機定位病變間隙、中線、穿刺方向及安全線，根據(jù)病變間隙、患者體形及腰椎間盤突出的類型確定穿刺點，18G穿刺針沿穿刺方向，緊貼上關(guān)節(jié)突尖部，滑進椎間孔并進入椎間盤。取出針芯，置入22G穿刺針，插進椎間盤內(nèi)打入造影劑及亞甲藍混合液，透視確認椎間盤病變情況。

1.2.2 椎間孔成形及放置工作通道 置入導(dǎo)絲，做8 mm皮膚切口，采用德國Jomax椎間孔鏡系統(tǒng)，置入導(dǎo)棒及擴張管，多級擴孔鉆切除部分小關(guān)節(jié)突，擴大椎間孔，置入工作通道，透視確認工作通道開口在椎管內(nèi)。

1.2.3 髓核摘除及減壓 置入椎間孔鏡，內(nèi)鏡下以專用髓核鉗、環(huán)鉆、探針摘除突出髓核并減壓，顯露神經(jīng)根，可屈曲雙極射頻電凝止血，消融長入纖維環(huán)內(nèi)的神經(jīng)末梢，熱凝皺縮纖維環(huán)。鏡下予內(nèi)鏡下專用擴孔環(huán)轉(zhuǎn)或電動磨轉(zhuǎn)切除增生的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，擴大側(cè)隱窩。鏡下確認神經(jīng)根松弛，創(chuàng)面無活動性出血。術(shù)畢在椎間孔內(nèi)注射7 mg復(fù)方倍他米松，傷口內(nèi)不留置引流管，縫合皮膚切口。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后不應(yīng)用抗生素，術(shù)后第1天腰圍固定下床活動。

1.3 隨訪及數(shù)據(jù)收集 記錄手術(shù)時間、術(shù)中X射線暴露時間、術(shù)中出血量、術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況(以改良Mac Nab標準[1]評價)，術(shù)后第1天及1，3，6，12個月各隨訪評估1次下肢放射痛(采用VSA評分[2])及腰背痛(采用ODI評分[3])情況，觀察術(shù)后神經(jīng)損傷、傷口感染、椎旁血腫及椎間盤突出復(fù)發(fā)情況等。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)情況 本組手術(shù)時間(59±26)min，X射線暴露時間(58±11)s，術(shù)中出血量(42±6)mL。

2.2 下肢放射痛VSA評分 下肢放射痛VAS評分術(shù)前1d(7.2±1.6)分，術(shù)后1d(3.2±1.1)分，術(shù)后1個月(2.4±1.3)分，術(shù)后3個月(2.1±1.8)分，術(shù)后6個月(2.2±1.5)分，術(shù)后12個月(2.1±1.7)分，術(shù)后VAS評分均顯著低于術(shù)前(P均<0.05)，術(shù)后評分無明顯變化(P均>0.05)。

2.3 腰背痛ODI評分 腰背痛ODI評分術(shù)前1d(53.5±28.1)分，術(shù)后1個月(19.4±12.3)分，術(shù)后3個月(14.8±9.8)分，術(shù)后6個月(15.2±8.9)分，術(shù)后12個月(15.8±7.9)分，術(shù)后ODI評分均顯著低于術(shù)前(P均<0.05)，術(shù)后評分無明顯變化(P均>0.05)。

2.4 隨訪 患者均獲得隨訪，隨訪時間(12±3)個月。所有病例術(shù)后未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷，傷口均Ⅰ期愈合。術(shù)后椎間隙感染1例；椎間盤突出復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)時間為術(shù)后10d及術(shù)后13d，行經(jīng)皮椎間孔鏡髓核切除術(shù)翻修；術(shù)后下肢放射痛無緩解3例，均行顯微內(nèi)窺鏡下髓核切除術(shù)(MED)翻修。復(fù)發(fā)及無效病例均視為脫落病例。改良MacNab標準優(yōu)65例，良10例，可7例(包括5例脫落病例)，優(yōu)良率為92%。

3 討 論

3.1椎間孔鏡的YESS與TESSYS技術(shù) 目前治療腰椎間盤突出并側(cè)隱窩狹窄癥的手術(shù)方法主要包括前路或后路的椎間盤髓核摘除術(shù)，臨床上多采用的后路腰椎間盤髓核摘除術(shù)，需切除部分椎板、黃韌帶、部分關(guān)節(jié)突，影響脊柱的穩(wěn)定性，術(shù)中牽拉可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷，術(shù)后瘢痕形成造成二次手術(shù)困難。為此，有學(xué)者在經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展出經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)。目前常用的椎間孔鏡技術(shù)為YESS與TESSYS技術(shù)，均為后外側(cè)入路，但在減壓方法、穿刺方法及工作通道位置等方面有所不同。YESS技術(shù)采用經(jīng)Kimbin三角進入椎間盤，工作通道置于椎間盤內(nèi)，由內(nèi)向外切除髓核，該技術(shù)容易掌握，但難以處理脫出、游離椎間盤組織及側(cè)隱窩狹窄等情況，適應(yīng)證窄。TESSYS技術(shù)適用于椎間盤組織脫出、游離及側(cè)隱窩狹窄等情況，適應(yīng)證廣，術(shù)中能清晰顯示神經(jīng)根、硬膜囊、血管等結(jié)構(gòu)，減壓效果確切。

