楊 敏，何雨芩，郎秀瓊，陳 強，黃智勇，白智宏，陳東風(fēng)，王正國

（1.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所消化內(nèi)科，重慶400042；2.重慶大學(xué)通信工程學(xué)院 400030；3.西南大學(xué)教員教育學(xué)院，重慶400715；4.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所，重慶400042）

隨著社會因素和醫(yī)療環(huán)境的不斷變化，醫(yī)學(xué)教學(xué)的內(nèi)外部環(huán)境也產(chǎn)生了變化［1－2］。在臨床實習(xí)中，教員和學(xué)員可能面臨諸多復(fù)雜的問題，如學(xué)員面臨著就業(yè)與考研的兩難境遇、面臨醫(yī)療糾紛及醫(yī)患矛盾等沖擊，這些可影響臨床實習(xí)，甚至導(dǎo)致臨床教學(xué)質(zhì)量下滑。消化內(nèi)科學(xué)是一門實踐性及專業(yè)性很強的學(xué)科，尤其是臨床實習(xí)階段，該階段是培養(yǎng)學(xué)員正確臨床思維的重要階段，是學(xué)員成長的必經(jīng)之路，亦是搭建知識框架使之系統(tǒng)化的一個過程［3］。隨著消化系統(tǒng)疾病學(xué)診療新技術(shù)不斷涌現(xiàn)和發(fā)展，短暫的實習(xí)階段要求學(xué)員掌握的內(nèi)容較多而難。如何利用有限的實習(xí)時間將課堂理論知識與臨床實踐有機結(jié)合起來，解決理論和實踐脫節(jié)的問題，更好地培養(yǎng)學(xué)員的臨床動手和綜合分析能力，值得進(jìn)一步深入探討。

本文通過分析消化內(nèi)科臨床實習(xí)特點和現(xiàn)狀，提出一種“以高度概括性地理論講授及專題講座為基礎(chǔ)，以提升床旁教學(xué)質(zhì)量、培訓(xùn)良好臨床思維能力為核心，以臨床技能培訓(xùn)為補充的三位一體的整體化臨床實習(xí)模式”，三者有機結(jié)合、相互滲透、互為補充，其核心思路是將后期的臨床實習(xí)教學(xué)看作一個整體來完成，將整體化、抽象化的教學(xué)概念具體化，幫助學(xué)員對所學(xué)知識提煉和總結(jié)，并保證臨床教學(xué)設(shè)計的程序性和可操作性。

針對本院2009～2010級五年制本科專業(yè)的實習(xí)學(xué)員，本研究表明：與常規(guī)的臨床實習(xí)教學(xué)比較（62例），“三位一體的整體化臨床實習(xí)”組（74例）的學(xué)員出科綜合理論考試成績及臨床技能考核綜合成績（包括病史采集、病例分析、消化內(nèi)科常規(guī)操作技能、腹部體格檢查、影像病理資料及實驗室指標(biāo)的分析等）差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。另外，問卷調(diào)查研究表明，學(xué)員對“三位一體的整體化臨床實習(xí)”教學(xué)模式的贊成支持率為94.37%（67/71）。由此提示，“三位一體的整體化臨床實習(xí)”教學(xué)模式比常規(guī)的臨床實習(xí)教學(xué)的效果更好，提高了臨床實習(xí)的教學(xué)質(zhì)量，同時可促使學(xué)員提高分析問題、解決問題能力及正確的臨床思維能力。

盡管這一整體化臨床實習(xí)教學(xué)模式有明顯的優(yōu)越性，但在消化內(nèi)科的實踐存在一定的困難和挑戰(zhàn)，本文對其產(chǎn)生的原因進(jìn)行了分析，并提出對策與建議。

