李立紅，韓利紅，喬愛琴

(1.河北省赤城縣婦幼保健院，河北 赤城 075500 2.河北省赤城縣計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)站，河北 赤城 075500 3.河北省赤城縣人民醫(yī)院，河北 赤城 075500)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展及人們生活水平的提高，產(chǎn)婦為了減少自身痛苦及對胎兒出生質(zhì)量的要求，多選用剖宮產(chǎn)分娩。隨著剖宮產(chǎn)率的逐漸上升，再次剖宮產(chǎn)率也隨之增加。剖宮產(chǎn)術(shù)是處理高危妊娠和異常分娩的常用方案，是挽救母嬰生命最有效的手段之一［1］。剖宮產(chǎn)術(shù)式有腹壁橫切口和腹壁縱切口兩種，首次剖宮產(chǎn)術(shù)切口選擇對再次剖宮產(chǎn)術(shù)的切口選擇具有一定的影響，是孕產(chǎn)婦再次行剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的問題［2，3］。筆者為探討首次剖宮腹壁橫切口和腹壁縱切口對再次剖宮術(shù)的影響，選取我院2012年6月至2014年2月96例再次行剖宮產(chǎn)術(shù)患者，對其術(shù)中、術(shù)后情況進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院2012年6月至2014年2月收治的96例再次行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦，按首次切口方式分為兩組，腹壁縱切口組48例，年齡25～41歲，平均(30.2±5.1)歲;孕周 36～41 周，平均(36.3±4.7)周;距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間3～8年，平均(4.8±3.2)年。腹壁橫切口組 48 例，年齡 24～40 歲，平均(31.5±4.7)歲;孕周 37～41 周，平均(37.2±3.8)周;距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間 4～9年，平均(5.2±2.8)年。所有產(chǎn)婦均首次手術(shù)切口愈合佳，無嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥，無胎兒宮內(nèi)窘迫，為擇期剖宮產(chǎn)者，兩組產(chǎn)婦年齡、孕周及距前次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。1.2 方法:術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，所有產(chǎn)婦采用硬膜外阻滯麻醉，采取與原切口相同的切口方式切開皮膚，剔除皮膚周圍多余瘢痕組織，逐層切開腹壁組織，打開腹腔，行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo):對比觀察兩組切口進(jìn)腹時(shí)間、胎兒娩出時(shí)間、腹腔粘連情況、術(shù)中出血量、手術(shù)總時(shí)間、新生兒窒息率及術(shù)后病率、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間等。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 腹腔粘連程度:輕度粘連:腹壁、腹膜及子宮之間輕度粘連，網(wǎng)膜與腹膜、子宮間部分粘連;中度粘連:子宮與腹膜、膀胱間廣泛粘連;重度粘連:子宮、膀胱間嚴(yán)重粘連，與腸管間也存在粘連。

1.4.2 出血量標(biāo)準(zhǔn):按照測量吸引瓶內(nèi)血液的容積法和紗布稱重法進(jìn)行計(jì)算。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用(±s)表示，組間比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦進(jìn)腹時(shí)間、胎兒娩出時(shí)間、術(shù)中出血量比較:縱切口組產(chǎn)婦的進(jìn)腹時(shí)間、胎兒娩出時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量明顯少于橫切口組，差異顯著(P＜0.05 或 P＜0.01)，結(jié)果見表 1。

表1 兩組進(jìn)腹時(shí)間、胎兒娩出時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較(±s)

表1 兩組進(jìn)腹時(shí)間、胎兒娩出時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較(±s)

組別 n 進(jìn)腹時(shí)間(min)胎兒娩出時(shí)間(min)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)縱切口組 48 7.22±2.15 2.52±0.73 40.33±3.41 230.75±15.22橫切口組 48 12.62±3.82 3.85±1.53 52.35±3.71 282.56±14.62 t 值 3.11 2.89 2.41 2.43 P＜0.01＜0.01＜0.05＜0.05

2.2 兩組產(chǎn)婦腹腔粘連情況:縱切口組無粘連、中度粘連、重度粘連情況優(yōu)于橫切口組(P＜0.05);輕度粘連情況兩組比較無差異(P＞0.05);縱切口組總粘連率為37.5%，明顯優(yōu)地橫切口組的60.4%，兩組比較差異顯著(P＜0.05)，見表 2。

表2 兩組產(chǎn)婦腹腔粘連情況比較 n(%)

2.3 兩組產(chǎn)婦新生兒窒息率、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后病率及住院天數(shù)比較:縱切口組各項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于橫切口組，兩組比較差異顯著(P＜0.05 或 P＜0.01)，見表 3。

表3 兩組新生兒窒息率、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后疼痛、術(shù)后病率和住院天數(shù)的比較(n，±s)

表3 兩組新生兒窒息率、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后疼痛、術(shù)后病率和住院天數(shù)的比較(n，±s)

組別 n 新生兒窒息 術(shù)后排氣時(shí)間(h) 術(shù)后病率 住院天數(shù)(d)縱切口組 48 3 18.5±6.8 2 4.9±2.5橫切口組 48 10 25.1±3.2 8 7.2±1.6 t 值 4.12 2.23 4.52 2.89 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.01

