何麗蓉，況九龍，曾林祥

?

·臨床診療提示·

糖尿病合并侵襲性肺曲霉菌感染臨床診治分析

何麗蓉，況九龍，曾林祥

目的 分析糖尿病合并侵襲性肺曲霉菌感染臨床診治過程，提高對(duì)糖尿病合并侵襲性肺曲霉菌感染的診治水平。方法 復(fù)習(xí)南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院2013年11月確診1例糖尿病合并侵襲性肺曲霉感染患者的臨床資料及國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)侵襲性肺曲霉菌感染危險(xiǎn)因素、早期診斷時(shí)間、血清學(xué)、胸部影像學(xué)以及藥物治療等方面進(jìn)行分析。結(jié)果 患者有2型糖尿病病史，胸部CT提示兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，暈輪征及多發(fā)空洞，肺組織化學(xué)染色陽性，肺組織發(fā)現(xiàn)曲霉菌絲，明確診斷為侵襲性肺曲霉菌感染，卡鉑芬凈聯(lián)合伏立康唑補(bǔ)救治療，患者臨床治愈。結(jié)論 糖尿病合并侵襲性肺曲霉菌感染早期診斷非常困難，病死率高,臨床醫(yī)師需提高認(rèn)識(shí),充分結(jié)合患者危險(xiǎn)因素、血清學(xué)及早期胸部影像學(xué)檢查診斷侵襲性肺真菌感染，抗真菌藥物的聯(lián)合運(yùn)用可作為真菌感染的補(bǔ)救治療方法，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。

侵襲性肺曲霉菌?。惶悄虿?；診斷；治療

何麗蓉，況九龍，曾林祥 .糖尿病合并侵襲性肺曲霉菌感染臨床診治分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(21)：2577-2580，2583.[www.chinagp.net]

He LR,Kuang JL,Zeng LX.Clinical diagnosis and treatment of invasive pulmonary aspergillus infection complicated with diabeties[J].Chinese General Practice，2015，18(21)：2577-2580，2583.

糖尿病是繼癌癥、心腦血管病之后的常見病、多發(fā)病，我國是全球糖尿病第二大國，發(fā)病率有上升趨勢(shì)。而侵襲性真菌感染常發(fā)生在有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者，如糖尿病、惡性腫瘤，獲得性免疫缺陷綜合征、慢性阻塞性肺疾病患者。感染與糖尿病的病情加重互為因果，糖尿病繼發(fā)真菌感染發(fā)病率高，且糖尿病合并侵襲性肺曲霉菌感染病死率高，即使采取早期治療，患者治愈率仍不到50%[1]。如何對(duì)此疾病做到早診斷，早治療，降低病死率，南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院就2013年11月確診的1例因糖尿病合并侵襲性肺曲霉菌感染患者的診治過程進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡介

患者，男，64歲。因“發(fā)熱5 d，胸痛2 d伴咯血”于2013-10-08 入院就診。患者入院前5 d無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39 ℃，以夜間為主，伴咳嗽、咳黃膿痰，痰中帶血。2 d前出現(xiàn)左側(cè)胸背痛，咳嗽時(shí)加重，2013-10-07于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行胸部CT提示：兩肺多發(fā)團(tuán)塊影?？垢腥局委煙o效，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入本科室?；颊?型糖尿病病史1年，使用重組人胰島素注射液(甘舒霖)降糖治療，近期血糖控制情況不詳。有高血壓病史。入科后查體示：體溫38 ℃，脈搏80次/min，呼吸頻率：20次/min,血壓110/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。皮膚潮濕，扶入病房，慢性病容，胸廓呈桶狀，肋間隙增寬，兩肺可聞及少許濕啰音。入院診斷：(1)肺部感染；(2)2型糖尿病；(3)高血壓。

入科后完善相關(guān)檢查。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)19.11×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.87，紅細(xì)胞沉降率 87 mm/1 h，C反應(yīng)蛋白 182.0 mg/L，糖化血紅蛋白9.6%，降鈣素原0.70 μg/L；腫瘤四項(xiàng)陰性；抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)陰性；一般細(xì)菌涂片、結(jié)核菌涂片、真菌涂片陰性。肝功能：總蛋白49 g/L，清蛋白22 g/L；腎功能正常；尿液分析正常；血培養(yǎng)陰性，血1，3-β-D葡聚糖檢測(cè)(G試驗(yàn))、半乳糖甘露醇聚糖抗原檢測(cè)(GM試驗(yàn))、HIV+梅毒陰性。住院期間餐后2 h血糖波動(dòng)在13～33 mmol/L。