1 消化內(nèi)科臨床實習(xí)模式存在的主要弊端

目前，消化內(nèi)科臨床實習(xí)模式存在的主要弊端包括：（1）實習(xí)時間相對較短，內(nèi)容交叉重復(fù)，課程設(shè)置缺乏宏觀統(tǒng)籌及整體優(yōu)化，過分強調(diào)消化內(nèi)科學(xué)自身的概念、規(guī)律等邏輯體系，忽視了不同學(xué)科之間的相互交叉與滲透，導(dǎo)致學(xué)員負(fù)擔(dān)過重、但所學(xué)知識單一、適應(yīng)面窄；（2）部分學(xué)員未能從傳統(tǒng)灌輸式、填鴨式教學(xué)方法中脫離出來，重理論、輕實踐，側(cè)重對臨床癥狀、病理及影像學(xué)表現(xiàn)與診療原則的講解，輕視操作技能、科研能力和臨床思維能力的訓(xùn)練，缺乏醫(yī)患交流與溝通技巧的訓(xùn)練，難以彌補理論知識和臨床實踐脫節(jié)的弊端；（3）尚欠缺高度概括性、整合性的理論基礎(chǔ)與臨床專業(yè)知識的講授或?qū)ｎ}講座。

2 開展實施三位一體整體化臨床實習(xí)模式存在的困難

2.1 帶教教員的因素，難以實現(xiàn)精良師資帶教 精良師資帶教是成功開展三位一體的整體化臨床實習(xí)模式的基礎(chǔ)［4－5］。目前參與帶教的教員多為中、青年主治醫(yī)生或高年資住院醫(yī)生，他們的日常臨床醫(yī)療工作非常繁重（負(fù)責(zé)患者、出門診、內(nèi)鏡操作等），甚至處于超負(fù)荷工作狀態(tài)，還需承擔(dān)教學(xué)、科研任務(wù)，如發(fā)表論文與基金申請等，使得教員沒有足夠的時間和精力專注實習(xí)帶教。另外，即使醫(yī)院和科室對臨床實習(xí)教學(xué)給予極大的重視，但目前對臨床教員的考評、晉升多以臨床醫(yī)療工作、學(xué)術(shù)論文及科研基金為主，而費時費力的實習(xí)帶教工作尚缺乏有效客觀考核指標(biāo)。另外，因?qū)嵙?xí)時間短，一般約3周，教員和學(xué)員之間難以產(chǎn)生濃厚的師生情誼。上述因素使得教員難以將有限的精力十分積極的投向教學(xué)工作，難以在有限的實習(xí)時間內(nèi)給學(xué)員傳授最核心、最精華的內(nèi)容，難以通過床邊教學(xué)彌補課堂授課的局限性。

2.2 患者方面的因素，難以落實獨立動手的實踐操作 消化內(nèi)科急難危重癥患者多（如消化道大出血、重癥急性胰腺炎、消化道晚期腫瘤、肝硬化失代償?shù)龋?，部分患者伴有焦慮、抑郁狀態(tài)，不愿與學(xué)員交流病情或配合查體，對臨床教學(xué)工作心存抵觸，導(dǎo)致學(xué)員就無法順利完成教學(xué)任務(wù)；另外，消化內(nèi)科診療新技術(shù)的發(fā)展日新月異（內(nèi)鏡下早癌的診療技術(shù)、內(nèi)鏡下膽道取石及支架置入、超聲內(nèi)鏡診療等技術(shù)），消化病學(xué)的教學(xué)內(nèi)容，臨床技能操作多（如腹穿、胃管、空腸營養(yǎng)管、腸梗阻管、胃鏡、腸鏡等），因擔(dān)心并發(fā)癥的發(fā)生或操作失敗，患者存在恐懼心理，不愿讓臨床經(jīng)驗不足的學(xué)員操作，導(dǎo)致學(xué)員實踐機會減少，影響實習(xí)生對臨床技能的掌握。此外，近年來存在醫(yī)患關(guān)系緊張和醫(yī)患糾紛增加，患者的維權(quán)意識亦增強，有的不負(fù)責(zé)任的媒體為爭奪眼球?qū)︶t(yī)患糾紛、醫(yī)療事故大肆渲染，夸大扭曲事實真相，導(dǎo)致醫(yī)患互不信任、雙方對立情緒或隔閡加重，為了保護(hù)學(xué)員，避免帶教引發(fā)醫(yī)患糾紛，帶教教員亦不敢輕易放手讓學(xué)員獨立操作，導(dǎo)致學(xué)員親自動手進(jìn)行實踐操作等體驗感悟式教學(xué)難以落實［6－7］。

