蔡利強，王正平，金惠敏

(1.上海市浦東新區(qū)大團社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 浦東新區(qū) 201311 2.上 海 市 浦 東 醫(yī) 院，上海 浦東新區(qū) 201311)

1 資料與方法

1.1 本文通過CNKI中國知網(wǎng)下中國醫(yī)院知識總庫CHKD中的CHKD期刊庫，以“新型農(nóng)村合作醫(yī)療and%費用控制”為檢索策略檢索自2003年至2014年9月的所有相關(guān)文獻。之所以選擇2003年作為起始點，是因為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度自2003年起開始在部分試點地區(qū)實施，相關(guān)研究和文獻也是在2003年才開始有被登載。

1.2 對檢索文獻中所記述的費用上漲原因進行分析匯總，找出造成費用上漲最多的一個或幾個原因。另外，以這些原因為基礎(chǔ)，找出文獻中的相關(guān)解決方法，查看各地區(qū)對相應(yīng)問題是如何解決的。

1.3 來源CHKD期刊庫，共檢索文獻40篇。其中1篇為回顧十年新農(nóng)村合作醫(yī)療的政策歷程，2篇重復(fù)投稿，故此3篇文獻不在分析之列。其余37篇文獻中，24篇是在當?shù)厥?、市、縣的關(guān)政策環(huán)境下進行實際考察和研究并進行分析總結(jié)得出的文獻結(jié)果，其考察地區(qū)包括上海、湖北、背景、河北、江西、安徽、山東等10個省，共16個地區(qū);13篇是在全國背景下從各個角度探討醫(yī)療費用問題。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療支付方式的的不合理性導(dǎo)致新農(nóng)合費用的不合理增長，長期以來新農(nóng)合一直采取按醫(yī)療服務(wù)項目事后付費的方式提供醫(yī)療保險服務(wù)［1］，這種支付方式的弊端是醫(yī)療機構(gòu)沒有控制費用的壓力，很容易因為趨利行為對患者進行“誘導(dǎo)需求”，具體表現(xiàn)在開大處方、濫檢查、增加服務(wù)項目，這些行為都使醫(yī)療費用急速上漲。

2.2 醫(yī)療資源的壟斷和患者無序就醫(yī)導(dǎo)致醫(yī)療費用的不合理增長，一方面是中西部地區(qū)，特別是在偏遠的農(nóng)村地區(qū)的鄉(xiāng)或縣定點醫(yī)療機構(gòu)較少甚至，部分地區(qū)只有一家，使得這些醫(yī)療機構(gòu)在當?shù)鼐哂袎艛嘈?，省、市級醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備上具有壟斷性，醫(yī)生相對于患者在醫(yī)學(xué)知識的儲備上具有壟斷性，這一系列的壟斷性導(dǎo)致了醫(yī)療機構(gòu)的壟斷地位，使得醫(yī)療機構(gòu)在逐利動機下更易于獲得較高的醫(yī)療利潤;同時在沿海地區(qū)的新農(nóng)合患者對醫(yī)療服務(wù)的要求過高，小毛小病都自行前往二三級醫(yī)院就診，小病大治和無序就診的不良就醫(yī)行為導(dǎo)致新農(nóng)合費用的不合理快速增長。

2.3 新型農(nóng)村合作醫(yī)療對農(nóng)民就醫(yī)報銷比率逐年遞增，所引發(fā)了部分患者的道德風(fēng)險，出現(xiàn)了冒用他人新農(nóng)合醫(yī)療保障卡就醫(yī)的情況，也使得醫(yī)療費用不合理的增長，例如上海有學(xué)者就認為當?shù)亍搬t(yī)保改革實施以來，冒用醫(yī)療保障卡的現(xiàn)象突出”［2］。

2.4 相對前三種原因?qū)е碌尼t(yī)療費用不合理的增長，也有一部分原因造成了醫(yī)療費用的合理增長，即疾病譜的變化使得慢型重病逐漸增多導(dǎo)致費用的增長，新藥品和以技術(shù)的出現(xiàn)增加了醫(yī)療費用，以及隨著我國人均收入水平的提高，醫(yī)療需求被釋放導(dǎo)致的醫(yī)療費用增長。

3 討論

3.1 針對新農(nóng)合醫(yī)療支付方式不合理導(dǎo)致的醫(yī)療機構(gòu)的“誘導(dǎo)需求”行為

3.1.1 根據(jù)新農(nóng)合按服務(wù)項目事后付費的方式存在不合理性，各級衛(wèi)生主管部門都在制定符合自身特色的支付改革方式，包括定額支付、按人頭支付、按病種支付等［3］，不同的供方支付方式能對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方產(chǎn)生不同的激勵作用，從而影響其行為，對醫(yī)療保險費用控制、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理質(zhì)量和病人滿意度等產(chǎn)生深遠影響［4］。例如，2012年浦東新區(qū)率先開展新農(nóng)合“按人頭支付”改革，即根據(jù)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)的參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人數(shù)預(yù)付固定總額，在保證醫(yī)療需求的前提下合理控制費用，對比統(tǒng)計顯示，2012年1至7月，浦東新農(nóng)合基金支出與2011年同比上漲16%，環(huán)比平均上漲11.5%;而8至12月基金支出同比下降6.2%，環(huán)比下降2.1%，新農(nóng)合“按人頭支付”改革初顯成效，杜絕了醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)需求的“方便之門”［5］，2013年大團社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在新農(nóng)合按人頭支付改革的基礎(chǔ)上探索新農(nóng)合單病種定額支付試點工作，創(chuàng)新新農(nóng)合醫(yī)療支付新模式。又如湖北荊州市就采用混合支付的方式在醫(yī)療費用控制上取得了很好的效果。