治療過程：入科后考慮肺部感染，尤其是肺部真菌感染，2013-10-09(入院第2天)經(jīng)驗(yàn)性予以口服伏立康唑(首劑量400 mg,1次/12 h,從第2天開始200 mg/d，1次/12 h)聯(lián)合左氧氟沙星靜脈滴注治療，患者持續(xù)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38.2～39.2 ℃，痰為咖啡色，伴左側(cè)胸痛。2013-10-12加用萬古霉素靜脈滴注抗感染治療，繼續(xù)口服伏立康唑，仍持續(xù)發(fā)熱，最高體溫39.0 ℃。2013-10-16停用左氧氟沙星，改用美羅培南靜脈滴注抗感染治療。2013-10-18胸部CT提示兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，暈輪征，多發(fā)空洞(見圖1)，仍不排除肺真菌感染的可能。停用萬古霉素、美羅培南，改用伏立康唑(200 mg，1次/12 h)聯(lián)合卡鉑芬凈(首劑量70 mg，以后50 mg/d)靜脈滴注。2013-10-18行支氣管鏡檢查，經(jīng)支氣管鏡分泌物涂片示：一般細(xì)菌涂片見陽性雙球菌，未見真菌、結(jié)核菌，病理提示慢性炎癥，過碘酸雪夫染色(PAS)陰性,過碘酸六胺銀染色(PASM)陰性,抗酸染色陰性。患者仍持續(xù)高熱，體溫波動(dòng)在39.0～39.2 ℃。2013-10-22痰培養(yǎng)見陰溝腸桿菌，僅對(duì)左氧氟沙星及丁胺卡那霉素敏感，且多次痰涂片見革蘭陰性桿菌，在聯(lián)合原抗真菌治療基礎(chǔ)上加用左氧氟沙星及丁胺卡那靜脈滴注抗感染治療。2013-10-24患者仍高熱，咯咖啡色血痰，家屬要求抗結(jié)核治療，在兼顧抗真菌治療及家屬簽知情同意書的情況下于2013-10-24予以左氧氟沙星、丁胺卡那靜脈滴注，異煙肼及利福平口服抗結(jié)核治療。2013-10-28再次復(fù)查胸部CT提示病灶有所吸收，兩肺多發(fā)空洞有融合、縮小趨勢(shì)(見圖2)。2013-10-30患者體溫有下降趨勢(shì)，最高體溫38.4 ℃，咳黃膿痰，精神較前好轉(zhuǎn)。2013-10-31再次行支氣管鏡檢查，患者在此之間癥狀逐漸改善。2013-11-03支氣管病理提示真菌感染，PAS染色陽性、PASM染色陽性，抗酸染色陰性，曲霉菌陽性(見圖3)，刷檢痰病原體未見異常，遂停用抗結(jié)核藥物。2013-11-04再次復(fù)查胸部CT提示病變有吸收趨勢(shì)(見圖4)。最終診斷：侵襲性肺曲霉菌感染。2013-11-06患者無發(fā)熱，改用口服伏立康唑抗真菌治療。后期隨訪：2014年4月電話隨訪患者，無咳嗽、咳痰，無咯血，精神、食欲及活動(dòng)能力正常。

2 討論

患者1年前診斷為2型糖尿病，入院后檢測(cè)糖化血紅蛋白為9.6%，表明患者近1個(gè)月處于高血糖未控制狀態(tài)，根據(jù)發(fā)熱、咳嗽、咯血及胸痛等臨床癥狀，胸部CT影像學(xué)提示兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)影伴空洞以及未控制2型糖尿病的宿主危險(xiǎn)因素，臨床擬診斷為侵襲性原發(fā)性肺真菌感染。入院后第2天即予以經(jīng)驗(yàn)性治療，采用伏立康唑口服，并采用萬古霉素聯(lián)合美羅培南大包圍，進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療。換用伏立康唑聯(lián)合卡鉑芬凈抗真菌治療，2次支氣管鏡檢查積極獲得肺組織病理學(xué)依據(jù)，臨床最終確診為侵襲性肺曲霉菌感染。結(jié)合本例患者的診治過程，給臨床醫(yī)師提出以下思考：

注：箭頭所示為結(jié)節(jié)

圖1 2013-10-18胸部CT提示兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，暈輪征，多發(fā)空洞

