劉 紅，段旭林

病例 男，56 歲，因腰部及右下肢放射性疼痛不能站立行走2 d 入院。 患者自述2 d 前參加單位拔河比賽摔倒后即感腰部劇烈疼痛，回家臥床休息后無明顯緩解，并出現(xiàn)右下肢持續(xù)放射性疼痛，疼痛劇烈不能站立行走，門診收治后抬入我科住院治療。查體：急性疼痛病容，被動體位。腰部L4-5棘突右側(cè)叩痛（+）、壓痛（+），右下肢直腿抬高試驗（+），右小腿外側(cè)、足背痛觸覺減退。MRI 檢查顯示L4-5間隙右側(cè)黃韌帶顯示異常，神經(jīng)根較對側(cè)明顯增粗，側(cè)隱窩似內(nèi)有小塊軟組織影。L4-5、L5～S1椎間盤輕中度膨出。予以保守治療，給予絕對臥床休息、消炎、脫水、止痛等對癥治療。治療1 w 后患者病情無明顯緩解，仍需要曲馬多、杜冷丁等止痛治療，患者要求手術(shù)治療。 行后路椎間盤鏡微創(chuàng)手術(shù)治療， 術(shù)中見L4-5間隙右側(cè)黃韌帶自L4椎板下部撕脫并向下卷入椎管側(cè)隱窩內(nèi)， 致神經(jīng)根管處神經(jīng)根受到壓迫，黃韌帶和神經(jīng)根及硬膜等組織均明顯充血水腫，神經(jīng)根張力增高不能推移，黃韌帶厚度約為10 mm。 將損傷的黃韌帶部分手術(shù)切除后，神經(jīng)根可以推移，張力基本恢復(fù)正常，未切除L4-5椎間盤髓核。 用雙極電凝止血，生理鹽水沖洗創(chuàng)口，放置半管狀引流管，常規(guī)關(guān)閉切口?；颊咝g(shù)后腰腿疼痛緩解，1 w 后出院休息。

討論 下肢放射性疼痛多由腰椎間盤退變突出或合并有骨性椎管狹窄，神經(jīng)根管狹窄、小關(guān)節(jié)增生肥大、黃韌帶增厚或黃韌帶重疊等壓迫神經(jīng)所致，而由正常的運動導(dǎo)致退變的黃韌帶撕裂，破裂的黃韌帶突入椎管內(nèi)壓迫神經(jīng)引起嚴重的腰腿痛臨床比較少見。黃韌帶位于相鄰的兩個椎弓之間，向上附著于上一椎板下緣前面，向外至同一椎骨的下關(guān)節(jié)突的根部，直至橫突根部，向下附著于下一椎板上緣的后面及上關(guān)節(jié)突前上緣的關(guān)節(jié)囊。 L4-5黃韌帶的正常厚度為（4.35±0.95）mm，由于外傷和其他原因黃韌帶可以變?yōu)閳杂驳睦w維組織，可以厚達8～16 mm[1]。 該患者拔河時右側(cè)腰部處于過度屈曲位，椎板間隙加大，用力過猛導(dǎo)致退變的黃韌帶斷裂。 神經(jīng)根管的側(cè)隱窩部位是神經(jīng)根管的狹窄部分，L5側(cè)隱窩最易引起側(cè)隱窩狹窄[1]。 黃韌帶撕裂后，殘端從上面卷入椎管內(nèi)，對L5神經(jīng)根形成壓迫。

椎間盤突出癥是一種常見病， 盡管CT、MRI 等影像學(xué)檢查診斷率高，但是臨床仍常有誤診誤治。 用力或劇烈運動后最常誘發(fā)或加重椎間盤突出癥的臨床癥狀，患者在運動以后出現(xiàn)腰腿疼痛， 醫(yī)生的慣性思維也容易考慮是椎間盤突出癥所致。本例提示，當患者出現(xiàn)下肢劇烈的根性神經(jīng)疼痛時，除了考慮椎間盤突出等因素以外尚要擴大思維，特別是當影像學(xué)檢查沒有發(fā)現(xiàn)椎間盤明顯突出等病變時，亦應(yīng)當考慮椎管后方結(jié)構(gòu)的病損所造成的神經(jīng)壓迫。

[1] 邵福元，邵華磊，薛愛榮.頸肩腰腿痛應(yīng)用解剖學(xué)[M].鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2000.