李思齊，陳翰博，張 力，張志超，向 東

甲狀腺腺瘤是甲狀腺最常見的有濾泡分化、完整包膜的甲狀腺良性腫瘤，約占到甲狀腺腫瘤發(fā)病的70%～80%，常伴有囊性病變發(fā)生[1-2]，手術(shù)切除治療是最常見的治療方法。 甲狀腺錐體葉是胚胎階段甲狀舌導(dǎo)管尾端未被吸收、繼續(xù)發(fā)育形成的自峽部向上延伸的錐狀組織，甲狀腺錐體葉腺瘤伴囊性病變發(fā)生率較低，易誤診，在手術(shù)治療中有一定的特殊性。 本研究回顧性分析了7 例甲狀腺錐體葉腺瘤伴囊性病變手術(shù)治療者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析2010 年1 月～2014年8 月我院收治的甲狀腺錐體葉腺瘤伴囊性病變手術(shù)治療患者7 例的臨床資料，所有患者均因頸部包塊就診，可捫及頸部正中有包塊，隨吞咽上下活動(dòng)，表面光滑，經(jīng)彩超、CT 檢查見舌骨下層氣管之前存在扁圓形囊實(shí)混合回聲，邊界清楚，高度懷疑為甲狀腺錐體葉腫瘤，擬行手術(shù)切除及病理檢查。 其中男性2 例，女性5 例，年齡22～64（48.4±5.6）歲；發(fā)現(xiàn)包塊至就診2～6 個(gè)月，其中2 例有過(guò)單側(cè)甲狀腺腺葉切除史。

1.2 手術(shù)方法 頸叢阻滯麻醉后，患者取仰臥位，頸前胸鎖關(guān)節(jié)上方2～3 cm 橫向弧形切開， 分離頸闊肌與頸前筋膜間隙的結(jié)締組織，到達(dá)舌骨水平偏上，縱向切開頸白線，左右牽拉頸前肌，充分暴露甲狀腺； 見在甲狀軟骨與舌骨之間存在頸前包塊，上下端與舌骨分離， 與CT 檢查一致， 顏色為藍(lán)色偏暗，腫塊周圍存在包膜，直徑2～4 cm，與周圍組織存在粘連。 將腫塊完全切除后，從中剖開，內(nèi)見淡紅色實(shí)質(zhì)，部分褐色液體，取樣送檢病理檢查。 病理報(bào)告包塊內(nèi)為纖維結(jié)締組織及部分甲狀腺組織，存在囊性病變。 確診為甲狀腺錐體葉腺瘤伴囊性病變，逐層縫合切口后完成手術(shù)。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 分別于術(shù)前和術(shù)后6 個(gè)月空腹采集清晨靜脈血3 ml， 放入無(wú)添加劑玻璃試管內(nèi)，3500 r/min 離心分離血清，-70 ℃凍存， 統(tǒng)一檢測(cè)血清甲狀腺激素三碘甲狀腺原氨酸 （T3）、 甲狀腺素（T4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、血清促甲狀腺素（TSH）、甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)和甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)水平，采用德國(guó)Bayer 自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)定儀(ACS： 180)及其診斷試劑盒。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察記錄手術(shù)情況和住院時(shí)間；術(shù)后隨訪6～12 個(gè)月，觀察復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均用SPSS17.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s 表示， 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 本組手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間35～85（65.4±7.3）min；術(shù)中出血量20～40（28.5±5.4）ml；術(shù)后住院時(shí)間4～7（5.3±1.2）d。

2.2 甲狀腺功能改變情況 從表1 可見，與術(shù)前比較，術(shù)后6 個(gè)月，患者血清T3、T4、FT3、FT4、TPOAb無(wú)明顯變化(P ＞0.05)，TSH 有所下降，TGAb 有所上升（均P ＜0.05）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況 術(shù)后未發(fā)生1 例切口感染、鄰近軟組織損傷等并發(fā)癥；術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，無(wú)一例復(fù)發(fā)。

