許強(qiáng)，曾向陽，余永忠

（南華大學(xué)附屬郴州市第一人民醫(yī)院泌尿外科，湖南郴州423000）

介入栓塞治療殘余腎漏尿2例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

許強(qiáng)，曾向陽，余永忠

（南華大學(xué)附屬郴州市第一人民醫(yī)院泌尿外科，湖南郴州423000）

腎動(dòng)脈；栓塞，治療性；殘余腎；漏尿

殘余腎漏尿是腎臟手術(shù)后不多見的并發(fā)癥，多是由于患腎未完整切除，供血血管未完全阻斷所致。本院2013年4月至2014年3月收治的患者中有2例為殘余腎漏尿患者，行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療。本文結(jié)合2例患者的臨床資料和文獻(xiàn)復(fù)習(xí)對(duì)殘余腎病因、診斷、治療進(jìn)行分析，并探討超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療殘余腎漏尿的價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料

1.1.1 病例1患者，女，51歲。因右側(cè)腰部隱痛4年，反復(fù)尿頻、尿急1年于2013年4月3日入住本院?；颊呒韧刑悄虿∈范嗄辏强刂瓶?，曾因右側(cè)輸尿管上段結(jié)石多次行體外沖擊波碎石治療。入院后查體發(fā)現(xiàn)右腎輕度叩擊痛，尿檢提示白細(xì)胞（+），B超及CT平掃檢查提示右腎多發(fā)結(jié)石并右腎重度積水，進(jìn)行靜脈腎盂造影（IVP）檢查提示右腎不顯影，核素腎圖檢查提示右腎功能差，左腎功能尚可。行腹腔鏡右腎切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右腎與周圍組織粘連緊密，無法分離，遂中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，由于無法精細(xì)分離，處理腎蒂后部分組織剪切取出。術(shù)后引流管每天引流出淡紅色液體70～80 mL，保守治療2周尿量無減少，遂考慮殘余腎漏尿，經(jīng)右腎動(dòng)脈造影證實(shí)。

1.1.2 病例2患者，女，43歲。因左側(cè)腰部不適3個(gè)月就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，B超檢查提示左腎上極囊性包塊，大小約10.2 cm×8.5 cm，考慮為左腎上極巨大囊腫。CT檢查提示為大小約11 cm×9 cm的液性包塊，考慮為囊腫可能性大。進(jìn)行IVP及逆行泌尿系造影均未見明顯異常。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹腔鏡囊腫去頂減壓術(shù)，術(shù)后傷口引流管每天引流尿性液體約300～400mL，保守治療2周后尿量無明顯減少，考慮尿漏，于2014年3月17日轉(zhuǎn)入本院，膀胱鏡檢查見除膀胱三角區(qū)左、右輸尿管開口外，尿道外口下方3：00處見異位輸尿管開口。經(jīng)異位輸尿管開口逆行插管造影檢查見造影劑外滲，故初步診斷為左側(cè)重復(fù)腎殘余腎漏尿。

1.2 治療方法及效果患者取仰臥位，于股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處為穿刺點(diǎn)，以Seldinger改良式穿刺成功后置入5 F動(dòng)脈鞘，5 F Cobra導(dǎo)管，以肝素鹽水沖管。超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)于腹主動(dòng)脈、患腎動(dòng)脈造影檢查可見殘余腎小分支血管供血，其余血管未見異常。將微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入患腎末端供血處，固定導(dǎo)管，用明膠海綿顆粒在透視下行栓塞術(shù)，至血流淤滯，再用2 mm×4 cm、2 mm×3 cm大小彈簧圈行末端腎動(dòng)脈分支栓塞。再次造影檢查提示末端腎動(dòng)脈分支栓塞完全，其余分支顯示正常，血流未受影響。用鹽袋壓迫穿刺部位15 min后以無菌紗布加壓包扎，臥床休息1 d。2例患者均在局部麻醉下完成手術(shù)，手術(shù)均在1 h內(nèi)完成，術(shù)后當(dāng)天即可進(jìn)食，第2天下床活動(dòng)。病例1患者術(shù)后第2天無液體引出，術(shù)后第4天拔管出院。病例2患者術(shù)后引流管引流液體明顯減少，術(shù)后第7天拔管后出院；2例患者術(shù)后均無明顯并發(fā)癥發(fā)生，隨訪6～13個(gè)月腎積水無復(fù)發(fā)。

2 討論

2.1 病因殘余腎漏尿是腎臟切除術(shù)較少見的并發(fā)癥，其原因多為病變腎臟因感染、積膿、多發(fā)結(jié)石形成與周圍組織粘連緊密，術(shù)中無法分離，切除過程中部分腎組織殘留所致，如病例1患者。重復(fù)腎常上、下排列，有共同的被膜包繞，當(dāng)上位腎重度積水伴感染時(shí)上、下腎粘連緊密，可致患腎組織不能完全切除[1]。此外，重復(fù)腎重度積水時(shí)易誤診為腎囊腫，若按囊腫行去頂減壓處理則必定導(dǎo)致漏尿的發(fā)生，病例2患者即屬于此種情況[2]。

