崔 濤，汪云飛

手術創(chuàng)傷和術后劇痛可導致機體出現應激反應， 抑制或緩解機體對傷害性刺激的過度應激反應，有助于維持內穩(wěn)態(tài)平衡和術后恢復[1]。 因此，術后良好的鎮(zhèn)痛非常重要。 臂叢神經阻滯是上肢手術麻醉主要方法，但是單次的臂叢神經阻滯只可維持最多10 h 的鎮(zhèn)痛效果，自從1946 年Anshro 完成第1 例連續(xù)臂叢神經阻滯， 為上肢手術術后鎮(zhèn)痛提供了新途徑。 研究顯示，局麻藥配伍可樂定能夠提高鎮(zhèn)痛時間和麻醉效果， 可樂定為非選擇性α2 腎上腺素能受體激動劑，用于外周神經麻醉可延長鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛時間[2]。 右美托咪定是新型選擇性α2 腎上腺素能受體激動劑，活性強于可樂定，且較可樂定穩(wěn)定，但右美托咪定對臂叢神經的麻醉效果和鎮(zhèn)痛時間探討較少。 本研究主要評價右美托咪定復合羅哌卡因在連續(xù)臂叢神經阻滯術后鎮(zhèn)痛中的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013 年2 月～2014 年3 月本院急診或擇期行上肢手術的患者93 例，本研究經醫(yī)院倫理委員會批準， 所有患者均簽署知情同意書。 納入標準：（1）臂叢麻醉下行單側上肢手術；（2）ASA 分級為Ⅰ～Ⅱ級；（3）年齡18～65 歲；（4）體重指數（BMI）在18～30 kg/m2；（5）簽署知情同意書；（6）凝血功能正常者；（7）預計手術時間＜4 h。排除標準：（1）穿刺部位損傷或感染；（2）嚴重心、肝、肺等臟器功能障礙的患者；（3）酰胺類局麻藥過敏史；（4）有精神疾病史；（5）有臂叢神經阻滯禁忌證；（6）術中神經阻滯不全改全麻的患者。 共納入93 例患者，按照就診日期單雙號隨機分為觀察組47 例和對照組46 例。 對照組男32 例，女14 例；年齡21～63（43.29±8.57）歲；BMI （24.93±3.06）kg/m2；ASAⅠ級37 例，Ⅱ級9 例；手術操作時間（89.79±10.38）min。 觀察組男36 例，女11 例；年齡25～65（42.07±9.13）歲；BMI （24.93±3.06）kg/m2；ASAⅠ級39 例， Ⅱ級8 例； 手術操作時間（90.58±9.26）min。 兩組在年齡、性別、BMI 等方面差異沒有統(tǒng)計學意義（P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉與鎮(zhèn)痛方法 患者術前常規(guī)禁飲食8 h，術前30 min 肌肉注射阿托品0.5 mg，入室后行常規(guī)心電監(jiān)護并監(jiān)測生命體征，開放上肢靜脈，吸氧。 兩組臂叢阻滯均由同一麻醉醫(yī)師實施，初步定位前中斜角肌間溝穿刺部位。 患者取平臥位，頭偏向健側，大致標記肌間溝的位置， 常規(guī)皮膚消毒鋪巾后，以局麻藥作局部浸潤麻醉，連接神經刺激儀與神經刺激針，將20 ml 一次性注射器連接到注藥處，內含2%利多卡因10 ml 加0.75%羅哌卡因10 ml；將20 G 靜脈留置針外面的套管套在穿刺針上面，用神經刺激器進行精準定位后，將靜脈留置針套管沿穿刺針方向緩慢置入，邊置管邊退出穿刺針，回抽無血及氣體后固定，然后將2%利多卡因10 ml+0.75%羅哌卡因10 ml 注入用于麻醉。

手術結束時，連接鎮(zhèn)痛泵進行臂叢神經自控鎮(zhèn)痛（PCRA），對照組配方為0.2%鹽酸羅哌卡因注射液100 ml，觀察組配方為鹽酸右美托咪定注射液(四川國瑞藥業(yè)有限責任公司， 國藥準字H20110097)100 μg+0.2%羅哌卡因100 ml，兩組背景劑量 為4 ml/h，自控給藥量0.5 ml/次，連續(xù)使用24 h 拔除。

1.3 觀察指標 （1）生命體征，包括三導聯心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）。（2）術后鎮(zhèn)痛評分：采用視覺模擬疼痛評分（VAS）法[3]，評估患者術后0、6、12、24 h 鎮(zhèn)痛效果，0 分無痛，10 分重度疼痛。 包括靜息狀態(tài)下視覺模擬疼痛評分（RVAS）和主動功能訓練時視覺模擬疼痛評分（IVAS）。 （3）記錄患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數、追加止痛藥例數；（4）安全性評價：觀察記錄藥物相關的不良反應，如惡心、嘔吐、瘙癢等癥狀；用藥后72 h檢測血尿、肝腎常規(guī)及心電圖。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0 軟件進行數據處理，計數資料以例和百分率表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛泵按壓次數和追加止痛藥例數比較觀察組24 h 內鎮(zhèn)痛泵按壓次數（6.13±1.62）次，顯著少于對照組的（8.75±1.71）次（P ＜0.05）；觀察組有4 例 （8.51%） 追加止痛藥， 對照組有7 例（15.22%），組間比較無顯著性差異（P ＞0.05）。

