董群偉 房銀鑫 王茂生

“公立醫(yī)院生存與發(fā)展的環(huán)境出現(xiàn)了前所未有的變化，如何在社會轉(zhuǎn)型期把握機遇，迎接挑戰(zhàn)，進而深化醫(yī)院改革，實現(xiàn)健康、協(xié)調(diào)和可持續(xù)發(fā)展，是公立醫(yī)院當前積極應對并加以研討的重要課題”。［1］連南瑤族自治縣地處粵北高寒山區(qū)，屬廣東省16個特困縣之一，人口17 萬，其中瑤族人口占53%，是全省少數(shù)民族人口最多的自治縣，也是全國唯一的排瑤聚居地。為了提高連南瑤族自治縣人民醫(yī)院(以下簡稱連南醫(yī)院)醫(yī)療服務能力，早在1995 年，廣東藥學院附屬第一醫(yī)院(以下簡稱廣藥附一院)和清遠市人民醫(yī)院就長期派出專家到連南醫(yī)院進行技術幫帶，但培養(yǎng)的人才留不住。為了集中地區(qū)醫(yī)療資源，2007 年連南縣人民醫(yī)院與婦幼保健院合并，2011 年縣中醫(yī)院也并入了縣人民醫(yī)院，合并后的醫(yī)院不僅沒有增強醫(yī)療技術水平，反而造成人員臃腫，人才流失更趨嚴重。群眾看病依然是“生了大病，有錢去廣州，沒錢去(廣西)賀州。為了從困境中突圍，清遠市衛(wèi)計局領導和連南當?shù)刂饕I導，經(jīng)過長調(diào)研和商討，認為，解決這一困境，只有幫扶托管這一途經(jīng)。

1 實行全面托管的改革舉措

“托管醫(yī)院管理的本質(zhì)是所有權和經(jīng)營權的分離。但正因為所有權和經(jīng)營權的分離，再加上合作的兩所醫(yī)院本身實力的不對稱，以及國家相關政策的限制，使得托管醫(yī)院的管理存在諸多困難。而醫(yī)院管理模式是醫(yī)院經(jīng)營管理水平的體現(xiàn)，醫(yī)院的管理者必須選擇、運用、創(chuàng)建好自己的醫(yī)院管理模式，才能實現(xiàn)醫(yī)院管理目標?！保?］“近日，清遠市衛(wèi)計局召開新聞發(fā)布會，通報了2013 年以來清遠的醫(yī)改和醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化推進情況。清遠市政協(xié)主席、市衛(wèi)計局局長良遠強在會上表示，下一階段，醫(yī)改工作要從打基礎提升質(zhì)量轉(zhuǎn)變、從搭框架向建制轉(zhuǎn)變、從試點探索向全面推進轉(zhuǎn)，不遺余力地推進醫(yī)改和醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化工作?！保?］廣藥附一院以這一托管的理論為依據(jù)，對托管后的連南縣人民醫(yī)院進行了一系列大刀闊斧的改革。

1.1 優(yōu)化就醫(yī)流程 “通過采取提供預約診療服務，暢通急診綠色通道，優(yōu)化服務流程，按病情分類診療等措施，努力縮短病人等候時間。建立患者投訴管理機制，及時有效處理患者投訴和醫(yī)療糾紛，構建和諧醫(yī)患關系?！保?］連南人醫(yī)規(guī)范門診、急診管理，建立急救綠色通道，實行將門診、急診分開管理，將急診科與ICU 合并成立重癥醫(yī)學科，急診科撤銷抽血處，專門在門診成立抽血處，方便患者抽血檢查。將二樓專家診室統(tǒng)一規(guī)范管理，在診室設立醒目標志和專家簡介，在一樓門診大廳公布專家出診一覽表，全院主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師(包括下鄉(xiāng)幫扶專家)均需定期到?？崎T診坐診，使患者得到規(guī)范有效的專科治療。

