洪家文 陳琪婷 李耀澤

廣東省從2013 年開(kāi)始實(shí)施縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，取消藥品加成，降低大型設(shè)備檢查和檢驗(yàn)收費(fèi)，因此而減少的收入通過(guò)提高服務(wù)性收費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助和醫(yī)院自行消化的方式進(jìn)行解決。醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，部分醫(yī)院在此次改革中，實(shí)行藥物零差價(jià)銷(xiāo)售后減少的收入通過(guò)服務(wù)性收費(fèi)無(wú)法得到有效補(bǔ)償，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)艱難，員工改革積極性不高，人才流失，病人留不住;但也有部分醫(yī)院在這次改革中，通過(guò)降低運(yùn)營(yíng)成本，以自主性運(yùn)行模式進(jìn)行創(chuàng)新改革，醫(yī)院得到良性發(fā)展，陽(yáng)江市陽(yáng)東區(qū)人民醫(yī)院就是通過(guò)這樣改革取得成功的醫(yī)院之一。該院2014 年門(mén)診病人約27.76 萬(wàn)人次，比上年同期增長(zhǎng)18.67%;住院病人約1.74 萬(wàn)人次，比上年同期增長(zhǎng)5.29%;醫(yī)療業(yè)務(wù)量12641.51 萬(wàn)元，比上年同期增長(zhǎng)22.88%;藥品占業(yè)務(wù)量比例為23.40%，醫(yī)用耗材為11% ～12%，人力資源支出占業(yè)務(wù)量38.25%，患者滿(mǎn)意度為96%。

以陽(yáng)江市陽(yáng)東區(qū)人民醫(yī)院為研究對(duì)象，對(duì)該院改革的成功經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行剖析，試圖探究藥品零差價(jià)銷(xiāo)售后縣級(jí)公立醫(yī)院的發(fā)展之路。在調(diào)研中，發(fā)現(xiàn)陽(yáng)江市陽(yáng)東區(qū)人民醫(yī)院改革能順利進(jìn)行的關(guān)鍵在于全院實(shí)行成本核算，降低醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本，提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，留住了人才，留住了病人，醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力得到提升，醫(yī)院逐漸進(jìn)入良性發(fā)展階段，具體體現(xiàn)在以下幾方面。

1 醫(yī)院實(shí)行成本核算的意義

隨著國(guó)家“十二五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，縣級(jí)公立試點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行藥品零差價(jià)，醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制從原來(lái)的服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)。藥品實(shí)行零差價(jià)，醫(yī)院收益減少，由于財(cái)政不足額補(bǔ)助［1］，醫(yī)院存在生存困難的風(fēng)險(xiǎn)。而縣級(jí)醫(yī)院作為農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭、連接城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系的紐帶，縣級(jí)公立醫(yī)院改革的成功與否直接關(guān)系到醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的成敗。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子認(rèn)為，取消藥物加成后，醫(yī)院要緊緊抓住藥品比例下降這個(gè)改革的龍頭，實(shí)行成本核算，嚴(yán)控藥比，降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本，減輕病人負(fù)擔(dān)，為病人提供優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，以便保持良好的發(fā)展勢(shì)頭。

同時(shí)，取消藥品加成，實(shí)行成本核算，嚴(yán)控藥比，也是符合醫(yī)院廉政建設(shè)的內(nèi)在要求，有利于體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性;對(duì)收受“紅包”和“醫(yī)藥回扣”等有違職業(yè)道德和行業(yè)作風(fēng)的行為，能形成“不能為、不敢為、不想為”的氛圍，讓醫(yī)務(wù)人員回歸到救死扶傷的本職工作中去，醫(yī)院的社會(huì)效益和公益性也得到肯定，維護(hù)醫(yī)務(wù)人員的“白衣天使”的光輝形象和醫(yī)者的尊嚴(yán)。