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科領(lǐng)域最常用的手術(shù)方法之一，為創(chuàng)傷性手術(shù)，是處理難產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、臀位和妊高征等產(chǎn)科并發(fā)癥最有效的手段，能有效的挽救母嬰的生命［4］。近年來，剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢，術(shù)式有傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)、新式剖宮產(chǎn)及改良新式剖宮產(chǎn)，但切口方式均為縱、橫切口，縱切口手術(shù)后易留瘢痕，而橫切口損傷小、恢復(fù)快瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)。再次剖宮產(chǎn)由于存在瘢痕、腹腔粘連，手術(shù)難度較首次明顯增大，使得并發(fā)癥發(fā)生率及風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加。

目前，大部分醫(yī)院選擇橫切口剖宮產(chǎn)手術(shù)，該手術(shù)方式有進(jìn)腹快、手術(shù)時(shí)間較短、出血量較少、術(shù)后恢復(fù)較快、瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)，能快速終止高危妊娠，因此取得臨床醫(yī)患一致認(rèn)可。由于橫切口腹直肌暴露面積比較大，與腹直肌前鞘分離面較多，在操作時(shí)容易導(dǎo)致肌纖維的斷裂，甚至需離斷腹直肌。術(shù)后橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，不縫合腹膜和膀胱腹膜返折處，裸露面與腹膜就有可能粘合在一起，加上新生血管導(dǎo)致腹壁與子宮前壁及大網(wǎng)膜之間形成粘連，也增加了術(shù)后粘連程度，造成子宮下段與大網(wǎng)膜粘連，粘連嚴(yán)重的產(chǎn)婦，腹膜、腹直肌前鞘及大網(wǎng)膜都與子宮下段粘連，嚴(yán)重時(shí)可能引發(fā)膀胱的損傷，所以給再次剖宮產(chǎn)術(shù)增加了開腹難度，手術(shù)時(shí)間的延長，導(dǎo)致術(shù)中出血量的增加，給患者帶來了較大損傷?？v切口是遵循人體正常解剖結(jié)構(gòu)，對腹膜和腹壁進(jìn)行縫合，術(shù)后粘連程度和感染機(jī)率發(fā)生較低，二次手術(shù)時(shí)，腹直肌、筋膜分離時(shí)走向與切口一致，進(jìn)腹時(shí)解剖層次清晰，粘連較輕，切口出血少，但愈合后在腹部會留有明顯的瘢痕，影響美觀。

本研究結(jié)果顯示，縱切口組產(chǎn)婦進(jìn)腹時(shí)間、胎兒娩出時(shí)間、術(shù)中出血量和手術(shù)總時(shí)間，明顯少于橫切口組(P＜0.05 或 P＜0.01);縱切口組腹腔粘連程度明顯輕于腹壁縱切口組(P＜0.05);縱切口組新生兒窒息率、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后病率及住院天數(shù)明顯優(yōu)于橫切口組(P＜0.05 或 P＜0.01)。本組資料顯示，腹壁橫切口組重度粘連例數(shù)明顯多于縱切口組，開腹時(shí)組織解剖層次不清，術(shù)中分離困難，組織損傷大，術(shù)中出血量多，導(dǎo)致手術(shù)難度增加及手術(shù)時(shí)間延長，術(shù)后產(chǎn)婦身體恢復(fù)慢，術(shù)后病率增高，致使住院時(shí)間延長。另外，腹壁橫切口由于子宮瘢痕形成較多，彈性相應(yīng)較差，在胎頭娩出過程中容易發(fā)生皮膚切口和子宮切口的梗阻，使胎兒娩出時(shí)間延長，易致新生兒窒息的發(fā)生。

筆者認(rèn)為對初產(chǎn)婦做好健康宣教，消除其對經(jīng)陰道分娩的恐懼感，對剖宮產(chǎn)術(shù)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，充分考慮遠(yuǎn)期效果選擇手術(shù)方式，降低二次剖宮產(chǎn)的手術(shù)難度和對母嬰的傷害。橫切口剖宮產(chǎn)手術(shù)不縫合壁層腹膜，腹直肌與產(chǎn)婦子宮容易發(fā)生粘連，導(dǎo)致再次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)分離困難。縱切口剖宮產(chǎn)手術(shù)切口較小，腹腔粘連程度輕，術(shù)中組織分離較簡單，安全系數(shù)較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 毛卉.10年剖宮產(chǎn)率及指征分析［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2007，39(3):364－365.

［2］ 郝長宏，郭兆香，趙春榮，等.不同剖宮產(chǎn)術(shù)式盆腹腔及腹壁粘連情況的對比分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40(11):775－776.

［3］ 蔣馥霞，馬九珍.不同剖宮產(chǎn)術(shù)式對再次剖宮產(chǎn)的影響［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2013，2(15):23－65.

［4］ 梁輝標(biāo).腹部橫切口與縱切口對再次剖宮產(chǎn)術(shù)的影響［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，2(15):54－81.