李守萍，張 民

(1.湖北省襄陽(yáng)市襄州區(qū)人民醫(yī)院，湖北 襄陽(yáng) 441000 2.湖北省襄陽(yáng)市中心醫(yī)院，湖北 襄陽(yáng) 441021)

慢性充血性心力衰竭(CHF)是各種病因所致的心血管疾病的終末階段，它的病死率和發(fā)病率都很高［1］。約一半的CHF患者伴有心臟－電機(jī)械活動(dòng)不同步［2］。過(guò)去十余年中，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和β受體阻滯劑等藥物治療已被逐漸證實(shí)可以有效地降低病死率［3］。但是目前即使采用最佳的藥物治療，仍不能改變相當(dāng)一部份患者病情［4］。心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)作為在傳統(tǒng)右心室和右心房雙腔起搏的基礎(chǔ)上增加了左心室起搏的新療法，對(duì)CHF患者有更好的療效［5，6］。研究表明它能顯著改善心力衰竭患者的心功能，逆轉(zhuǎn)或終止慢性心臟重構(gòu)，從而緩解癥狀，降低死亡率［8］現(xiàn)已逐漸被人們所接受［7］。本研究通過(guò)比較CHF患者藥物治療和CRT治療后的血流動(dòng)力學(xué)差異，探索心臟再同步化起搏治療對(duì)慢性充血性心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 選取對(duì)象:選取2012年10月至2013年10月來(lái)我院住院治療的患者80例，入選標(biāo)準(zhǔn):新診斷的慢性充血性心力衰竭患者，紐約心功能分級(jí)(NYHA)Ⅲ～Ⅳ級(jí)，心電圖提示完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、QRS間期＞120ms，超聲心電圖提示左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)＞55mm、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)＜35%。遵循知情同意原則并根據(jù)患者的自我選擇分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各40例，兩組患者的年齡、性別、居住地等一般情況及入院48h內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)、病因構(gòu)成、病程、NYHA分級(jí)相比無(wú)明顯差異(P＞0.05)。最后完成病例76例，實(shí)驗(yàn)組37例，對(duì)照組39例，脫落4例，包括藥物副作用所致2例，經(jīng)濟(jì)原因所致2例。

1.2 方 法

1.2.1 藥物治療法:血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和β受體阻滯劑等藥物治療。兩組患者藥物選擇及藥物治療方案采取1:1配對(duì)的形式。

1.2.2 CRT具體方法:第一步:手術(shù)常規(guī)消毒后，采用左鎖骨下靜脈穿刺的方法，置入左心室電極，冠狀竇鞘管將十極冠狀竇電極緩緩送入冠狀竇遠(yuǎn)端，同時(shí)記錄下此時(shí)冠狀竇腔內(nèi)電圖示小A、大V波，之后把冠狀竇鞘管沿冠狀竇電極滑入冠狀竇內(nèi)大概2～3cm處，將冠狀竇鞘管前端推送至冠狀竇口內(nèi)3.5cm左右，此時(shí)“冒煙”證實(shí)冠狀竇鞘管在冠狀竇內(nèi)。第二步:沿冠狀竇鞘管，將Attain靜脈造影球囊導(dǎo)管送入冠狀竇內(nèi)，使球囊導(dǎo)管超出冠狀竇鞘管頭部2～3cm，使充盈后的造影球囊嵌頓于冠狀竇近端，術(shù)者經(jīng)球囊導(dǎo)管尾端側(cè)管注入造影劑，記錄下左前斜位、前后位、右前斜位造影圖像。第三步:移去造影管之后，沿冠狀竇鞘管，把左心室電極送至冠狀竇后外側(cè)分支的最遠(yuǎn)端，這是通過(guò)使用OTW導(dǎo)絲達(dá)到的預(yù)期目標(biāo)。另外，根據(jù)后外側(cè)分支的分叉角度，將OTW導(dǎo)絲頭端2cm處作一個(gè)大約95度的弧形彎曲，順利將左心室電極的頭端推送至后外側(cè)分支遠(yuǎn)端。第四步:在測(cè)試各項(xiàng)參數(shù)滿(mǎn)意之后，以10V、波寬1.0ms起搏，確保無(wú)膈肌的刺激，在完成左心室電極植入和測(cè)試后，以相似的方法分別植入右心房的電極和放置于右心耳部的心尖部電極。第五步:RT三腔起搏器植入備用囊袋中，逐層關(guān)閉囊袋，無(wú)菌敷料覆蓋，局部沙袋壓迫6～8h。

1.3 評(píng)估指標(biāo):所有患者入院48h完成一般情況調(diào)查、心電圖、心臟彩超等相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的檢查。CRT患者術(shù)后1周、兩組患者出院后6個(gè)月均再次評(píng)估，比較CRT患者術(shù)前術(shù)后以及兩組患者再出院后6個(gè)月的LVEF、LVEDD、QRS時(shí)限、6min步行試驗(yàn)的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用(±s)計(jì)算，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組一般情況比較均無(wú)明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。分析所有樣本的一般信息可得:實(shí)驗(yàn)組平均年齡(59.23±2.76)歲，其中男性 19 例(占51.35%)，女性 18 例(占 48.65%)，城市 21 例(占 56.76%)，農(nóng)村16例(占 43.24%)，NYHA 分級(jí)Ⅲ級(jí) 14 例(占 37.84%)，Ⅳ級(jí) 23 例(占 62.16%)，合并冠心病者26 例(占 70.27%)，合并高血壓者 24 例(占 64.86%)，合并瓣膜病者6例(占16.22%)，合并心肌病者8人(占 21.62%);對(duì)照組平均年齡(58.36±2.49)歲，其中男性23 例(占58.97%)，女性16 例(占41.03%)，城市23 例(占 58.97%)，農(nóng)村 16 例(占 41.03%)，NYHA 分級(jí)Ⅲ級(jí)15例(占%)，Ⅳ級(jí)24例(占61.54%)，合并冠心病者27例(占69.23%)，合并高血壓者22例(占56.41%)，合并瓣膜病者7例(占17.95%)，合并心肌病者7例(占17.95%)。兩組患者入院48h內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較無(wú)明顯差異(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者入院48h內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 CRT患者術(shù)前與術(shù)后1周的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比 較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異差異，P＜0.05，見(jiàn)表2。

