周秋英 蘇衛(wèi)平

僵硬膝的定義是指膝關(guān)節(jié)的活動度小于50°［1］，嚴(yán)重的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者晚期膝關(guān)節(jié)往往強(qiáng)直于伸直位或接近伸直的位置。這類病人行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)(TKA)，術(shù)后如不進(jìn)行積極的鍛煉往往膝關(guān)節(jié)有再僵硬的趨勢，但過于激進(jìn)的鍛煉又容易引起切口或深部關(guān)節(jié)囊縫合部位斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥［2］，因此如何準(zhǔn)確掌握鍛煉的強(qiáng)度及進(jìn)度一直是困擾臨床工作者的難題。對2009 年4 月～2014 年1 月8 例膝關(guān)節(jié)僵硬患者(11 膝)行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，根據(jù)術(shù)中的無抵抗重力試驗(yàn)制定術(shù)后個體化的功能鍛煉計劃，獲得了良好的療效，筆者就他們的護(hù)理工作總結(jié)如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料 8 例患者中男3 例，女5 例，年齡35 ～71 歲，平均48.5±9.3 歲，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5 例7 膝，強(qiáng)直性脊柱炎2 例3 膝，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1 例1 膝。術(shù)前膝屈曲攣縮角度為0 ～45°，平均28.6°，膝關(guān)節(jié)活動度0 ～40°，平均18.5°。術(shù)前膝關(guān)節(jié)HSS評分10 ～65 分，平均38.5 分。手術(shù)使用的假體均為后穩(wěn)定型PFC 假體。

1.2 一般術(shù)前準(zhǔn)備 ①心理指導(dǎo):介紹成功病例，播放手術(shù)宣教錄像，通過現(xiàn)有手術(shù)病人示范效應(yīng)，消除患者的焦慮情緒［3］。②訓(xùn)練指導(dǎo):指導(dǎo)患者股四頭肌的等長收縮訓(xùn)練及踝泵運(yùn)動，教會患者正確使用助步器和拐杖，訓(xùn)練床上大小便。③皮膚準(zhǔn)備及個人衛(wèi)生指導(dǎo):術(shù)前一天應(yīng)全身洗澡，每天用高錳酸鉀溶液泡足30 min，術(shù)前1 d 術(shù)區(qū)皮膚嚴(yán)格消毒。

1.3 手術(shù)方法及術(shù)中的無抵抗重力試驗(yàn) 采用膝關(guān)節(jié)正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，首先廣泛松解髕上囊和內(nèi)外側(cè)溝的粘連組織，必要時做髕韌帶V-Y 成型松解，達(dá)到足夠的顯露后行脛骨和股骨的常規(guī)截骨。通常先完成股骨遠(yuǎn)端截骨，對術(shù)前屈曲攣縮超過15°行二次截骨。再依次完成脛骨和股骨前后面及斜面的截骨，測試屈伸間隙，根據(jù)軟組織的平衡情況松解緊張的部分。安裝假體縫合關(guān)節(jié)囊以后，對患者做一個“無抵抗重力試驗(yàn)”，屈髖90°，固定大腿根部，保持膝關(guān)節(jié)自然屈曲狀態(tài)，記錄此時膝關(guān)節(jié)的屈曲角度，該角度就是理論上術(shù)后患者功能鍛煉可達(dá)到的最大角度。安裝假體后膝關(guān)節(jié)伸直位等待骨水泥固化，膝關(guān)節(jié)屈曲位縫合切口各層。放置負(fù)壓引流管，加壓包扎。

1.4 術(shù)后護(hù)理

1.4.1 一般護(hù)理 早期注意監(jiān)測血壓、心率等生命體征。記錄24 h 尿量，加強(qiáng)會陰抹洗，留置導(dǎo)尿管一般術(shù)后1 ～2 d 拔除。密切觀察大便情況，防止便秘。手術(shù)部位普遍采用冰敷，配合使用足底靜脈泵和手法按摩，預(yù)防深靜脈血栓。

1.4.2 康復(fù)護(hù)理 康復(fù)鍛煉均分為3 各階段，各階段的大致目標(biāo)相同，但具體進(jìn)度和強(qiáng)度依照術(shù)中無抵抗重力試驗(yàn)的測試各有不同。第一階段為術(shù)后1 ～3 天的早期恢復(fù)階段，目的是防止關(guān)節(jié)粘連，促進(jìn)股四頭肌肌力恢復(fù)。第二階段是術(shù)后4 ～9 天的進(jìn)展期階段，目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)的基本活動度，也就是要接近術(shù)中無抵抗重力試驗(yàn)測試角度2/3 的屈曲度。第三階段是術(shù)后10 ～14 天的攻堅階段，目的是爭取患者達(dá)到術(shù)中無抵抗重力試驗(yàn)測試的最大角度并保持之。各階段的鍛煉進(jìn)度也可根據(jù)患者術(shù)中無抵抗重力試驗(yàn)測試的結(jié)果略有調(diào)整，對于術(shù)中測試屈曲角度可＞90°的患者，我們會適當(dāng)縮短第一階段和第二階段的進(jìn)程，反之亦然。各階段的具體鍛煉措施如下:

