王迎春，孔維宗

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化內(nèi)科，遼寧大連116001）

整合醫(yī)學(xué)在黃疸教學(xué)中的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)

王迎春，孔維宗

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化內(nèi)科，遼寧大連116001）

在黃疸教學(xué)中應(yīng)用整合醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式，將黃疸和有關(guān)醫(yī)學(xué)課程的知識(shí)進(jìn)行重組，將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、人文科學(xué)知識(shí)進(jìn)行有機(jī)整合，形成具有整合性質(zhì)的醫(yī)學(xué)教學(xué)新體系。在教學(xué)過(guò)程中結(jié)合臨床案例教學(xué)法，注重啟發(fā)式教學(xué)、互動(dòng)式教學(xué)和討論式教學(xué)，提高學(xué)生臨床思維和醫(yī)患溝通能力，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力及創(chuàng)新意識(shí)。實(shí)踐證明，該教學(xué)模式有助于培養(yǎng)學(xué)生分析和解決復(fù)雜問(wèn)題的能力，有助于培養(yǎng)出醫(yī)術(shù)高超、醫(yī)德高尚、溝通能力強(qiáng)、綜合素質(zhì)高的醫(yī)務(wù)工作者。

黃疸； 教學(xué)方法； 整合醫(yī)學(xué)

整合醫(yī)學(xué)教學(xué)模式就是堅(jiān)持用整體、求實(shí)創(chuàng)新、動(dòng)態(tài)發(fā)展、相互聯(lián)系和既對(duì)立又統(tǒng)一的思想和觀點(diǎn)進(jìn)行教學(xué)[1]。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)一副湯藥、一根銀針，可以治療人體疾病，不能不說(shuō)是最古老的整合醫(yī)學(xué)[2]。黃疸是常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，病因復(fù)雜，臨床上容易混淆，對(duì)學(xué)生來(lái)說(shuō)很難理解及記憶。應(yīng)用整合醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式，將黃疸教學(xué)中有關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、人文科學(xué)知識(shí)進(jìn)行有機(jī)整合，形成具有整合性質(zhì)的醫(yī)學(xué)教學(xué)新體系。教學(xué)方法上結(jié)合案例教學(xué)法（CBL），注重啟發(fā)式教學(xué)、互動(dòng)式教學(xué)和討論式教學(xué)，提高臨床思維和醫(yī)患溝通能力，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生分析和解決復(fù)雜問(wèn)題的能力。通過(guò)對(duì)有關(guān)知識(shí)的精心組織，形成具有整合性質(zhì)的專題，分析和闡述與黃疸有關(guān)疾病的發(fā)病機(jī)制、診斷、鑒別診斷等相關(guān)問(wèn)題。

1 黃疸教學(xué)的現(xiàn)狀分析

現(xiàn)有的教學(xué)體系，黃疸的教學(xué)不但涉及生理學(xué)、解剖學(xué)、生物化學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科，還涉及內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)及傳染病學(xué)等臨床學(xué)科，按章節(jié)具體講解某一個(gè)內(nèi)容，教學(xué)內(nèi)容分散，造成了各學(xué)科、各專業(yè)的人為分裂，系統(tǒng)性不夠，記憶困難，使得學(xué)生在基礎(chǔ)科學(xué)與臨床實(shí)踐的轉(zhuǎn)換之間存在困難，不利于學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)，不能培養(yǎng)學(xué)生分析和解決復(fù)雜問(wèn)題的能力；再者，對(duì)教師教學(xué)質(zhì)量未能進(jìn)行有效評(píng)估，因而教師間缺乏競(jìng)爭(zhēng)力，出現(xiàn)吃“大鍋飯”現(xiàn)象。而醫(yī)生的服務(wù)對(duì)象是有思維、有情感、有復(fù)雜社會(huì)關(guān)系并患有疾病的人，患者的個(gè)體差異要求醫(yī)生加強(qiáng)與患者的溝通來(lái)探討其病因、心理等，從而做出正確的診療方案，以達(dá)到最佳診療效果。傳統(tǒng)的教學(xué)模式注重講解疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷、鑒別診斷、治療及預(yù)后知識(shí)，較少或不涉及臨床思維和醫(yī)患溝通方面的內(nèi)容，不能與當(dāng)前醫(yī)學(xué)-生物-社會(huì)-心理模式相適應(yīng)，不能滿足社會(huì)發(fā)展的需要。醫(yī)學(xué)進(jìn)步和社會(huì)發(fā)展帶來(lái)的眾多問(wèn)題，使人們認(rèn)識(shí)到整合醫(yī)學(xué)的重要性和必要性[3-4]。