3.2 椎間孔鏡TESSYS技術(shù)療效與經(jīng)驗 本研究術(shù)前術(shù)后腰背痛ODI評分、腿痛VAS評分、術(shù)后隨訪兩種評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，優(yōu)良率92%，與國內(nèi)外報道一致[4-5]。目前國內(nèi)外廣泛應(yīng)用且療效確切的手術(shù)方法為MED。吳小程等[6]研究表明TESSYS技術(shù)與MED治療腰椎間盤突出癥療效一致，術(shù)后恢復(fù)更快。Hoogland等[7]指出TESSYS技術(shù)采用后外側(cè)入路，避開椎管瘢痕組織，工作通道直接到達需要減壓的部位，無需分離瘢痕組織即可摘除突出椎間盤組織，該技術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥具有良好的功效。Rudolf[8]采用鏡下環(huán)鋸行椎間孔成型術(shù)治療側(cè)隱窩狹窄癥，取得滿意療效，其復(fù)發(fā)率為2.5%，均發(fā)生在術(shù)后2周內(nèi)。其認為術(shù)中盡量多地切除變性髓核是預(yù)防術(shù)后腰椎間盤突出的關(guān)鍵，復(fù)發(fā)病例以TESSYS技術(shù)進行翻修，術(shù)中可見椎間盤組織由原破口突出，甚至游離椎管內(nèi)，予再次摘除后癥狀緩解，隨訪未發(fā)現(xiàn)再次復(fù)發(fā)；術(shù)后下肢放射痛不緩解發(fā)生率為3.7%，其中1例術(shù)前未行CT掃描，術(shù)中發(fā)現(xiàn)椎間盤部分骨化，術(shù)中減壓困難，骨化部分未能完整切除，行MED翻修后癥狀緩解；2例為L5—S1病例，術(shù)中由于髂脊及橫突阻擋，工作通道未能放置于最理想位置，術(shù)中雖能減壓至椎管內(nèi)并顯露神經(jīng)根，由于工作通道位置不良，導(dǎo)致術(shù)中減壓不充分，2例行MED翻修后癥狀緩解。Ahn等[9]認為反復(fù)穿刺、工作套筒擠壓、雙極射頻刺激引起的神經(jīng)根和神經(jīng)節(jié)的炎癥、水腫可能是一過性神經(jīng)根性疼痛的原因。

TESSYS術(shù)式的常見風(fēng)險包括椎間隙感染、神經(jīng)根損傷、硬脊膜撕裂、出血等，但發(fā)生率低[10]。本研究1例術(shù)后1個月診斷腰椎間隙感染，該患者術(shù)后2周出現(xiàn)低熱、持續(xù)加重的腰背痛伴原有癥狀對側(cè)的下肢放射痛，結(jié)合MRI及實驗室檢查結(jié)果，診斷腰椎間盤感染，未取得病原學(xué)依據(jù)，予臥床休息及廣譜抗菌藥物治療4周后，癥狀緩解，影像學(xué)及實驗室檢查結(jié)果好轉(zhuǎn)；該病例術(shù)中反復(fù)穿刺，且手術(shù)時間長，可能是感染的原因。

TESSYS技術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)在于椎間盤的穿刺及工作通道的放置，穿刺的方向及位置決定了工作套筒放置的位置及減壓的部位。TESSYS技術(shù)要求穿刺針緊貼上關(guān)節(jié)突尖部，滑進椎間孔并進入椎間盤，然而在一部分病例中需根據(jù)椎間盤突出的情況調(diào)整穿刺路線以避免損傷神經(jīng)根，完成穿刺后再通過邊擴大椎間孔邊調(diào)整導(dǎo)棒的方法保護神經(jīng)根并把工作通道放置于合適的位置。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡下TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出并側(cè)隱窩狹窄癥是安全、有效方法，而且具有術(shù)中損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。其適應(yīng)證應(yīng)為巨大型、脫出型、游離性伴側(cè)隱窩狹窄的腰椎間盤突出癥，禁忌證為骨化性椎間盤、腰椎管中央型狹窄及腰椎不穩(wěn)的病例。由于TESSYS技術(shù)是內(nèi)鏡下操作，臨床解剖學(xué)與前、后路手術(shù)有較大差異，手術(shù)技巧要求較高，學(xué)習(xí)曲線較陡。

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廖緒強，E-mail:lxqiang100@hotmail.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.10.020

R0681.53

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1008-8849(2015)10-1083-02

2014-02-28