Figure 1 Chest CT on 18 October 2013 showed nodular shadows,halo sign and multiple cavitates： both lungs multiple nodules,multiple hollow

圖2 2013-10-28復(fù)查胸部CT提示病灶有所吸收

注：A為過碘酸雪夫染色(PAS)陽性(×100)，B為過碘酸六胺銀染色(PASM)陽性(×400)，C為曲霉菌陽性(銀染色，Bar=10 μm)

圖3 肺組織染色

Figure 3 Lung tissue staining

圖4 2013-11-04復(fù)查胸部CT提示病變有吸收趨勢(shì)

2.1 糖尿病是否作為侵襲性肺真菌病的危險(xiǎn)因素? 2006年Cornillet等[1]報(bào)道，糖尿病合并酮癥酸中毒、吸收障礙引起的營養(yǎng)不良、慢性阻塞性肺疾病等是新的侵襲性肺真菌病的危險(xiǎn)因素，但在我國肺真菌感染治療指南[2]中，宿主因素的條目里未納入糖尿病作為危險(xiǎn)因素，其可能原因是因?yàn)槟壳吧袩o大量的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)明確糖尿病是侵襲性肺真菌病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者并發(fā)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素中，主要的病原體為真菌和革蘭陰性桿菌，真菌比例為43.37%，其感染發(fā)生的主要部位為肺部[3]，此研究雖然未明確真菌感染的類型，卻說明未控制的糖尿病患者感染同免疫低下的患者病原體可能類似。據(jù)報(bào)道，糖尿病患者存在免疫系統(tǒng)異常，如髓過氧化物酶缺乏癥、白細(xì)胞功能障礙(趨化作用、吞噬作用及細(xì)胞內(nèi)殺傷作用受損)、血清補(bǔ)體缺陷、巨噬細(xì)胞功能明顯降低[4]。高血糖狀態(tài)下，血液滲透壓增高，抑制了中性粒細(xì)胞的吞噬功能，使機(jī)體對(duì)感染的抵抗力降低；另外，高血糖環(huán)境促進(jìn)了真菌的生長繁殖，清除功能的降低和有利的生長環(huán)境，使糖尿病患者易繼發(fā)真菌感染。近年來糖尿病合并侵襲性肺曲霉菌感染的報(bào)道增多，據(jù)統(tǒng)計(jì)，比一般人群發(fā)病率高出3～4倍[2]，故糖尿病繼發(fā)真菌感染在糖尿病感染性疾病中占有重要地位。當(dāng)免疫功能正常，宿主感染真菌時(shí)，首先啟動(dòng)固有性免疫應(yīng)答，迅速發(fā)揮抗真菌作用。多數(shù)情況下，固有性免疫應(yīng)答即可清除真菌，防止臨床真菌病的發(fā)生。但免疫低下的患者則不能完全清除真菌，因此將糖尿病或未控制糖尿病列為發(fā)生侵襲性肺曲霉菌感染的宿主危險(xiǎn)因素需要進(jìn)一步研究。

2.2 早期診斷在侵襲性肺曲霉菌感染中的意義 臨床上侵襲性肺曲霉菌感染診斷十分困難，容易誤診、漏診及過度診斷，診斷依賴于細(xì)菌學(xué)、血清學(xué)及組織病理學(xué)，前兩種是后者的補(bǔ)充，組織病理學(xué)雖可以明確真菌的種、屬，但研究發(fā)現(xiàn)，侵襲性肺曲霉菌感染從癥狀到確診的中位時(shí)間為9 d(2～14 d)，且常是組織病理學(xué)的獲得滯后于臨床治療過程，而侵襲性肺曲霉菌感染提倡早診斷，因?yàn)樵缙诿鞔_診斷才可以改善患者預(yù)后，降低病死率[5-7]。侵襲性肺曲霉菌感染的病死率維持在60%～100%，通過積極有效地治療，其死亡風(fēng)險(xiǎn)仍在50%以上，尤其是患有血液系統(tǒng)疾病及器官移植的患者。對(duì)于侵襲性肺曲霉菌感染治療，如果從侵襲性肺曲霉菌感染首發(fā)癥狀到初始治療超過10 d，病死率則為90%以上[8]。因此，侵襲性肺曲霉菌感染診治指南[2]提出擬診、臨床診斷、確診3步，治療包括經(jīng)驗(yàn)性治療、搶先治療及靶向治療3種方法。因此，患者有血糖未控制的宿主危險(xiǎn)因素，糖尿病未控制狀態(tài)下高血糖所致的血液高滲狀態(tài)抑制白細(xì)胞吞噬功能，細(xì)胞免疫功能低下，為真菌感染的好發(fā)因素，胸部影像學(xué)多發(fā)病變，臨床擬診為侵襲性肺曲霉菌感染，本例患者抗真菌治療持續(xù)到從入院的第2天到確診時(shí)間共26 d，臨床癥狀改善時(shí)間為27 d，早期診斷及抗真菌治療的堅(jiān)持對(duì)此患者的預(yù)后起到關(guān)鍵作用。