2 主動(dòng)改革，責(zé)任到人

該院將改革任務(wù)分解到科室，實(shí)行科主任責(zé)任制，讓科主任主動(dòng)參與改革。該院原來(lái)底子薄，2007 年該院業(yè)務(wù)收入才500萬(wàn)元左右，中級(jí)以上職稱(chēng)技術(shù)人員僅十來(lái)人，規(guī)模比不上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。如果不主動(dòng)改革，不提升醫(yī)院綜合服務(wù)能力，醫(yī)院無(wú)法生存，因此，該院結(jié)合這次新醫(yī)改契機(jī)，主動(dòng)改革，并且把醫(yī)院科主任作為本科改革第一責(zé)任人，使科主任有管理的自主權(quán)。在科室發(fā)展過(guò)程中，科主任主動(dòng)性得到充分發(fā)揮，科室在人才培養(yǎng)、技術(shù)提升、專(zhuān)家引進(jìn)等方面，科主任會(huì)主動(dòng)想辦法解決;在科室成本管理方面，科主任責(zé)權(quán)利明確，有相應(yīng)的責(zé)任制［2］，有主動(dòng)管理的動(dòng)力，科室發(fā)展了，成本降低了，科室的薪酬待遇自然提高了，科主任的社會(huì)地位也就提高了。當(dāng)然，科主任的薪酬也會(huì)明顯提高，目前，科主任的薪酬待遇是普通員工的2 ～2.5 倍。2014 年，該院人力資源支出4835.3 萬(wàn)元，占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入38.25%，員工人均年收入約7.4 萬(wàn)元，是當(dāng)?shù)毓珓?wù)員的1.5 倍，使醫(yī)務(wù)人員的工作、生活得到保障，更有尊嚴(yán)，從而調(diào)動(dòng)員工的工作積極性，對(duì)留住人才、吸引人才和培養(yǎng)人才起到至關(guān)重要的作用，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

3 嚴(yán)控藥比，降低耗材成本，讓病人和員工都受益

藥品支出在醫(yī)院的成本支出中占重要位置，若能將藥品比例控制好，醫(yī)院的成本支出將大大降低。該院幾年前就對(duì)各臨床科室下達(dá)藥品比例控制指標(biāo)，將藥品控制比例與科室績(jī)效掛鉤，用經(jīng)濟(jì)手段監(jiān)控全院藥品的使用，對(duì)藥品使用比例超標(biāo)的科室每超1 個(gè)百分點(diǎn)，績(jī)效工資下浮1%。因此，該院醫(yī)生均能自覺(jué)為患者選用療效好、性?xún)r(jià)比高的藥物，杜絕了不必要的用藥，特別是實(shí)行藥物零差價(jià)銷(xiāo)售后，從根本上斬?cái)嗔酸t(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的利益鏈條。該院醫(yī)務(wù)人員已養(yǎng)成了優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物的習(xí)慣，基本藥物配備品規(guī)549 種(占總藥品品規(guī)62%)，基本藥物的使用率達(dá)到58%(國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)為50%)。經(jīng)過(guò)三年的努力，該院各臨床科室藥品比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于預(yù)定控制指標(biāo)，醫(yī)院全院藥品比例也從2012 年的34.67%下降到2014 年的23.4%。在衛(wèi)生材料采購(gòu)方面，該院與供貨商二次議價(jià)，部分衛(wèi)生材料采購(gòu)在招標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上再下浮5% ～20%，大大減輕病人負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本。藥品比例和耗材成本下降，能降低醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本［3］，醫(yī)療服務(wù)的含金量增加，醫(yī)院可支配的資金增多，既減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又可提高醫(yī)務(wù)人員的福利待遇。通過(guò)降低藥品來(lái)提升醫(yī)務(wù)人員的合理收入，讓廣大醫(yī)務(wù)人員能自覺(jué)抵御“藥物回扣”的誘惑，醫(yī)務(wù)人員“白衣天使”的光輝形象得到彰顯，醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)參與改革的積極性得到提高。

4 重新定位，調(diào)整服務(wù)結(jié)構(gòu)，滿(mǎn)足病人醫(yī)療需求

取消藥物加成是醫(yī)改的基本要求，從根源上要求醫(yī)院轉(zhuǎn)變管理體制，革新經(jīng)營(yíng)理念［4］，因此，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的時(shí)代將一去不復(fù)返，醫(yī)院如果還是以舊思路運(yùn)作，勢(shì)必會(huì)影響醫(yī)院的發(fā)展。醫(yī)院決策層通過(guò)對(duì)本地區(qū)醫(yī)療市場(chǎng)的調(diào)研，結(jié)合到醫(yī)院實(shí)際情況，重新調(diào)整醫(yī)院的服務(wù)結(jié)構(gòu)，在考慮全市醫(yī)療資源的基礎(chǔ)上，醫(yī)院重點(diǎn)發(fā)展微創(chuàng)技術(shù)、血液凈化技術(shù)和中醫(yī)藥服務(wù)。