2.3 學(xué)員自身方面的因素，難以實現(xiàn)系統(tǒng)的臨床技能培訓(xùn)近年來，隨著醫(yī)學(xué)本科的擴招，嚴(yán)峻的就業(yè)壓力隨之而來，在臨床實習(xí)中后期，正好面臨考研、擇業(yè)等重要人生選擇，有的學(xué)員把大部分的時間和精力投入到研究生備考中，而不考研或考研失敗的學(xué)員到處找工作或就業(yè)面試，犧牲了難能寶貴的臨床實習(xí)時間，很難保證消化臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量［8］。筆者在問卷調(diào)查中亦發(fā)現(xiàn)64.7%的實習(xí)學(xué)員表現(xiàn)出對畢業(yè)后的就業(yè)狀態(tài)感到過分擔(dān)心和困惑；考研的學(xué)員中，70.5%的學(xué)員在臨床實習(xí)中“一心二用”；有50.8%的學(xué)員擔(dān)心所學(xué)專業(yè)知識不能學(xué)以致用。另外，有的學(xué)員適應(yīng)能力弱，缺乏主觀能動性、創(chuàng)新意識差，在實習(xí)中處于被動狀態(tài)，不積極不主動的觀摩學(xué)習(xí)；還有的學(xué)員怕吃苦、怕臟累，只是很被動地跟在教員后面，不愿深入到病房，來到患者身邊學(xué)習(xí)；另有的學(xué)員因擔(dān)心操作不成功會受到教學(xué)訓(xùn)斥或因患者抵觸情緒不配合，致使學(xué)員動手機會減少，甚至對實習(xí)失去興趣。上述因素導(dǎo)致在臨床實習(xí)教學(xué)中，難以規(guī)范實現(xiàn)消化系統(tǒng)的臨床技能培訓(xùn)。

3 解決消化內(nèi)科三位一體的整體化臨床實習(xí)模式問題的對策

3.1 提高帶教教員素質(zhì)、責(zé)任心和積極性 臨床實習(xí)帶教教員責(zé)任重大，工作好壞直接關(guān)系到學(xué)員臨床實習(xí)效果［9］，教員要充分意識到自身所擔(dān)負(fù)的神圣使命，樹立起強烈的責(zé)任意識，樹立愛崗敬業(yè)、無私奉獻(xiàn)良好形象。為保證臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量，消化內(nèi)科堅持以人為本，不僅對教員給予足夠的關(guān)心、重視，充分肯定他們的重要作用，還對教員的職稱晉升、獎勵機會等做了適當(dāng)傾斜。同時，消化內(nèi)科采取了如下對策來解決問題：安排教學(xué)經(jīng)驗豐富、具有良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、工作態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕虇T帶教；高度重視教學(xué)人才隊伍建設(shè)，定期對帶教教員進(jìn)行集中培訓(xùn)，如集體備課、試講，操作技能培訓(xùn)，尤其是開展了“青年教員操作技能崗位練兵”和“精品實習(xí)示范課”等教學(xué)活動，并落實好傳、幫、帶等工作，從而提高教員自身綜合素質(zhì)，使其具備堅實的理論知識與規(guī)范的臨床操作技能；還組織帶教教員學(xué)習(xí)教學(xué)改革和研究的相關(guān)文件，使教員充分理解臨床實習(xí)教學(xué)的目的意義、內(nèi)容和要求?？剖疫€組建了教學(xué)督導(dǎo)專家小組，定期督導(dǎo)、考核教員帶教能力，把教員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床教學(xué)、科研素質(zhì)等方面作為考核的重要指標(biāo)。上述措施有效地提高了消化內(nèi)科臨床實習(xí)的教學(xué)水平，保證教學(xué)效果。