2.2 診斷患者有腎臟切除病史，特別是對(duì)于腎周解剖不清的膿腎患者及重復(fù)腎患者，術(shù)后傷口引流管每天引流尿液樣液體量為數(shù)十毫升至數(shù)百毫升，經(jīng)保守治療無效，可考慮為殘余腎漏尿。因局部解剖層次改變，殘余腎不易與血腫組織區(qū)分，B超檢測可能無特殊發(fā)現(xiàn)。當(dāng)殘余腎功能良好時(shí)進(jìn)行IVP檢查可見造影劑外滲，但對(duì)于殘余腎功能不好者則無法診斷。殘余腎有其獨(dú)立的供血血管，腎動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)殘余腎供血?jiǎng)用}則可確診，此外，CT、核磁共振檢查均有助于殘余腎的診斷。

2.3 治療殘余腎漏尿患者根據(jù)病情可選擇手術(shù)治療及介入栓塞治療。目前，文獻(xiàn)報(bào)道較多采用再次手術(shù)切除殘余腎。廖曉星等[3]曾報(bào)道2例殘余腎漏尿患者均采取開放手術(shù)切除殘余腎，2例患者術(shù)中殘余腎分離較困難，術(shù)中出血較多。由于第1次手術(shù)改變了原來的解剖結(jié)構(gòu)及術(shù)后殘余腎組織因炎癥、出血與周圍組織發(fā)生粘連使再次手術(shù)變得困難；另外，再次手術(shù)時(shí)對(duì)粘連組織強(qiáng)行分離則易導(dǎo)致腔靜脈損傷、腸漏等更嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。近年來，介入栓塞技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域主要用于腎臟出血性疾病、腎腫瘤的治療，但對(duì)于殘余腎漏尿治療的報(bào)道不多。Yamamoto等[4]報(bào)道1例超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療殘余腎漏尿患者，療效滿意，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。岑和等[5]曾報(bào)道3例殘余腎患者，其中2例采取介入栓塞治療，療效確切。

2.3.1 介入治療注意事項(xiàng)（1）超選擇性介入栓塞操作精細(xì)，因此，要求手術(shù)者輕柔操作，在普通造影導(dǎo)管無法進(jìn)入靶血管時(shí)選用超微導(dǎo)管，超微導(dǎo)絲較柔軟，順應(yīng)性好；（2）必須在透視下確定導(dǎo)絲在靶血管內(nèi)，推注栓塞劑時(shí)需在透視下少量分次注入，不斷調(diào)整注射速度和壓力，反復(fù)推注造影劑，當(dāng)栓塞動(dòng)脈血流緩慢直至不顯影時(shí)應(yīng)完全停止栓塞；（3）栓塞前需了解對(duì)測腎功能情況，手術(shù)前、后均應(yīng)使用抗生素；（4）腎動(dòng)脈栓塞治療的并發(fā)癥主要為術(shù)后發(fā)熱、惡心、腹脹等栓塞綜合征，也有發(fā)生異位栓塞、感染等并發(fā)癥的報(bào)道，其發(fā)生率不足10%[6]。

2.3.2 介入治療的優(yōu)勢（1）有助于殘余腎漏尿的診斷，在數(shù)字減影血管造影技術(shù)引導(dǎo)下找到殘余腎供血血管即可作出診斷；（2）腎臟是終末供血器官，側(cè)支循環(huán)少，超選擇性腎動(dòng)脈栓塞可準(zhǔn)確定位病變處血管，最大限度地保留正常腎組織功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率；（3）操作在局部麻醉下進(jìn)行，手術(shù)創(chuàng)傷小，時(shí)間短，當(dāng)天即可恢復(fù)進(jìn)食，術(shù)后恢復(fù)快，縮短了住院時(shí)間及費(fèi)用；（4）手術(shù)效果較滿意，對(duì)殘余腎供血血管予以明膠海綿和彈簧圈雙重栓塞后殘余腎形成無菌性壞死而使漏尿癥狀停止。本文2例患者均采取超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療，避免了再次手術(shù)形成的二次傷害，療效確切，術(shù)后隨訪6～13個(gè)月腎積水無復(fù)發(fā)。

總之，超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療具有微創(chuàng)、安全、有效等優(yōu)點(diǎn)，可作為殘余腎組織處理的可選方式之一，顯示了其在泌尿外科疾病治療中的特殊優(yōu)勢。

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[3]廖曉星，孫庭.殘余腎致漏尿的臨床診療[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2006，8（1）：53.

[4]Yamamoto T，Kinoshita H，Ikeda J，et al.Refractory urinary fistula with infundibular stenosis after partial nephrectomy[J/OL].2014-09-26[2014-10-17].http：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Yamamoto+T，+Kinoshita+H，+Ikeda+J，et+al+.Refractory+urinary+fistula+with+infundibular+stenosis+after+partial+nephrectomy.

[5]岑和，陳仕平，蔡偉忠，等.殘余腎3例臨床分析及診治[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2002，23（2）：190-192.

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.05.068

:C

:1009-5519（2015）05-0799-02

2014-10-17）

許強(qiáng)（1988-），男，湖南常德人，在讀碩士研究生，主要從事泌尿外科工作；E-mail：cdtyxq2007@163.com。