周 悅，王東昕，齊恩林

（河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院：1.CT室；2.超聲科，河北衡水053000）

頭頸部血管的狹窄或閉塞，可引起相應(yīng)供血區(qū)的臨床癥狀，甚至致命卒中，良好的側(cè)支循環(huán)可有效補(bǔ)充血供，改善患者臨床癥狀。脊髓前動(dòng)脈（anteriorspinalartery，ASA）作為側(cè)支循環(huán)在多篇文獻(xiàn)中有過報(bào)道，但圖像資料匱乏，現(xiàn)報(bào)道1例多層螺旋CT診斷脊髓前動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)形成，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行討論。

1 臨床資料

患者，男，22歲，發(fā)熱、頭痛、頭暈5d，言語不利1d于2013年9月22日入院。無高血壓、高血脂病史，有吸煙、飲酒史。體檢：左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，四肢肌張力正常，肌力5級(jí)。腦電圖顯示：廣泛異常腦電圖。頭顱磁共振成像（MRI）：右側(cè)額頂葉及左側(cè)額、枕葉及兩側(cè)大腦半球腦溝內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)，考慮炎性病變。頸部磁共振血管造影（MRA）：因患者不能配合顯影不清。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血生化、凝血、肝功、腎功、血脂指標(biāo)正常；血沉1mm/h；艾滋病抗體陰性；梅毒密螺旋體特異抗體陰性；抗心磷脂抗體陰性；風(fēng)濕免疫：補(bǔ)體C3 0.60g/L（參考值0.79～1.52g/L）、補(bǔ)體C4 0.12g/L（參考值0.16～0.38g/L）；免疫球蛋白正常；甲功正常；腦脊液生化正常；腦脊液常規(guī)：多核細(xì)胞比率（體液）50.00%（參考值15.00%～45.00%），其余正常；潘氏實(shí)驗(yàn)陰性；腦脊液細(xì)胞學(xué)：激活淋巴細(xì)胞6個(gè)，激活單核細(xì)胞1個(gè)，非特異性腦膜反應(yīng)。臨床診斷：中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎，給予激素并抗炎、抗病毒治療。10月12日復(fù)查頭顱 MRI及 MRA：右側(cè)額頂葉、左側(cè)額頂枕葉異常信號(hào)，與2013年9月22日拍片比較，病灶范圍縮小，強(qiáng)化減輕；兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端明顯不規(guī)則變細(xì)、狹窄，基底動(dòng)脈粗大，兩側(cè)后交通動(dòng)脈粗大明顯?；颊咦≡?2d后，病情好轉(zhuǎn)出院。

2 結(jié) 果

患者于2014年1月14日復(fù)查，無明顯不適，檢查CT血管造影術(shù)（CTA）顯示：兩頸內(nèi)動(dòng)脈C5段閉塞；左側(cè)椎動(dòng)脈V4段重度狹窄，右側(cè)椎動(dòng)脈V4段閉塞，周圍側(cè)支血管團(tuán)形成，前交通動(dòng)脈及兩側(cè)后交通動(dòng)脈通暢，ASA迂曲、增粗，椎動(dòng)脈頸1、7前根動(dòng)脈增粗，兩側(cè)咽升動(dòng)脈及左側(cè)枕動(dòng)脈與椎動(dòng)脈形成 側(cè)支，見圖1。

圖1 患者CTA檢查結(jié)果及VR重建

3 討 論

動(dòng)脈粥樣硬化、血管炎、煙霧病、先天性纖維肌結(jié)構(gòu)不良，甚至外傷均可導(dǎo)致血管的狹窄、閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)的臨床癥狀，甚至致命性卒中。是明啟等［1］曾報(bào)道1例雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞致急性雙側(cè)大腦大面積梗死于第34天死亡。Berne等［2］報(bào)道了8 292例椎動(dòng)脈損傷的患者中，有3例患者因雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞死亡。若血管慢性狹窄或閉塞，則可通過有效的側(cè)支循環(huán)改善血供，患者臨床癥狀不一定明顯。故頭部血管狹窄或閉塞后，是否有有效的側(cè)支循環(huán)對(duì)患者有重要影響。通常影響側(cè)支形成的原因有高血壓、糖尿病、血管的狹窄程度及Hcy水平。而頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄后，是否合并椎動(dòng)脈狹窄也是影響側(cè)支形成的一個(gè)重要因素［3］。