3.2 加強醫(yī)患溝通，采用形式多樣的床邊教學(xué)，規(guī)范臨床技能訓(xùn)練 在消化內(nèi)科的臨床實習(xí)中，開展了醫(yī)患溝通方面的講座，對學(xué)員加強了醫(yī)患交流和溝通的技能培訓(xùn)。在培養(yǎng)學(xué)員臨床思維的同時，讓學(xué)員早期接觸患者，針對患者不同病情開展多形式、多層面的溝通，注重強化學(xué)員語言藝術(shù)的親切性、知識性和通俗易懂性。另外，在實習(xí)前預(yù)先選好患者，提前與患者就實習(xí)事宜進(jìn)行良好溝通，減少醫(yī)患矛盾醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在三位一體的整體化臨床實習(xí)模式中，床邊教學(xué)扮演極其重要的角色，將直接影響整體化臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量。為此，消化內(nèi)科采取了“專職脫產(chǎn)帶教”措施，即教員全脫產(chǎn)，主要從事臨床實習(xí)教學(xué)工作，并根據(jù)科室運行情況進(jìn)行宏觀掌控。在消化內(nèi)科每周都有針對學(xué)員的4～6h的專題講座，還采用邊講邊示范、多媒體教學(xué)、典型病例分析及討論、內(nèi)鏡圖像、影像學(xué)及病理資料等多種形式的教學(xué)。當(dāng)遇有罕見或疑難重癥病例時，組織學(xué)員查找大量的文獻(xiàn)資料，引導(dǎo)學(xué)員有理有據(jù)的分析患者病情，并通過學(xué)生代表發(fā)言和集體討論，并讓學(xué)員充分熟悉并掌握診斷思維和治療方案等各個環(huán)節(jié)的原則和規(guī)律，從而培養(yǎng)學(xué)員良好的臨床思維的能力。

3.3 引導(dǎo)學(xué)員合理安排時間，加強系統(tǒng)性臨床技能培訓(xùn) 消化內(nèi)科和教學(xué)主管部門建立了有效的協(xié)作管理機制，并及時處理學(xué)員學(xué)習(xí)和生活中出現(xiàn)的困難，引導(dǎo)學(xué)員合理安排時間，使他們意識到因考研和擇業(yè)，荒渡實習(xí)的態(tài)度是不可取的。在實習(xí)期間，嚴(yán)格督促學(xué)員遵守實習(xí)紀(jì)律和制度，對于參加考研或找工作的這部分學(xué)員，亦要做好對消化內(nèi)科典型病例的病史采集、體格檢查、病例匯報、書寫病歷，跟隨上級醫(yī)師查房、觀摩穿刺操作技術(shù)，并積極參加科室死亡和疑難病例討論，讓學(xué)員掌握對常見消化系統(tǒng)疾病的診療的基本方法和要求。消化內(nèi)科技能培訓(xùn)內(nèi)容專業(yè)性很強且操作多，要求學(xué)員主動參與這些操作。操作前要求學(xué)員熟悉患者病情，明白穿刺必要性，并關(guān)注操作的適應(yīng)證、禁忌證，并做好急救處理準(zhǔn)備；操作時親自觀察和指導(dǎo)學(xué)員，操作后及時認(rèn)真點評和總結(jié)；當(dāng)經(jīng)驗積累到一定程度時，學(xué)員可在在教員的指導(dǎo)和監(jiān)督下獨立進(jìn)行操作，爭取使每一位消化科學(xué)習(xí)的學(xué)員都可獲得培訓(xùn)機會，極大地促進(jìn)了學(xué)員臨床技能的提高，彌補了課堂授課和床邊教學(xué)的不足。

總之，在消化內(nèi)科實施三位一體的整體化臨床實習(xí)模式的實踐證明，該模式在理論聯(lián)系實際，豐富學(xué)員臨床知識，強化臨床思維，提高臨床技能方面優(yōu)勢明顯，但還面臨一些困難與挑戰(zhàn)，隨著整體化臨床教學(xué)的不斷推進(jìn)，相信可摸索出一套科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、行之有效消化內(nèi)科臨床實習(xí)教學(xué)新模式。

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