2.3 血清學(xué)、胸部CT在侵襲性肺曲霉菌感染中的地位 侵襲性肺曲霉菌感染的診斷依賴病原學(xué)、血清學(xué)及組織病理學(xué)。曲霉菌在大自然中存在，氣道病原學(xué)檢查明確感染或者定植較困難。而血清學(xué)檢測(cè)價(jià)值十分有限，本例患者G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)陰性，其原因可能為侵襲性肺曲霉菌感染患者多存在免疫功能低下或缺陷,難以產(chǎn)生免疫應(yīng)答。正常人產(chǎn)生免疫應(yīng)答需2～3周，G試驗(yàn)靈敏度為76.3%～97.0%，但特異度僅為7.0%，1周診斷價(jià)值十分有限(P=0.002),持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)1個(gè)半月后，特異度為87%[9]。因此，血清學(xué)檢查對(duì)早期診斷侵襲性肺曲霉菌感染是不理想的標(biāo)志物。有研究認(rèn)為，胸部CT是早期診斷侵襲性肺曲霉菌感染的一種簡便、快速的重要方法，可為早期經(jīng)驗(yàn)性治療提供依據(jù)[9]。胸部CT提示暈輪征能早期發(fā)現(xiàn)真菌感染依據(jù),在真菌感染患者中，60.9%患者胸部CT發(fā)現(xiàn)暈輪征,尤其是患病的第1周,通過這種早期影像學(xué)變化,可將確診時(shí)間提前到(7.0±1.9)d[10]。侵襲血管與支氣管源性播散是侵襲性肺曲霉菌感染致病的重要病理過程。侵襲血管胸部CT的表現(xiàn)包括大結(jié)節(jié)、肺腫塊影以及伴隨征象(如暈輪征、中央低密度征和新月征等)。有學(xué)者認(rèn)為，免疫功能不同的患者，侵襲性肺曲霉菌感染胸部CT表現(xiàn)是不同的，如血液腫瘤患者合并侵襲性肺曲霉菌感染時(shí)早期多出現(xiàn)侵襲血管改變；而非免疫缺陷患者在影像學(xué)呈進(jìn)展性變化，早期可正常，異常表現(xiàn)可在2周后出現(xiàn)，出現(xiàn)磨玻璃、小結(jié)節(jié)支氣管侵襲影像學(xué)病變，3～4周可出現(xiàn)典型表現(xiàn)，包括雙肺多發(fā)斑片，實(shí)變伴空洞影[11]。本例患者發(fā)病1周左右在早期影像學(xué)上即出現(xiàn)多發(fā)大結(jié)節(jié)合并空洞，暈輪征改變,同時(shí)因?yàn)榫邆?型糖尿病危險(xiǎn)因素，因此臨床上采取積極的經(jīng)驗(yàn)抗真菌治療是適宜的，而且一直持續(xù)到最后，本例患者胸部CT檢查起到重要的作用。因此，對(duì)于有宿主危險(xiǎn)因素的患者，真菌感染多為動(dòng)態(tài)的變化過程,每周1～2次復(fù)查胸部CT是必要的，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清學(xué)指標(biāo)協(xié)助診治，可早期發(fā)現(xiàn)真菌感染,指導(dǎo)早期治療。