2 整合醫(yī)學(xué)在黃疸教學(xué)中的模式及應(yīng)用

整合醫(yī)學(xué)是一種大醫(yī)學(xué)概念，是醫(yī)學(xué)的一種實(shí)踐模式[5]。無(wú)論從教學(xué)角度，還是從臨床角度看，其社會(huì)功能和醫(yī)學(xué)功能是協(xié)調(diào)統(tǒng)一的。顯然，整合是一種顯示教師能力的表現(xiàn)，同時(shí)也是顯示學(xué)校水平的一種表現(xiàn)，都具有良好的、科學(xué)的社會(huì)愿望和動(dòng)機(jī)。CBL是一種引導(dǎo)式、啟發(fā)式、參與式教學(xué)方式，精選和編寫臨床醫(yī)療案例是其基礎(chǔ)和前提，運(yùn)用文字、圖表、圖像、聲音等多種元素相結(jié)合的手段，使學(xué)生仿佛親臨診療現(xiàn)場(chǎng)，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生的臨床邏輯思維、推理判斷能力，更具有吸引力[6]。臨床案例教學(xué)通過(guò)剖析實(shí)際病例，引導(dǎo)學(xué)生將以往所學(xué)解剖學(xué)、病理生理學(xué)、癥狀學(xué)、診斷學(xué)等縱向相關(guān)知識(shí)主動(dòng)進(jìn)行橫向聯(lián)系、融會(huì)貫通、相互滲透。