1.2 強化醫(yī)療業(yè)務工作 一是為提升醫(yī)院醫(yī)療技術水平，廣藥幫扶團隊努力加強醫(yī)療業(yè)務工作的管理，規(guī)范處方點評、病歷書寫等工作，從廣藥幫扶專家中抽取人員成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制小組，規(guī)范病歷書寫及臨床合理用藥，其中處方點評采取開處方醫(yī)生親自點評后，再由專家進行綜合點評，明顯改善了處方用藥的合理性和規(guī)范性。二是廣藥幫扶專家在加強科室管理的同時，每一名專家要帶一名徒弟，進行全方位的傳、幫、帶。三是積極開展培訓工作。廣藥附一院幫扶專家均定期為全院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師授課及培訓，全院醫(yī)護人員參加了急救技能培訓，并要求全院醫(yī)護人員均要通過考核。廣東藥學院附屬第一醫(yī)院為鼓勵連南醫(yī)院醫(yī)護人員到院本部進修學習，每月提供680 元生活補助，解決了進修人員的后顧之憂，現(xiàn)已逐步分期選派業(yè)務骨干到廣藥附屬一院進行專科培養(yǎng)。四是積極拓展新技術項目，邀請廣東藥學院附屬第一醫(yī)院專家到醫(yī)院進行授課及開展手術，醫(yī)院的大病、重病患者逐漸增加，老百姓在家門口就可享受到“三甲”醫(yī)院的服務。五是加強和廣藥附一院的雙向轉(zhuǎn)診工作，使老百姓能得到及時有效的治療，進一步減輕患者的治療費用。

1.3 提升護理水平 為提升護理管理水平及護理管理能力，與廣藥附一院護理部聯(lián)合舉辦省級及市級繼續(xù)教育項目，逐步派出護理骨干到廣藥附一院進修學習。加強分診工作，使患者得到規(guī)范有效的專科治療。成立導診臺，分別在門診、二樓專家診室配置導診護士，對病人進行就診引導工作，方便患者就診。另外，為提升護理服務質(zhì)量，不斷充實護理工作隊伍，托管后招聘了26 名護士，使護理人員更加年輕化，更具有活力。

1.4 開展新業(yè)務、新技術，優(yōu)先發(fā)展重點科室 醫(yī)療隊員在工作中十分注重新技術、新業(yè)務的開展，在支援專家的帶領和指導下，開展10 余項新業(yè)務及新技術。根據(jù)連南縣特點，優(yōu)先發(fā)展骨科及中醫(yī)康復科。經(jīng)過努力，現(xiàn)在這兩個科室業(yè)務量明顯增加，爭取在托管周期內(nèi)成為清遠市重點?？?。

1.5 完善制度建設 “制度要有效能，總是隱含著某種對違規(guī)的懲罰，任何人的行為若違反了這種制度而占了便宜，便會受到更大懲罰，從而得不償失。制度變遷就是實現(xiàn)效率更高的制度，表現(xiàn)為對制度均衡的動態(tài)創(chuàng)新的找尋。實現(xiàn)合理、有效的制度安排并提供給社會選擇，是政府的公共職能，其制度選擇影響和制約著政府本身及社會的價值選擇和行為方式?！保?］一是制定醫(yī)院總值班制度，完善醫(yī)院醫(yī)療、行政、后勤管理，加強對醫(yī)院應急事件的協(xié)調(diào)指揮作用，預防各種醫(yī)療事故、安全隱患的發(fā)生。二是制定各科二值制度，完善臨床科室的值班制度。三是調(diào)整藥事委員會、成立醫(yī)院招標采購委員會、醫(yī)療安全委員會等領導機構。四是完善績效考核方案，使大部分科室職工績效工資明顯增高，增加了干部職工的工作積極性、主動性。

1.6 合并相關科室 一是將網(wǎng)絡與設備、信息科劃歸后勤股管理，將病案室及院感科劃歸醫(yī)務科管理;二是將二門診暫時關閉，劃歸中醫(yī)康復科管理，并擴大中醫(yī)康復科，經(jīng)組合，現(xiàn)康復科的業(yè)務量明顯增多;三是成立醫(yī)?？?，規(guī)范各項醫(yī)保制度;四是成立外聯(lián)部，加強下鄉(xiāng)義診管理和對外宣傳;五是成立二甲復審辦，推進二甲復審工作開展。

1.7 成立支持系統(tǒng) 為加強和防范醫(yī)療事故的發(fā)生，提高臨床護理工作效率，減少醫(yī)療安全隱患，成立全院支持系統(tǒng)，負責臨床科室應急藥品及標本配送任務。