ASA起自兩側(cè)椎動(dòng)脈V4段末段，在延髓腹側(cè)合成一干，沿脊髓前正中裂下行，沿途接收椎動(dòng)脈、勁升動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、腰動(dòng)脈等的節(jié)段動(dòng)脈。解剖學(xué)上可有變異，有雙根單干型、雙根吻合型、單根型及雙根不吻合型。ASA在頸胸段可有狹窄或中斷，這不僅與個(gè)體發(fā)育有關(guān)，也與起自節(jié)段動(dòng)脈（如椎動(dòng)脈）的根動(dòng)脈有關(guān)系。跟動(dòng)脈是維系A(chǔ)SA和椎動(dòng)脈的橋梁，根動(dòng)脈在胚胎時(shí)期有31對(duì)，到了成人可僅剩幾根，個(gè)體差異較大，ASA、椎動(dòng)脈及前根動(dòng)脈可以形成一個(gè)閉合的循環(huán)［4］。本例患者的左右兩側(cè)ASA自椎動(dòng)脈發(fā)出匯為1支后，又分為2支血管迂曲向下，再匯為1支，并未完全走行于前正中溝內(nèi)，并可見左右各兩條粗大的脊髓前根動(dòng)脈?？紤]是在先天變異的基礎(chǔ)上，由于血流量增加，血管代償性粗大。另脊髓前動(dòng)脈開放，而常見的二級(jí)側(cè)支眼動(dòng)脈及軟腦膜動(dòng)脈未見，可能與個(gè)體差異有關(guān)。

由于顱內(nèi)血管發(fā)育存在個(gè)體差異，側(cè)支在正常情況下，可休眠，亦可開放。當(dāng)某支血管逐漸狹窄時(shí)，這些側(cè)支血管可由休眠變?yōu)殚_放，可由開放變?yōu)榇执螅嗫呻S血流壓力改變，逆流而行，例如眼動(dòng)脈。但ASA血流方向復(fù)雜。ASA、雙側(cè)椎動(dòng)脈及數(shù)目不定的前根動(dòng)脈可以形成一個(gè)或多個(gè)閉合的循環(huán)，其血流方向取決于血液的壓力梯度和血管的發(fā)育程度。故單憑DSA可見頸段脊髓前動(dòng)脈向上供血，不能稱之為逆流，亦不能判定為側(cè)支循環(huán)，還要結(jié)合后循環(huán)缺血程度。

國內(nèi)外多篇文獻(xiàn)曾報(bào)道過ASA側(cè)支形成，但可參考的圖像較少。國內(nèi)段鴻洲等［5］報(bào)道1例雙側(cè)椎動(dòng)脈V4段閉塞ASA代償向基底動(dòng)脈供血，可見DSA清楚顯示ASA向上供血。筆者使用GE公司64排螺旋CT，經(jīng)過小劑量多次同層面測(cè)量頸3～4間頸內(nèi)動(dòng)脈造影劑峰值，確定掃描時(shí)間，再行頭頸部CTA掃描，發(fā)現(xiàn)ASA顯影甚少，可能與頸段ASA血管直徑約0.200～0.500mm，而CT重建最薄層厚卻是0.625mm，從而不易顯示有關(guān)，也可能與ASA血流動(dòng)力學(xué)復(fù)雜，不能準(zhǔn)確把握其峰值有關(guān)。同時(shí)楊華等［6］認(rèn)為，椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)對(duì)頸段ASA的顯示影響顯著，頸段ASA CTA應(yīng)適當(dāng)增大對(duì)比劑劑量并延遲掃描。故對(duì)于一些年紀(jì)大、循環(huán)慢同時(shí)懷疑顱內(nèi)血管狹窄程度較重的患者，適當(dāng)延遲掃描，以期充分顯示側(cè)支循環(huán)，有助診斷。

ASA不僅可以作為側(cè)支循環(huán)向顱內(nèi)供血，同時(shí)其閉塞可引起脊髓前動(dòng)脈綜合征，相信隨著影像技術(shù)的發(fā)展，人們可以對(duì)ASA會(huì)有更深入了解。

［1］是明啟，邵春香，黃寶和.雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞致急性雙側(cè)大腦梗死1例報(bào)告［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2013，26（5）：374.

［2］Berne JD，Norwood SH.Blunt vertebral artery injuries in the era of computed tomographic angiographic screening：incidence and outcomes from 8292patients［J］.J Trauma，2009（67）：1333－1338.

［3］羅國君，杜玲，王云甫，等.頸動(dòng)脈狹窄或閉塞后側(cè)支循環(huán)影響因素的探討［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（20）：2613－2615.

［4］談嘉祺，陳林，郝引，等.頸段脊髓前根動(dòng)脈的多排螺旋CT血管成像評(píng)價(jià)［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2014，11（4）：91－92.

［5］段鴻洲，莫大鵬，張揚(yáng)，等.雙側(cè)椎動(dòng)脈V4段閉塞脊髓前動(dòng)脈代償向基底動(dòng)脈供血一例［J/CD］.中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2011，5（6）：1860－1861.

［6］楊華，鄒利光，梁開運(yùn)，等.頸段脊髓前動(dòng)脈64層CT血管成像［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011，27（9）：1808－1811.