黃 平，陳光元

(廣東省深圳市松崗人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518105)

異位妊娠(Ectopic Pregnancy，EP)是婦科常見的急腹癥之一，其中以輸卵管妊娠最為常見，近年來由于輸卵管炎的患者明顯增多，導(dǎo)致輸卵管不暢的發(fā)生也有明顯升高的趨勢，導(dǎo)致EP發(fā)病率呈上升趨勢。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷創(chuàng)新和突破，陰道彩超的介入使得EP能夠在未破裂時得到診斷，從而采取及時的治療措施。目前EP的治療主要有根治性手術(shù)，即輸卵管切除術(shù)和保守性治療［1］。對于有生育要求的婦女，采用保守手術(shù)可以保留患者輸卵管，提供再次生育的機會。而隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟和在臨床上的廣泛應(yīng)用，使EP由創(chuàng)傷較大的剖腹手術(shù)向微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)治療轉(zhuǎn)化，研究顯示LCS能明顯提高宮內(nèi)妊娠率［2，3］。我院在2011年1月至2013年6月期間，對48例EP患者在LCS后行輸卵管逆行通液術(shù)進行治療，取得了滿意的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果匯報如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2011年1月至2013年6月在我院接受LCS治療的EP患者96例。納入標(biāo)準(zhǔn):①腹腔鏡內(nèi)出血量＜500mL，術(shù)前無休克癥狀;②入選婦女的男方精液檢查至少2次，結(jié)果正?；蛘咻p度少弱精;③18～45歲不孕婦女，正常性生活1年以上，婦科和超聲檢查盆腔無明顯異常;④病歷資料齊全，配合本次研究，且隨訪無脫落。排除標(biāo)準(zhǔn):①排除急性生殖道感染和盆腔感染;②排除嚴重心、肺、肝功能不全，無法耐受手術(shù)者;③子宮后傾固定活動度欠佳或子宮直腸凹陷封閉，嚴重盆腔粘黏患者;④排除婦科及超聲檢查發(fā)現(xiàn)有明顯盆腔病變或子宮內(nèi)膜病理檢查異常者。隨機將患者分為兩組，各48例。觀察組:年齡21～44歲，平均年齡(27.2±11.2)歲，原發(fā)性不孕 21 例，繼發(fā)性不孕27 例，不孕年限 1～22 年，平均(4.1±2.2)年，孕次 0～3次，平均孕次(1.8±0.5)次(包括分娩史、人工流產(chǎn)史和藥物流產(chǎn)史)，盆腔手術(shù)史9例，闌尾切除手術(shù)史7例，剖宮產(chǎn)手術(shù)史6例;對照組:年齡22～45歲，平均年齡(27.8±10.5)歲，原發(fā)性不孕 23 例，繼發(fā)性不孕 25 例，不孕年限 1～20 年，平均(4.2±1.8)年，孕次 0～3 次，平均孕次(1.7±0.6)次，盆腔手術(shù)史 11 例，闌尾切除手術(shù)史8例，剖宮產(chǎn)手術(shù)史4例。兩組患者的年齡、不孕類型、不孕年限等一般資料相比，差異不顯著(P＞0.05)，在本次研究中具有可比性。本次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并在患者知情同意的情況下進行。

1.2 方法:觀察組在手術(shù)后插管行輸卵管逆行通液術(shù);而對照組僅接受保守手術(shù)治療。LCS:使用Storz腹腔鏡操作系統(tǒng)，患者行氣管插管全身麻醉。CO2氣腹成功后，先進入腹腔鏡，腹腔鏡下探查盆腹腔，輸卵管妊娠診斷無誤后，于雙側(cè)下腹5mm切口進行穿刺，暴露患側(cè)輸卵管，常規(guī)采用輸卵管切開取胚術(shù)或傘部擠壓術(shù)［4］。輸卵管逆行通液術(shù):于患側(cè)輸卵管壺腹部切開，于左下腹10mm操作孔將標(biāo)本袋送入腹腔裝入標(biāo)本取出，創(chuàng)面雙極電凝止血，經(jīng)左下腹操作孔置入直徑子宮輸卵管通液氣囊膠管，通液的尾端留在腹腔外。經(jīng)左下腹操作孔置入無菌12號Foley’s氏子宮輸卵管通液雙腔氣囊膠管，通液的尾端留在腹腔外，將通液管氣囊端插入手術(shù)側(cè)輸卵管傘并達壺腹部，無齒輸卵管鉗夾持輸卵管傘與壺腹部之間，暫時阻斷健側(cè)輸卵管傘部，在腹腔外經(jīng)輸卵管通液管注入美蘭液20～80mL，觀察宮頸外口美蘭液溢出情況，保持持續(xù)的推注壓力，使傘部無或少量美蘭溢出為好［5］。