1.8 爭取政府資金支持 爭取當?shù)卣谪斦掷щy的情況下，支持醫(yī)院購置16 排CT 機1 臺。又借款500 萬元藥品采購流動資金。廣清幫扶連南工作隊撥付20 萬元予以供應室暫時性搬遷改造。

1.9 加強宣傳引導

“隨著醫(yī)療改革不斷深化和衛(wèi)生事業(yè)迅猛發(fā)展，宣傳工作在醫(yī)療機構中占有極為重要的地位和作用。它既是宣傳黨和國家衛(wèi)生工作的路線、方針、政策的重要途徑，又是醫(yī)院與社會密切聯(lián)系的橋梁和樞紐。正確的輿論導向，可樹立醫(yī)院良好形象，增進社會各界對醫(yī)院的了解，提高醫(yī)院知名度;反之，則會影響醫(yī)院聲譽?！保?］

廣藥附屬一院幫扶團隊進駐縣人民醫(yī)院后，設置了外聯(lián)部，專門對廣州幫扶我縣醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進行深入廣泛地宣傳。一是由外聯(lián)部定期帶隊到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展義診活動及送藥活動，并對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師及鄉(xiāng)醫(yī)進行傳、幫、帶，提高基層衛(wèi)生院醫(yī)療技術水平、護理質(zhì)量及急救水平。二是積極與電視臺等新聞媒體聯(lián)系，加強對醫(yī)院各種大型義診活動、重大醫(yī)療手術、醫(yī)院管理、醫(yī)院文化建設等方面的宣傳。三是在院內(nèi)設立多處宣傳欄，印發(fā)宣傳手冊，由外聯(lián)部到各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行派發(fā)宣傳手冊，加強宣傳政府和廣藥附一院托管縣人民醫(yī)院的相關政策及醫(yī)療信息。利用縣政府網(wǎng)站，設立了連南縣人民醫(yī)院網(wǎng)頁，使老百姓能進一步及時了解到醫(yī)院的醫(yī)療技術水平及動態(tài)，通過以上的宣傳，提高了醫(yī)院的信譽度，提高了全縣群眾對縣人民醫(yī)院的信賴程度。

2 全面托管成效斐然

2.1 醫(yī)療技術明顯提高 托管后，通過加強管理、改進技術、改善服務，醫(yī)院的診療人次、業(yè)務收入及高難度手術人次有了明顯增長。開展了如胸腔鏡下肺大泡切除術，頸、胸、腰椎各類手術，此外，大病、重病和ICU 病人明顯增多。

2.2 病人滿意度提高 通過內(nèi)強管理，外樹形象，提高服務質(zhì)量，病人滿意度大幅度提高。2015 年第一季度病人滿意度達86.2%，比2014 年第四季度提高了6.1 個百分點。醫(yī)院信譽度提高了，病人回流明顯健康報、羊城晚報、南方日報、廣東衛(wèi)視、廣州電視臺、新快報、信息時報、南方都市報、清遠日報等主流媒體給予了充分肯定的報道。

2.3 醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境大大改善 現(xiàn)在群眾到醫(yī)院就診最明顯就是，看到舒適、整潔的衛(wèi)生環(huán)境。已完成后勤服務社會化，五月份開始由物業(yè)公司承擔保潔、保安等業(yè)務，屆時醫(yī)院環(huán)境、安全得到更大改善，患者和群眾更加滿意。

2.4 藥品占比明顯向好 在業(yè)務收入增加的同時，藥品收入占業(yè)務收入比例逐步減少，即:2014 年7 月～2015 年3 月為26.63%，2013 年7 月～2014 年3 月為37.18%，同比下降10.55 %。

2.5 醫(yī)院服務量增長明顯 “托管行為有助于提升被托管醫(yī)院的住院服務能力，擴大市場份額，同時使其經(jīng)營轉(zhuǎn)向以康復治療為主，有利于形成不同層次醫(yī)院的合理分工”［7］。2014 年7 月～2015 年4 月與2013 年7 月～2014 年4 月比，總收入同比增長18.20%，其中:業(yè)務收入同比增長21.77%，住院收入同期增長39.96%，醫(yī)院徹底扭轉(zhuǎn)了以往住院收入低于門診收入的局面。門診總診療人數(shù)增長7.08%，急診增長27.76%，出院人數(shù)增長12.2%，急診出車增長28.54%。