3.1.2 加強信息網(wǎng)絡(luò)化的建設(shè)，將監(jiān)督管理部門的網(wǎng)絡(luò)與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)進行聯(lián)網(wǎng)，以便監(jiān)督和核查醫(yī)院對患者的收費情況;監(jiān)管部門還可通過網(wǎng)絡(luò)公示各醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，以便公眾對醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督，減少醫(yī)療機構(gòu)“誘導(dǎo)需求”的行為發(fā)生。

3.1.3 規(guī)范基本用藥目錄，甚至對醫(yī)療服務(wù)項目和檢查項目也制定基本目錄，對于一些大病重病確實需要運用新藥和新設(shè)備技術(shù)的患者按一定比例付費，就可以減少部分不合理費用。

3.2 針對醫(yī)療機構(gòu)的壟斷地位及無序就診導(dǎo)致的新農(nóng)合費用的不合理增長

3.2.1 應(yīng)引入競爭機制，使有能力和條件的民營醫(yī)院也可作為定點醫(yī)院對患者提供醫(yī)療服務(wù)，增加縣、鄉(xiāng)的定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量。同時，對定點醫(yī)療機構(gòu)實行嚴格的準入制度和考核制度，對于不合格的定點機構(gòu)取消其資格。只有對醫(yī)療機構(gòu)進行這種可進可出的動態(tài)管理，才能保證醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)規(guī)范，打破其壟斷。

3.2.2 完善雙向轉(zhuǎn)診和逐級轉(zhuǎn)診制度，在完善雙向轉(zhuǎn)診和逐級轉(zhuǎn)診制度基礎(chǔ)上結(jié)合全國在開展的家庭醫(yī)生工作，加強宣傳逐級轉(zhuǎn)診和合理就醫(yī)的觀念，使患者在當?shù)亟鉀Q一些小病或在大病恢復(fù)期在當?shù)貦C構(gòu)進行恢復(fù)，以減少大醫(yī)院的就診壓力。

3.3 針對患者的“道德風(fēng)險”行為

3.3.1 針對患者的“道德風(fēng)險”行為，可實行門診個人帳戶包干制度。個人帳戶資金屬個人所有，可以自由使用，節(jié)余歸己超支自付，并實行滾存節(jié)轉(zhuǎn)，可以依法繼承。引導(dǎo)公眾理性就醫(yī)，加強對新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險相關(guān)制度的解讀，使公眾理性就醫(yī)。

3.3.2 應(yīng)根據(jù)各地區(qū)的情況，調(diào)整起付線，或不設(shè)置起付線按比例付費以減少患者的“道德風(fēng)險行為”。

3.3.3 各級醫(yī)療機構(gòu)在接診患者的過程中，及時核對患者身份，確保一人一卡、人卡相符，杜絕冒用他人新農(nóng)合醫(yī)療保障卡就診。

綜上所述，本研究通過文獻，分析各個地區(qū)造成費用增長的原因，并將其分為兩大類合理增長原因和非合理原因，合理原因主要是基于我國的社會發(fā)展、經(jīng)濟水平、醫(yī)療水平等宏觀層面造成的費用增長，不具備可控因素。另外，非合理原因主要是將患者和醫(yī)生作為“經(jīng)濟人”來衡量其出現(xiàn)的“道德分線”和“誘導(dǎo)需求”的問題，以及將醫(yī)療機構(gòu)由于其本身的社會角色定位，掌握著人們的生命大權(quán)，所以使其在人員、技術(shù)、知識等方面具有壟斷條件尤其是越為優(yōu)秀的醫(yī)療機構(gòu)在壟斷性上越為凸顯。由此可看出，一旦“經(jīng)濟人”掌握了壟斷權(quán)，那么費用增長是不可避免的。

［1］ 陳家應(yīng)，新農(nóng)合支付制度改革應(yīng)注意的幾點問題［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2012，5(5):35～40.

［2］ 鮑勇，劉威等.上海醫(yī)療保險現(xiàn)狀問題和發(fā)展建議［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2008，6(8):771～772.

［3］ 何佳馨，“新農(nóng)合”的實施、問題及其制度完善［J］.河南財經(jīng)政法大學(xué)學(xué)報，2012，(3):102～109.

［4］ 宋大平，張立強，任靜，趙東輝，汪早立.新農(nóng)合供方支付方式改革現(xiàn)狀分析［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2003(3):14～18.

［5］ REINHARDT U E.Economists in health care:saviors or elephants in porcelain shop［J］.American Economic Review ，1989，79(5).