在微創(chuàng)技術(shù)方面，鑒于陽(yáng)江地區(qū)微創(chuàng)技術(shù)起步均較晚，通過(guò)設(shè)備投入和人才培養(yǎng)，短期內(nèi)即可取得成效。因此，該院以“打造微創(chuàng)專(zhuān)科品牌，構(gòu)建三好一滿(mǎn)意惠民平價(jià)醫(yī)院”為愿景，努力開(kāi)展泌尿外科、普通外科、眼科、婦科等微創(chuàng)技術(shù)，微創(chuàng)技術(shù)水平進(jìn)入全市先進(jìn)行列。2014 年，醫(yī)院微創(chuàng)手術(shù)為1252 例次，占住院手術(shù)例數(shù)的53.57%。

在中醫(yī)藥服務(wù)方面，該院積極響應(yīng)“中醫(yī)強(qiáng)省”的號(hào)召，提出“發(fā)揚(yáng)國(guó)粹，中醫(yī)強(qiáng)院”的中醫(yī)發(fā)展理念，做大做強(qiáng)中醫(yī)科，把中醫(yī)康復(fù)、中醫(yī)腎病、血液凈化、中醫(yī)腫瘤、中西結(jié)合兒科等特色專(zhuān)科作為醫(yī)院重點(diǎn)專(zhuān)科發(fā)展，積極推廣中醫(yī)適宜技術(shù)和康復(fù)理療技術(shù)。對(duì)所有住院病人實(shí)行中西醫(yī)結(jié)合，藥物與康復(fù)結(jié)合方式，對(duì)病人進(jìn)行“立體”治療，中醫(yī)科和康復(fù)醫(yī)學(xué)科均派員深入各臨床科室，共同參與查房，共同治療，為病人提供更多治療手段，減少藥品使用率［5］，對(duì)能少用藥的堅(jiān)決少用藥，對(duì)可以不用藥的堅(jiān)決不用藥。2014 年，該院中醫(yī)適宜技術(shù)服務(wù)約24258 人次，全院非中醫(yī)科室中醫(yī)會(huì)診約2376 人次。

為進(jìn)一步做大做強(qiáng)中醫(yī)科，該院把血液凈化中心納入中醫(yī)科管理，積極開(kāi)展傳統(tǒng)中醫(yī)治療腎病，取得明顯效果。目前，該院血液凈化中心擁有國(guó)際最先進(jìn)水處理系統(tǒng)2 套、血透機(jī)33臺(tái)，爭(zhēng)取年內(nèi)達(dá)到50 臺(tái)。2014 年該院血液凈化治療6953 人次，明顯減輕市級(jí)大醫(yī)院透析病人扎堆的壓力。2014 年，該院中醫(yī)藥服務(wù)人次約5.7 萬(wàn)人次，中醫(yī)藥服務(wù)量由2012 年778 萬(wàn)元(占住院服務(wù)量的14.48%)發(fā)展到2014 年的1337 萬(wàn)元(占住院服務(wù)量的17.07%)，中醫(yī)藥綜合服務(wù)能力明顯提高。2015 年該院被國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司評(píng)為“全國(guó)綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作示范單位”。

5 改革的成效

一是患者的就診費(fèi)用相對(duì)降低。通過(guò)實(shí)行成本核算，該院的藥品比例為23.4%，醫(yī)用耗材為11% ～12%，患者滿(mǎn)意度為96%，病人的就診費(fèi)用相對(duì)下降。2014 年該院門(mén)診患者的人均藥費(fèi)46.60 元/人，住院患者人均藥費(fèi)958.27 元/人，與上年同期比分別下降10.49% 和13.71%。2014 年，醫(yī)院門(mén)診病人約27.76 萬(wàn)人次，比上年同期增長(zhǎng)18.67%，門(mén)診病人次均費(fèi)用為152.58 元，藥品比例為30.54%;住院病人約1.74 萬(wàn)人次，比上年同期增長(zhǎng)5.29%，其中，收治重癥病人525 人次，與上年同期相比增加22.04%，危重病人及大型手術(shù)病人明顯增多，大病基本能在縣內(nèi)解決。住院病人人均住院費(fèi)用為4839.30 元，藥占比例為19.80%。