2.2 兩組術后RVAS 和IVAS 比較 排除追加止痛藥病例，在術后0、6 h，兩組RVAS 及IVAS 評分比較無統(tǒng)計學差異（P ＞0.05），但在術后12、24 h，觀察組RVAS 及IVAS 評分明顯低于同時刻對照組（P ＜0.05）。 見表1。

2.3 兩組不良反應比較 觀察組有5 例（10.64%）、對照組有2 例（4.35%）出現竇性心動過緩，兩組均無嘔吐、惡心、嗜睡、皮膚瘙癢等不良反應發(fā)生，兩組不良反應發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（P ＞0.05）。

表1 兩組術后不同時間RVAS和lVAS評分比較

3 討論

上肢手術創(chuàng)傷和應激反應引起術后疼痛嚴重影響患者恢復和生活質量。 據有關研究調查顯示，有75.5%的擇期手術患者擔心術后疼痛[4]。對于上肢急慢性疼痛和手術創(chuàng)傷引起的疼痛，外周神經鞘置管連續(xù)給藥鎮(zhèn)痛，可達到長效神經阻滯和術后鎮(zhèn)痛的效果，顯著優(yōu)于單次給藥與靜脈連續(xù)輸注。 患者鎮(zhèn)痛采用自控模式，持續(xù)輸注小劑量局麻藥，避免血藥濃度波動，降低不良反應的發(fā)生率[5]。 連續(xù)臂叢神經阻滯需要長效局麻藥來維持術后鎮(zhèn)痛，羅哌卡因、布比卡因是常用藥物，但是布比卡因對心血管和中樞神經系統(tǒng)毒性大，故本研究選擇安全長效的羅哌卡因。 目前對于連續(xù)臂叢神經阻滯羅哌卡因尚無明確的劑量和濃度標準，Bororqkeat 等采用0.2%羅哌卡因、背景劑量為4 ml/h 用于連續(xù)臂叢神經阻滯，取得良好的鎮(zhèn)痛效果，且無副作用[6]，所以本研究采用此方案進行術后鎮(zhèn)痛。 這與國內臨床大部分研究[7-8]采用0.375%羅哌卡因的劑量不同，減少了羅哌卡因的用量，也在一定程度上降低了毒副作用。

右美托咪定通常被用在靜脈局部麻醉，靜脈注射右美托咪定可以產生中度的鎮(zhèn)痛作用， 在0.5 μg/kg達到明顯的封頂效應。 但是在周圍神經阻滯中，右美托咪定與局麻藥復合使用的研究還比較少。 動物實驗研究顯示，右美托咪定復合羅哌卡因用于大鼠坐骨神經阻滯時，α2 腎上腺素能受體拮抗劑不能逆轉其鎮(zhèn)痛作用[9]。

本研究結果顯示， 兩組在術后0、6 h 靜息狀態(tài)下和運動狀態(tài)下的VAS 評分無顯著性差異，考慮是術中應用長效局麻藥羅哌卡因的結果，因為羅哌卡因用于單次臂叢神經阻滯的持續(xù)時間為5～8 h，故兩組6 h 內VAS 評分無顯著差異。 而右美托咪定復合羅哌卡因組在術后12、24 h， 靜息狀態(tài)下和運動狀態(tài)下VAS 評分均明顯低于單用羅哌卡因，且鎮(zhèn)痛泵按壓次數也明顯減少，說明右美托咪定復合羅哌卡因較單獨使用羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果好，能有效減輕術后疼痛，與楊學林等[10]及Fritsch 等[11]結果相一致。但是右美托咪定的鎮(zhèn)痛機制尚不明確，Brummett 等的動物實驗研究提示， 可能是右美托咪定通過與局麻藥相互作用，延長了感覺、運動阻滯時間[10]。也有研究提示， 右美托咪定直接影響C 和Ar 神經纖維傳導，對羅哌卡因有激動作用，增強阻滯感覺和運動作用，使感覺及運動恢復時間延長。 通過作用于藍斑核和脊髓內α2 受體，減少背角神經元水平傷害性疼痛通路P 物質釋放，從而提高痛域和耐痛閾[12]。 具體機制尚需進一步研究觀察。

兩組術后追加止痛藥例數、患者滿意度及不良反應無顯著性的差異，說明連續(xù)臂叢神經阻滯術后鎮(zhèn)痛患者接受度較高，且具有良好的安全性。 并且采用神經刺激儀進行定位， 使得穿刺成功率為100%，在一定程度上提高患者滿意度。 本研究避免了血管內注射藥物引發(fā)的風險，從而防止右美托咪定快速入血導致的不良反應，減輕血流動力學的波動。 右美托咪定竇性心律過緩的發(fā)生率較高，兩組比較雖無統(tǒng)計學意義，但也應該引起臨床重視。

綜上所述，右美托咪定復合羅哌卡因較單純采用羅哌卡因連續(xù)肌間溝臂叢神經阻滯更能提高術后鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛泵按壓次數，且不增加不良反應，是一種安全有效的鎮(zhèn)痛方法。

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