2.4 對(duì)于侵襲性肺曲霉菌感染治療早期抗真菌方案的選擇 早期診斷、治療是改善侵襲性肺曲霉菌感染預(yù)后的唯一方法。有研究分析我國近20年來發(fā)表的關(guān)于肺曲霉菌感染的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)死亡患者全部為侵襲性肺曲霉菌感染[12]。因?yàn)榍忠u性肺曲霉菌感染多繼發(fā)于免疫缺陷患者，治療十分困難，但通過早期治療，仍有半數(shù)患者病情可得到控制。如何進(jìn)行早期治療，具體方案如何？棘白霉素藥物與多烯類、三唑類衍抗真菌藥物的作用機(jī)制、作用靶位不同，棘白霉素作用于真菌細(xì)胞壁、三唑類作用于真菌細(xì)胞膜阻止細(xì)菌的增殖，目前兩者聯(lián)合用藥成為研究熱點(diǎn)。伏立康唑取代傳統(tǒng)的兩性霉素B成為侵襲性肺曲霉菌感染治療的一線方案，伏立康唑已經(jīng)作為侵襲性肺曲霉菌感染治療的首選方案(A類依據(jù))[13]。需了解的是，伏立康唑治療有效的血藥濃度在1.0～5.5 μg/ml,療效與藥物濃度有關(guān)，在區(qū)間范圍內(nèi)，療效與藥物濃度呈正比，因?yàn)榉⒖颠驘o論口服還是靜脈用藥，藥物濃度對(duì)治療均十分重要，伏立康唑800 mg可達(dá)到有效的藥物濃度。除藥物濃度外，基礎(chǔ)疾病也決定著患者療效?；A(chǔ)疾病的不同,伏立康唑治療的有效性不同，其在血液系統(tǒng)疾病中的有效性為38%，在非免疫缺陷患者中為59%[12]。卡鉑芬凈作為侵襲性肺曲霉菌感染的臨床用藥，6周改善率為67%，12周改善率為53%，仍屬于一線用藥(C類依據(jù))；對(duì)于侵襲性肺曲霉菌感染患者，先做抗真菌治療后臨床仍發(fā)生治療無效的患者，原因可能為病原體對(duì)抗真菌藥物的抵抗、抗真菌藥物的濃度不夠以及宿主的基礎(chǔ)狀態(tài)等。如何改善治療效果，聯(lián)合治療是新的治療選擇。有研究認(rèn)為，伏立康唑聯(lián)合卡鉑芬凈治療血液系統(tǒng)疾病及干細(xì)胞移植引起的侵襲性肺曲霉菌感染可改善患者的預(yù)后，減少患者病死率，可作為有前景的補(bǔ)救治療方案[14]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為，伏立康唑聯(lián)合卡泊芬凈可減低感染真菌動(dòng)物的病死率[14]。本例糖尿病合并侵襲性肺曲霉菌感染患者開始采取伏立康唑口服，用藥無效可能原因?yàn)樗幬餄舛炔粔蛞约扒咕?fù)荷過重。糖尿病宿主的免疫能力降低，易引發(fā)深部真菌感染，而真菌感染又使糖尿病加重，二者相互影響，形成惡性循環(huán)。抗真菌治療的原則為嚴(yán)重感染的治療應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用的抗真菌藥物，以增強(qiáng)療效并延緩耐藥菌株的產(chǎn)生?；颊咴诟挠渺o脈聯(lián)合的補(bǔ)救治療后癥狀改善，因此抗真菌藥物治療時(shí)，監(jiān)測(cè)抗真菌藥物的有效濃度以及補(bǔ)救治療方案值得后期探究。

綜合此糖尿病合并侵襲性肺曲霉菌感染患者的整個(gè)治療過程，筆者認(rèn)為雖然國內(nèi)指南未將糖尿病作為侵襲性肺曲霉菌感染發(fā)生的宿主危險(xiǎn)因素，鑒于糖尿病未控制的感染病原體以及免疫功能缺陷，感染的病原體需考慮真菌感染，根據(jù)短期內(nèi)動(dòng)態(tài)復(fù)查胸部CT有利于早期診斷，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清學(xué)指標(biāo)協(xié)助診斷，伏立康唑作為抗真菌治療的首選方案，需監(jiān)測(cè)抗真菌藥物濃度，抗真菌聯(lián)合的補(bǔ)救治療可作為改善患者預(yù)后的最后措施，侵襲性肺曲霉菌感染聯(lián)合宿主危險(xiǎn)因素需早期診斷、早期治療，以改善患者預(yù)后。

[1]Cornillet A,Camus C,Nimubona S,et al.Comparison of epidemiological，clinical，and biological features of invasive asperginosis in neutropenic and nonneutropenie patients：a 6-year survey[J].Clin Infect Dis，2006，43(5):577-584.

[2]Zhou Y,Li Q,Gao Y.The research progress of diabetes with invasive fungal infections[J].Journal of Clinical Pulmonary Medicine，2008,13(7):876-878.(in Chinese) 周陽,李青,高陽.糖尿病與侵襲性真菌感染的研究進(jìn)展[J].臨床肺科雜志,2008,13(7):876-878.