二是綜合服務(wù)能力得到提升。該院通過(guò)內(nèi)強(qiáng)素質(zhì)、廣交聯(lián)盟的方式，加強(qiáng)專(zhuān)科建設(shè)，與中山大學(xué)、廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院、廣東醫(yī)科大學(xué)附屬一院、廣東三九腦科醫(yī)院及珠海市各大醫(yī)院建立技術(shù)協(xié)作關(guān)系，讓病人在家門(mén)口的縣級(jí)醫(yī)院就能享受到省級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家的治療，明顯減少縣外轉(zhuǎn)診率。2014 年，該院縣外轉(zhuǎn)診率1.18%，其中，重點(diǎn)專(zhuān)科轉(zhuǎn)診率0.67%;急危重癥搶救成功率82%，門(mén)診與出院診斷符合率為99.75%，入院與出院診斷符合率99.59%。

三是調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。該院以“工作有尊嚴(yán)，生活有保障，事業(yè)有發(fā)展”為目標(biāo)，致力以醫(yī)院的人才隊(duì)伍建設(shè)，實(shí)行全員聘用制，同工同酬，建立能者多勞、多勞多得、兼顧公平的分配制度，打破了人事編制的束縛，為員工提供一個(gè)平等的工作環(huán)境，讓員工的勞動(dòng)價(jià)值得到彰顯。在干部選撥上，實(shí)行崗位競(jìng)聘制，包括醫(yī)院院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)在內(nèi)的中層干部基本上都是通過(guò)競(jìng)聘上崗，真正做到能者上、庸者下的用人機(jī)制。

6 結(jié)論

通過(guò)調(diào)研，發(fā)現(xiàn)陽(yáng)東區(qū)人民醫(yī)院的自主改革模式成功的關(guān)鍵在于通過(guò)實(shí)行成本核算，降低運(yùn)營(yíng)成本，形成理念留住人才，質(zhì)量留住病人，管理帶來(lái)清廉，改革推動(dòng)發(fā)展的良好局面。總結(jié)其主要成功之處:

①“去行政化”落到實(shí)處。政府及主管部門(mén)做到真正放權(quán)，人事權(quán)直接下放給醫(yī)院，醫(yī)院中層干部人事的任免由醫(yī)院決定，避免行政干預(yù)。

②明確定位，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)。該院立足自身實(shí)際情況，重點(diǎn)發(fā)展特色科室(微創(chuàng)和中醫(yī))，并進(jìn)一步進(jìn)行二級(jí)分科，做到專(zhuān)科專(zhuān)治，特別醫(yī)院重癥病人的救治能力較強(qiáng)。

③通過(guò)弘揚(yáng)醫(yī)院文化，充分發(fā)揮其強(qiáng)大的導(dǎo)向功能及激勵(lì)作用［6］，增強(qiáng)醫(yī)院凝聚力，全院上下所有員工積極參與改革，積極參與醫(yī)院管理。

④實(shí)行全院全員聘用制，推行崗位競(jìng)聘，留住優(yōu)秀人才［7］，醫(yī)院崗位有較大吸引力。醫(yī)院有一支有理念、有抱負(fù)、執(zhí)行力強(qiáng)的管理團(tuán)隊(duì)。

⑤動(dòng)真格嚴(yán)控藥比和降低耗材采購(gòu)成本，有效開(kāi)展成本核算，讓病人得到實(shí)惠。醫(yī)院對(duì)各臨床科室下達(dá)藥品比例控制目標(biāo)，將藥品控制比例與科室績(jī)效掛鉤，用硬性的經(jīng)濟(jì)手段監(jiān)控全院藥品的使用。

⑥提高醫(yī)院綜合服務(wù)能力，想方設(shè)法留住病人，治好病人，讓病人在家門(mén)口的縣級(jí)醫(yī)院能得到省市級(jí)專(zhuān)家治療，為“大病不出縣”打下良好基礎(chǔ)。

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