表2CRT患者術(shù)前與術(shù)后1周的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表2CRT患者術(shù)前與術(shù)后1周的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) LVEF(%) LVEDD(mm) QRS時(shí)限(ms) 6min步術(shù)前 37 25.2±5.1 68.2±7.6 162.4±20.3 174術(shù)后 37 40.0±6.1 60.1±8.6 122.2±22.4 329 t 8.324 4.156 5.947 2 p 0.000 0.031 0.025 0行試驗(yàn)(m).6±23.7.1±28.9 2.793.000

2.3 兩組患者再出院后6個(gè)月的血流動(dòng)力學(xué)比較具 有明顯差異，P＜0.05，見(jiàn)表3。

表3兩組患者出院后6個(gè)月后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表3兩組患者出院后6個(gè)月后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) LVEF(%) LVEDD(mm) QRS時(shí)限(ms) 6min步行試驗(yàn)(m)實(shí)驗(yàn)組 37 52.8±7.4 54.7±8.2 108.7±13.3 446.2±84.1對(duì)照組 39 36.7±5.6 65.2±8.1 149.3±7.2 254.6±72.5 t 8.241 4.074 12.005 7.717 p 0.000 0.030 0.000 0.001

3 討論

以上研究結(jié)果顯示，CRT治療后，置于左心室的電極可以按照設(shè)置提前激動(dòng)左心室最為延遲收縮的部位，通常為左心室側(cè)壁或后側(cè)壁，使室間隔和左心室游離壁同步球形收縮，恢復(fù)室間隔對(duì)左心室收縮的支持作用，左心室壓力上升速率加快，縮短左心室等容收縮時(shí)間，同時(shí)相應(yīng)增加了左心室充盈時(shí)間，左心室充盈的進(jìn)面增加了前負(fù)荷，而最適前負(fù)荷可提高心肌收縮力［9］。通過(guò)程控AV或PV間期優(yōu)化房室傳導(dǎo)，提高心房收縮對(duì)左心室充盈的作用，減少因?yàn)榉渴已舆t造成的舒張期二尖瓣返流，增加前向射血和有效EF值。本組20例慢性充血性心衰患者再實(shí)行CRT之后，通過(guò)雙心室起搏糾正室間或心室內(nèi)不同步，增加心室排血和充盈，減少左室舒張末內(nèi)徑，降低QRS時(shí)限，提高射血分?jǐn)?shù)，改善患者的心功能。

目前國(guó)內(nèi)外大型臨床研究均證實(shí)CRT能改善嚴(yán)重CHF患者的生活質(zhì)量及紐約心功能分級(jí)，降低住院率及病死率。心臟再同步化治療為慢性充血性心力衰竭患者的治療開(kāi)創(chuàng)了一個(gè)新的局面。慢性心力衰竭患者心臟失同步化使額外的能量消耗在心室內(nèi)分流和無(wú)效射血中，降低了心肌的工作效率。CRT由于提高各個(gè)心腔協(xié)調(diào)工作的效率，減少了室間隔反常運(yùn)動(dòng)和血液在心室的分流，減少二尖瓣返流和心臟無(wú)效做功，提高了能量的利用率。而CRT能夠恢復(fù)心臟的機(jī)械與電同步，協(xié)助藥物糾正心臟功能，從而逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，緩解患者癥狀，改善生活質(zhì)量。

［1］ Christensen HM，Kistorp C，Schou M，et al.Prevalence of cachexia in chronic heart failure characteristics of body composition and metabolic status［J］.Endocrine，2013，43(3):626～634.

［2］ Nikitovic M，Brener S.Health technologies for the improvement of chronic disease management:a review of the medical advisory secretariat evidence－based analyses between 2006 and 2011［J］.Ont Health Technol Assess Ser，2013，13(12):1～87.

［3］ 方羚，馬賓.心臟再同步化治療在輕度心力衰竭患者中的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展［J］.心血管病學(xué)進(jìn)展，2012，33(3):421～423.

［4］ 王旭，于長(zhǎng)青，王紅勇，等.圍手術(shù)期因素對(duì)心臟再同步化治療的影響及預(yù)防［J］.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2010，24(6):544～545.

［5］ 陳潤(rùn)祥.心臟再同步化治療器治療心力衰竭的療效觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21(28):3122～3123.

［6］ Mohammadzadeh N，Safdari R，Rahimi A.Multi－agent system as a new approach to effective chronic heart failure management:key considerations［J］.Healthe Inform Res，2013，19(3):162～166.

［7］ Vander Meer S，Zwerink M，Van Brussel M，et al.Effect of outpatient exercise training programes in patients with chronic heart failure:a systematic review［J］.Eur Prev Cardiol，2012，19(4):795～803.

［8］ Chen YM，Li Y.Safety and efficacy of exercise training in elderly heart failure patients:a systematic review and metaanalysis［J］.Int Clin Pract，2013，67(11):1192～1198.

［9］ 馬桂巧.小兒肺部感染合并心力衰竭的臨床分析［J］.河北醫(yī)學(xué)，2012，18(7):70～72.