第一階段:術(shù)日:抬高患肢，觀察患肢的血運(yùn)及皮膚感覺情況，重點(diǎn)觀察有無腓總神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)，術(shù)前屈曲攣縮畸形較重的患者要盡量保持膝關(guān)節(jié)于伸直位，在踝關(guān)節(jié)下方墊軟枕，保持膝關(guān)節(jié)下方懸空。麻醉恢復(fù)后，雙下肢的肌肉盡可能地主動收縮和放松練習(xí)。術(shù)后第2 ～3 天:繼續(xù)抬高患肢，在髕骨上方施加壓力，讓膝關(guān)節(jié)盡量伸直。進(jìn)行股四頭肌的等長收縮訓(xùn)練及踝泵運(yùn)動，次數(shù)不限，以患者感到輕度疲勞為止。要教會患者髕骨推拿按摩，在伸直位分別橫向及縱向推動髕骨，次數(shù)不限，防止伸膝裝置粘連，促進(jìn)股四頭肌肌力恢復(fù)。

第二階段:術(shù)后第4 ～9 天，在前兩天鍛煉的基礎(chǔ)上，開始練習(xí)直腿抬高和膝關(guān)節(jié)的屈伸，膝關(guān)節(jié)的屈伸范圍要逐步達(dá)到術(shù)中無抵抗重力試驗(yàn)測試角度的2/3，通常從屈膝30°開始，每天增加10°，如果患者術(shù)中的無抵抗重力試驗(yàn)測試屈曲角度＞90°，可每天增加15 ～20°，術(shù)后1 周屈膝到90°左右。同時應(yīng)用CPM機(jī)輔助患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動活動，每次1 h，頭20 min 做初始角度的屈伸，20 min 后增加5°，40 min 后再增加5°。當(dāng)患者膝關(guān)節(jié)活動度達(dá)到90°時，可停用CPM 機(jī)。第3 天開始可以下床做扶拐床邊站立的鍛煉，單膝置換的患者可以即刻開始借助步器逐漸增加行走距離，雙膝置換的患者通常在術(shù)后1 周逐步負(fù)重行走，根據(jù)患者的主觀感受循序漸進(jìn)逐步過度到完全負(fù)重。

第三階段:術(shù)后10 ～14 天，為達(dá)到或接近無重力抵抗試驗(yàn)測試最大屈曲角度的攻堅階段，此階段的鍛煉往往引發(fā)患者顯著的疼痛和困難感，因此強(qiáng)調(diào)每天的訓(xùn)練循序漸進(jìn)，先讓患者平臥床上，屈髖90°，膝關(guān)節(jié)朝天，小腿自然懸垂，也就是無抵抗重力試驗(yàn)的狀態(tài)，保持5 min 后由助手-手握住患肢踝關(guān)節(jié)-手固定膝關(guān)節(jié)，緩慢用力下壓踝關(guān)節(jié)，直到感到抵抗，持續(xù)加壓，以患者能忍受的最大疼痛為負(fù)荷，保持1 min，然后休息5 min，周而復(fù)始，訓(xùn)練量一般以鍛煉后兩小時不遺留無明顯疲勞疼痛為度。被動活動鍛煉后，患者根據(jù)自身情況再進(jìn)行主動的功能鍛煉，最常用的方法是平坐在小方凳上，固定住雙側(cè)腳踝，然后臀部緩慢在方凳上前移，逐步增加膝關(guān)節(jié)的屈曲角度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 15.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，膝關(guān)節(jié)HSS 評分?jǐn)?shù)據(jù)以±s 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

8 例病例均獲隨訪，時間12 ～48 個月，平均26.5 ±8.6 個月，膝關(guān)節(jié)HSS 評分由術(shù)前的平均(27.5 ±8.4)分提高到(70.5±7.3)分，膝關(guān)節(jié)活動度由術(shù)前的平均18.5° ±5.5°提高到78.5±12.5°，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p ＜0.05)。8 例患者無1 例發(fā)生感染，無1 例出現(xiàn)皮膚壞死和深部關(guān)節(jié)囊縫合部位撕裂等切口并發(fā)癥，1 例出現(xiàn)輕微的腓總神經(jīng)損傷癥狀，經(jīng)保守治療3 各月后完全恢復(fù)，未遺留后遺癥。