3 討論

甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu)由左右兩腺葉及之間的峽部組成，部分發(fā)育不良者，甲狀腺舌管在發(fā)育過(guò)程中會(huì)向上延伸，形成錐狀腺葉，并隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸退化，這種由于胚胎發(fā)育所致的特殊形態(tài)甲狀腺葉即甲狀腺錐狀葉。 甲狀腺錐狀葉在正常狀態(tài)下對(duì)人體甲狀腺功能及體感無(wú)明顯影響[3]，臨床報(bào)道甲狀腺錐狀葉在健康人群中檢出率為1%～80%，差異巨大。 且有研究認(rèn)為[4]，甲狀腺錐體葉在甲亢患者中檢出率較高，女性人群偏多，年齡偏低。 甲狀腺錐體葉腺瘤的發(fā)病率較少，其發(fā)病原因可能與潛在的腫瘤分子標(biāo)志物，包括Kiss 基因、癌胚纖維連接蛋白(oncFN)、甲狀腺過(guò)氧化物酶(TPO)、半乳糖凝集素3(galectin-3)、鈣粘蛋白(cadherin)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、包殼素(involucrin)、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)等因素有關(guān)[5]。 當(dāng)患者出現(xiàn)甲狀腺錐體葉腺瘤伴囊性病變后，往往會(huì)由于頸部包塊迅速增長(zhǎng)而出現(xiàn)恐慌就診，捫及包塊質(zhì)地結(jié)實(shí)，表面光滑，可隨吞咽上下活動(dòng)。 由于臨床少見，極易被誤診為甲狀腺舌管囊腫，特別是甲狀腺舌管囊腫發(fā)病年齡普遍較低，因此，對(duì)年齡較低患者誤診率較高。 手術(shù)治療時(shí)可能對(duì)舌骨進(jìn)行剪斷，帶來(lái)不必要的損傷[6]。 一般情況下。 甲狀腺錐體葉腺瘤與舌管囊腫相比，發(fā)病年齡偏高[7]，本研究30 歲以下患者僅1 例，平均年齡（48.4±5.6）歲，遠(yuǎn)高于舌管囊腫者。 另外患者極少存在囊腫炎癥， 影像學(xué)檢查CT 可見扁圓形低密度影，為囊實(shí)混合回聲，邊界較為清楚，而解剖學(xué)可見包塊顏色為藍(lán)色偏暗，腫塊周圍存在包膜，且其盡端無(wú)明顯細(xì)蒂穿過(guò)舌骨體或并不經(jīng)盲孔方向走行，囊腫無(wú)炎性癥狀，腫物下方存在索狀帶，向甲狀腺延伸，這些均可較為顯著地與甲狀腺舌管囊腫進(jìn)行鑒別[8]。

表1 術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月血清甲狀腺激素水平比較(n=7)

對(duì)于甲狀腺椎體葉腺瘤伴囊性病變主張手術(shù)治療，采用甲狀腺錐體葉摘除術(shù)治療，并快速送病理檢查[9]，手術(shù)創(chuàng)傷較小，位置較淺，解剖位置與傳統(tǒng)甲狀腺腺癌切開位置相同。 在暴露腫瘤過(guò)程中，主要注意觀察其與舌骨之間的位置關(guān)系，除等待病理報(bào)告時(shí)間外，手術(shù)時(shí)間較短，出血量低，術(shù)后恢復(fù)較快，術(shù)后并發(fā)癥較少。 其主要術(shù)后并發(fā)癥除了切口感染外，主要是喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)及甲狀腺峽部、兩葉的損傷，因此，在解剖時(shí)應(yīng)注意對(duì)喉返神經(jīng)的暴露和保護(hù)。 由于采用頸叢阻滯麻醉，因此，可令患者反復(fù)發(fā)音，減少軟組織損傷。 本組7 例術(shù)后均無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后住院時(shí)間較短，術(shù)后隨訪6～12 個(gè)月，均無(wú)復(fù)發(fā)病例。 甲狀腺功能檢查，術(shù)后6個(gè)月患者T3、T4、FT3、FT4、TPOAb 無(wú)明顯變化，表明甲狀腺錐體葉切除后，從長(zhǎng)期來(lái)看甲狀腺功能狀態(tài)并無(wú)明顯改變。 TSH 有所下降，TGAb 有所上升，可能與甲狀腺組織受損后甲狀腺激素釋放進(jìn)入血液有關(guān)[10]。 對(duì)甲狀腺錐體葉腺瘤伴囊性病變手術(shù)摘除后長(zhǎng)期甲狀腺相關(guān)腺瘤復(fù)發(fā)及甲狀腺功能改變情況。 仍需更多病例和更長(zhǎng)時(shí)間隨訪觀察。

綜上所述，甲狀腺錐體葉腺瘤伴囊性病變?cè)谟跋駥W(xué)、解剖學(xué)、病理學(xué)檢查中均有一定的特異性，完善的術(shù)前檢查、手術(shù)切除、病理學(xué)檢查能夠較好地消除腫瘤，減少誤診，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，對(duì)甲狀腺功能影響較小。

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