[3]Wang XY，Zhu HY，Sun LG，et al.Risk factors of nosocomial infection in patients with diabetes mellitus [J].Chinese Journal of Nosocomiology,2005,15(3):282-284.(in Chinese) 王小巖,朱會(huì)英,孫立貴，等.糖尿病并發(fā)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005,15(3):282-284.

[4]孫磊,陳麗.糖尿病并發(fā)感染的機(jī)制[J].山東醫(yī)藥,2004,44(13):57.

[5]Rello J,Esandi ME,Mariscal D,et al.Invasive pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease：report of eight cases and review[J].Clin Infect Dis，1998，26(6)：1473-1475.

[6]Barberán J,Mensa J.Invasive pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Rev Iberoam Micol，2014，31(4):237-241.

[7]Clancy CJ,Nguyen MH.Acute community-acquired pneumonia due to Aspergillus in presumably immunocompetent hosts：clues for recognition of a rare but fatal disease[J].Chest，1998，114(2)：629-634.

[8]Patterson TF,Kirkpatrick WR,White M,et al.Invasiv easpergillosis：disease spectrum，treatment practices and outcome[J].Medicine，2000，79(4) ：250-260.

[9]徐思成,董旭南,拜合提尼沙·吐爾地，等.侵襲性肺曲霉病的初次CT特點(diǎn)[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2013,25(4):229-232.

[10]Vandewoude KH,Blot SI,Depuydt P,et al.Clinical relevance of Aspergillus isolation from respiratory tract samples in critically ill patients[J].Crit Care，2006，10(1):R31.

[11]Greene RE,Schlamm HT,Oestmann JW,et al.Imaging findings in acute invasive pulmonary aspergillosis：clinical significance of the halo sign[J].Clin Infect Dis，2007，44(3):373-379.

[12]Zhang ZL,Chen BY.Domestic gather of analysis on clinical data of pulmonary aspergillosis in recent 20 years[J].International Journal of Respiration，2009，29(4):193-196.(in Chinese) 張澤麗,陳寶元.國內(nèi)20年肺曲霉菌病臨床資料匯總分析[J].國際呼吸雜志,2009,29(4):193-196.

[13]Walsh TJ,Anaissie EJ,Denning DW,et al.Treatment aspergillosis clinical practice guidelines of the infectious diseaes society of America[J].Clin Infect Dis，2008，46(3)：327-360.

[14]中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì).血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(第四次修訂) [J].中華內(nèi)科雜志，2013，8(16)：704-709.

(本文編輯：李婷婷)

Clinical Diagnosis and Treatment of Invasive Pulmonary Aspergillus Infection Complicated With Diabeties

HELi-rong,KUANGJiu-long,ZENGLin-xiang.

DepartmentofRepiratoryMedicine,theSecondAffliatedHospitalofNanchangUniversity,Nangchang330006,China

Objective To review the clinical diagnosis and treatment of invasive pulmonary aspergillus infection complicated with diabetes,and to improve the diagnosis and treatment level of invasive pulmonary aspergillus infection complicated with diabetes.Methods The clinical data of a case of invasive pulmonary aspergillosis complicated with diabetes in the Second Affliated Hospital of Nanchang University and related domestic and foreign literatures were reviewed,and the risk factors，early diagnosis time,serology,chest imaging and drug treatment of invasive pulmonary aspergillosis were analyzed.Results The patients had a history of type 2 diabetes.The chest CT showed nodular shadows,halo sign and multiple cavitates in both lungs,chemical staining of lung tissue was positive,aspergillus silk was found in lung tissue,so the case was clearly diagnosed as invasive pulmonary aspergillosis,after treatment with voriconazole and voriconazole,the case was clinically cured.Conclusion The early diagnosis of invasive pulmonary aspergillus infection complicated with diabetes is very difficult,the disease has high mortality.To raise diagnosis rate,clinicians should raise awareness of risk factors,serology and early chest imaging examination of invasive pulmonary fungal disease.The joint use of antifungal drugs can be used as the remedial treatment of fungal infections,thus the risk of death can be decreased.

Invasive pulmonary aspergillosis；Diabetes mellitus；Diagnosis；Therapy

330006江西省南昌市，南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科

何麗蓉，330006江西省南昌市，南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科；E-mail：ylhlr@163.com

R 587.1 R 563

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.21.018

2014-12-21；

2015-02-13)