3 討論

僵直膝患者的術(shù)后恢復(fù)較一般的膝關(guān)節(jié)置換困難很多，切口出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率也較高。這類患者由于術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動很差，術(shù)后如不積極鍛煉，手術(shù)獲得的關(guān)節(jié)活動度將極易丟失。但由于術(shù)中為了解決低位髕骨和伸膝裝置遲滯的問題，深部關(guān)節(jié)囊又往往需要做推進(jìn)縫合，增加了髕韌帶的張力，過于激進(jìn)的屈膝鍛煉又容易導(dǎo)致皮膚壞死和深部縫合部位的撕裂。因此，如何掌握這類患者術(shù)后功能鍛煉的強(qiáng)度和進(jìn)度，一直是一個棘手的臨床問題，有必要探索一種針對個體且可切實(shí)掌握的臨床方法，來指導(dǎo)這類患者的術(shù)后功能康復(fù)鍛煉。

Rajgopal A［4］提出，術(shù)中安裝假體縫合關(guān)節(jié)囊以后，會對患者做一個“無抵抗重力試驗(yàn)”，即屈髖90°，固定大腿根部，讓小腿在重力下懸垂，保持膝關(guān)節(jié)自然屈曲狀態(tài)，此時膝關(guān)節(jié)的屈曲角度就是理論上術(shù)后患者功能鍛煉可達(dá)到的最大角度。在術(shù)后鍛煉接近這個角度時，注意不要使用暴力急于求成，如果這個角度較大，我們可以相應(yīng)給予較快速的康復(fù)計劃，如果該角度僅為70°，即使以后患膝不能超過這個角度實(shí)現(xiàn)理想的功能，也不能為了強(qiáng)求膝關(guān)節(jié)屈曲超過90°而超負(fù)荷鍛煉引發(fā)骨折等并發(fā)癥［5］。作者根據(jù)患者術(shù)中無抵抗重力試驗(yàn)的測試結(jié)果，分三個階段對患者進(jìn)行個體化的康復(fù)訓(xùn)練，其實(shí)在術(shù)中已經(jīng)對患者的術(shù)后功能結(jié)果有了一個大致的預(yù)期，因此對鍛煉計劃的輕重緩急可以因人而異，酌情調(diào)整，臨床實(shí)踐證明也取得了較好的結(jié)果。本組病例中有一例術(shù)中無抵抗重力試驗(yàn)為100°，但術(shù)后膝關(guān)節(jié)僅彎曲到30°患者就出現(xiàn)了顯著的疼痛，對進(jìn)一步鍛煉非?？咕?。同患者說明了我們制定鍛煉計劃的依據(jù)后，患者很快恢復(fù)了鍛煉的信心，重新配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行鍛煉，最終膝關(guān)節(jié)屈曲到達(dá)了95°。對于無抵抗重力試驗(yàn)測試后預(yù)期膝關(guān)節(jié)屈曲度不高的患者，我們不強(qiáng)制要求患者膝關(guān)節(jié)屈曲超過90°，但強(qiáng)調(diào)要達(dá)到預(yù)期能達(dá)到的角度，由于已經(jīng)提前同患者說明了其可能達(dá)到最大屈膝角度，患者對最終的康復(fù)結(jié)果都表示理解和信服。

術(shù)后的鎮(zhèn)痛方案也可根據(jù)無抵抗重力試驗(yàn)進(jìn)行個體化設(shè)置。對于無抵抗重力試驗(yàn)結(jié)果較差的患者，其全程鎮(zhèn)痛方案都要相對激進(jìn)，作者傾向于選擇帕瑞昔布類較強(qiáng)的非甾體消炎藥，甚至間斷小劑量使用杜冷丁。在鍛煉的第三階段，患者往往疼痛加劇，要相應(yīng)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物的配伍和劑量，作者發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用一種非甾體消炎藥和阿片類受體拮抗劑作用比較好，尤其是使用丁丙諾啡一類透皮緩釋的貼劑，可以獲得較好的持續(xù)鎮(zhèn)痛作用，對功能鍛煉有很大幫助［6-7］。

本組病例并沒有出現(xiàn)產(chǎn)生嚴(yán)重后果的并發(fā)癥，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能顯著改善，作者的經(jīng)驗(yàn)表明，對僵硬膝患者行膝關(guān)節(jié)置換，依據(jù)術(shù)中無抵抗重力試驗(yàn)制定個體化的術(shù)后鍛煉計劃，對患者的功能康復(fù)至關(guān)重要，能夠幫助患者獲得良好的臨床效果。

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