整合醫(yī)學(xué)黃疸教學(xué)的教學(xué)模式：典型病例-設(shè)計(jì)問(wèn)題-學(xué)生獨(dú)立思考并回答問(wèn)題-教師啟發(fā)、情感互動(dòng)，運(yùn)用立體式臨床思維拓展思路-學(xué)生對(duì)主要問(wèn)題進(jìn)行討論和綜合分析-教師以整合醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行講解，強(qiáng)調(diào)醫(yī)患溝通的重要性-學(xué)生進(jìn)行思考，提出問(wèn)題-教師解答問(wèn)題，進(jìn)行總結(jié)-學(xué)生撰寫書面報(bào)告，提出問(wèn)題。學(xué)會(huì)鑒別診斷是整合醫(yī)學(xué)的基本要求之一，同時(shí)，學(xué)會(huì)鑒別診斷更需要廣泛而扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)。如果面對(duì)一個(gè)痛苦的患者作不出診斷，無(wú)所施救，這是醫(yī)生最尷尬的局面。比如，有這樣1例患者，男，72歲，以腹痛、嘔吐、發(fā)熱3h為主訴入院，追問(wèn)其病史發(fā)現(xiàn)有慢性膽囊炎病史10余年，曾多次因發(fā)熱、黃疸在本院消化科、血液科住院治療，未查明原因，均熱退后出院。本次入院查體：體溫39.6℃，血壓130 mm Hg/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），皮膚、鞏膜黃染，心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常，腹部平坦，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音5次/分。輔助檢查：血常規(guī)WBC 15.8× 109L-1，N 0.96，Hb 150 g/L，血小板（PLT）225×109L-1；肝功能：總膽紅素（TBiL）70.3 μmol/L，直接膽紅素（DBiL）39.4 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）510 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）453 U/L；甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病原學(xué)檢查均陰性，巨細(xì)胞病毒IgM抗體（CMVAb-IgM）、單純皰疹病毒Ⅰ型抗體（HSV-ⅠAb）、HSV-ⅡAb、EB病毒抗體（EBV-Ab）、豬辛型肝炎病毒抗體（TTV-Ab）等均陰性；IgG8.82g/L（8～18g/L），IgA0.96 g/L（0.7～4.0g/L），IgM 1.89 g/L（0.6～2.8 g/L）；自身免疫抗體譜陰性；腫瘤標(biāo)志物陰性；全腹CT：脂肪肝，間位結(jié)腸，雙腎多發(fā)囊腫，右側(cè)合并出血；胸部CT、胃鏡、腸鏡未見(jiàn)明顯異常。患者既往肝功能正常，本次黃疸加重，醫(yī)生考慮急性感染可能性大。給予消炎、保肝治療后熱退，肝功能很快恢復(fù)正常。雖然全腹CT未見(jiàn)膽囊結(jié)石及肝內(nèi)外膽管病變，但結(jié)合患者腹痛、發(fā)熱、黃疸、肝功能異常，考慮有膽系疾病可能，完善磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查，結(jié)果提示，膽管下段結(jié)石，直徑約0.58 cm。立即行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）取石治療，痊愈出院。面對(duì)這樣1例黃疸患者，需要考慮的問(wèn)題較多，僅從消化系統(tǒng)病變考慮遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，哪個(gè)系統(tǒng)的問(wèn)題導(dǎo)致患者反復(fù)發(fā)熱、黃疸？是梗阻性黃疸、溶血性黃疸，還是肝細(xì)胞性黃疸？需要分析膽囊炎與黃疸的關(guān)系，發(fā)熱、黃疸、腹痛的先后關(guān)系等。只有綜合分析，才能做出正確的診斷與治療。

3 整合醫(yī)學(xué)的教學(xué)效果

整合醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在黃疸教學(xué)中的應(yīng)用，以典型病例為載體，將黃疸相關(guān)疾病的基礎(chǔ)與臨床、理論與實(shí)踐及臨床各科之間的知識(shí)有機(jī)整合起來(lái)，使學(xué)生能更好地掌握黃疸相關(guān)疾病的臨床特點(diǎn)及診治方法，為學(xué)生提供了一個(gè)創(chuàng)造性學(xué)習(xí)的氛圍，激發(fā)其對(duì)黃疸學(xué)習(xí)的興趣和主動(dòng)性，訓(xùn)練了由縱向思維向橫向思維、立體思維轉(zhuǎn)化的臨床思維方式，拓展了臨床思路，提高了創(chuàng)新意識(shí)，對(duì)復(fù)雜問(wèn)題的認(rèn)識(shí)和綜合分析問(wèn)題的能力得到一定程度的提高[7-9]，使臨床教學(xué)質(zhì)量也不斷提高；同時(shí)，鼓勵(lì)學(xué)生建立自己的知識(shí)網(wǎng)絡(luò)和有意義的學(xué)習(xí)結(jié)構(gòu)，為將來(lái)培養(yǎng)出醫(yī)術(shù)高超、醫(yī)德高尚、溝通能力強(qiáng)、綜合素質(zhì)高的醫(yī)務(wù)工作者打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

總之，在黃疸教學(xué)中應(yīng)用整合醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生分析和解決復(fù)雜問(wèn)題的能力，值得在臨床教學(xué)中推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.18.058

B

1009-5519（2015）18-2861-03

2015-07-01）

大連大學(xué)教學(xué)改革項(xiàng)目（201326）。

王迎春（1966-），男，黑龍江肇州人，主任醫(yī)師，主要從事消化系統(tǒng)疾病的臨床與教學(xué)工作；E-mail：wych_1648@126.com。