1.3 觀察指標(biāo):統(tǒng)計兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中失血量和肛門排氣時間，隨訪檢查兩組患者的輸卵管通暢情況及妊娠情況，隨訪時間12個月。輸卵管通暢結(jié)果判斷，通暢:輸卵管通暢:術(shù)后雙側(cè)輸卵管顯影，形態(tài)柔軟，患者無腹痛腹脹不適感;通而欠暢:24h后攝片輸卵管傘端造影劑聚集成團，彌散不良;不通:輸卵管部分或完全不能顯影。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理:統(tǒng)計學(xué)處理本組采用SPSS19.0進行統(tǒng)計分析，計量資料采用(±s)表示，行t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況和術(shù)后恢復(fù)比較:觀察組術(shù)中失血量和肛門排氣時間與對照組相比差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但手術(shù)時間明顯長于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中情況和術(shù)后恢復(fù)比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)中情況和術(shù)后恢復(fù)比較(±s)

注:兩組相比，*P＞0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min)術(shù)中失血量(mL)肛門排氣時間(d)觀察組 48 78.5±13.3 32.5±12.6 1.13±0.51對照組 48 68.8±9.2 31.2±13.9* 1.08±0.62*t 2.938 0.340 0.305 P＜0.01 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者輸卵管通暢情況比較:治療3個月后，觀察組通暢率為87.5%(42/48)，對照組為66.7%(32/48)，兩組相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者輸卵管通暢情況比較 (n)

2.3 兩組患者妊娠結(jié)局比較:隨訪一年后，觀察組宮內(nèi)妊娠率和重復(fù)EP率分別為85.4%(41/48)和2.1%(1/48)，對照組為 64.6%(31/48)和 4.2%(2/48)，兩組宮內(nèi)妊娠率相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者輸卵管通暢情況比較 (%)

3 討論

EP的傳統(tǒng)手術(shù)方法常采用患側(cè)輸卵管切除術(shù)，此術(shù)式既能切除EP病灶，又能及時止血，但缺點是減少了再次妊娠的機會。對于有生育要求的婦女，采用保守手術(shù)可以保留患者輸卵管，提供再次生育的機會。而隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟和在臨床上的廣泛應(yīng)用，使EP由創(chuàng)傷較大的剖腹手術(shù)向微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)治療轉(zhuǎn)化［6］。腹腔鏡手術(shù)由于沒有腹部大切口，對于輸卵管的創(chuàng)傷更小，沒有手套、紗布對組織的損傷，大大減少了術(shù)后盆腔粘連的機會［7］。手術(shù)同時還能清晰的查看整個盆腔狀況，松解粘連，矯治對側(cè)輸卵管堵塞，此外，由于輸卵管具有較強的再生能力，即使留在原位的輸卵管碎片也可能再生為有功能的輸卵管［8，9］。因此，與輸卵管切除術(shù)38.1%的宮內(nèi)妊娠率和9.8%的異位妊娠率相比，LCS治療EP能明顯提高妊娠率。常規(guī)置管通液術(shù)操作會加大患者盆腔感染的幾率或?qū)е伦訉m內(nèi)膜異位，而輸卵管逆行通液術(shù)可以在一定程度上減低感染發(fā)生的風(fēng)險。

本次研究對48例EP患者在LCS后采取輸卵管逆行通液術(shù)進行治療，另外48例EP患者僅接受LCS治療。在LCS后輸卵管逆行通液術(shù)的操作中，婦科醫(yī)師在腹腔鏡下操作準(zhǔn)確、直觀，可動態(tài)地觀察輸卵管雙側(cè)通暢或雙側(cè)阻塞，單側(cè)通暢或阻塞，并能根據(jù)輸卵管通暢情況和患者自覺癥狀給予加壓，通過對輸卵管的擠壓、分離及增大其內(nèi)液體靜壓力，利于藥液疏通或清洗輸卵管管腔，使粘連的輸卵管開通而產(chǎn)生治療作用。我們的研究發(fā)現(xiàn)，接受通液術(shù)的患者，其手術(shù)失血量以及肛門排氣時間并未明顯增加，說明通液術(shù)并未增加患者的不安全性，患者也容易接受。盡管手術(shù)時間相對較長，但是在患者可接受范圍之內(nèi)。我們對兩組患者的輸卵管通常情況及隨訪的妊娠結(jié)果進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)接受逆行通液術(shù)的患者輸卵管通暢情況明顯好于未接受逆行通液術(shù)的患者，且1年后宮內(nèi)妊娠率明顯更高，重復(fù)EP率明顯更低。此前研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中輸卵管通暢者，大部分都能正常妊娠，而術(shù)中通而不暢患者是重復(fù)性EP發(fā)生的重要人群，早期發(fā)現(xiàn)采取適當(dāng)措施能降低EP的發(fā)生。因此，卵管逆行通液術(shù)不僅能治療EP，改善輸卵管通暢情況，還能對未通暢的輸尿管進行預(yù)測，及時發(fā)現(xiàn)EP再發(fā)生的風(fēng)險，有利于妊娠結(jié)果的改善和提升。

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