3 發(fā)展面臨諸多困難

3.1 衛(wèi)生人才匱乏 連南縣人民院是連南縣的醫(yī)療中心，醫(yī)生任務繁重、收入低、福利差、社會保障水平低，本科以上畢業(yè)生很難招入，即使招聘進來的，大多數(shù)因待遇及個人發(fā)展等客觀因素相繼辭職離開。

3.2 先進醫(yī)療設備短缺 由于資金有限，醫(yī)療診斷、治療等設備更新比較困難，醫(yī)院現(xiàn)有的設備超期“服役”，超負荷運轉(zhuǎn)。

3.3 財政投入不足 我院退休職工153 人，財政撥款不足以發(fā)放退休職工工資。3.4 醫(yī)保補助虧損巨大。自廣藥附一院托管以后，醫(yī)院技術和服務質(zhì)量大幅度提升，住院病人、門診人次、大型手術等增長明顯，2014 年度我院清算超定額達505 萬余元(其中住院費用超定額達417 萬余元)，占統(tǒng)籌應支付費用23%，費用巨大，超過了以往所有年度。巨額的超定額費用若無補償，不利于托管后醫(yī)院的業(yè)務發(fā)展。

4 對策與建議

4.1 加大人才培養(yǎng)力度 “在完善人才的培養(yǎng)方面應當多渠道解決，努力建造醫(yī)院優(yōu)秀人才的再生機制?！保?］制定包括工資、福利、住房、配偶就業(yè)、子女上學、醫(yī)保、養(yǎng)老等內(nèi)容在內(nèi)的優(yōu)惠政策。提升干部隊伍建設，提高管理水平，派出中層干部及技術骨干到廣藥附一院相應科室進行管理培訓，提高技術水平和服務質(zhì)量。

4.2 加強學科管理建設 擴大及加大投入建設中醫(yī)科和中醫(yī)康復科，利用瑤醫(yī)特點，成立瑤醫(yī)館，加大瑤醫(yī)瑤藥的開發(fā)及使用。在廣藥本部外科支持下，開展2 個省級及市級繼續(xù)教育項目，邀請省內(nèi)知名專家組到連南醫(yī)院進行專科學術講座，加強職工的繼續(xù)教育，提高醫(yī)院的知名度。

4.3 爭取政府財政支持 一是計劃建設連南縣醫(yī)療消毒供應中心、120 急救網(wǎng)絡指揮中心、獻血屋、醫(yī)療影像中心等項目，爭取廣清指揮部及省、市的資金支持，加上縣政府的財政投入來共同建設。二是因鄉(xiāng)鎮(zhèn)群眾特別是瑤區(qū)，部分老百姓收入較低，坐車困難，建議由政府出臺政策，交通部門配合，設立免費就醫(yī)交通車，終點站為縣人民醫(yī)院。三是加大中央、省、市、縣等財政部門應加大對貧困少數(shù)民族地區(qū)縣級醫(yī)院的財政轉(zhuǎn)移支付力度和補償機制的改革，提高醫(yī)院的醫(yī)療服務能力，讓廣大民族同胞能夠享受均等化的醫(yī)療服務。

［1］ 論社會轉(zhuǎn)型期公立醫(yī)院的發(fā)展環(huán)境［J］. 中國醫(yī)院管理，2007(3).

［2］ 王華明.醫(yī)改背景下托管醫(yī)院管理模式研究［J］. 南方醫(yī)科大學學報，2012.

［3］ 市級醫(yī)院托管縣級醫(yī)院［J］.醫(yī)院領導決策與參考，2014(1).

［4］ 關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見［J］. 中國法制出版社，2010，3.

［5］ 淺析對于制度化醫(yī)院管理的重要性.網(wǎng)址:http://www.hxyjw.com/guanli/zhidu/2512989/，2013 -3 -28.

［6］ 經(jīng)本輝. 淺談宣傳工作助推醫(yī)院發(fā)展重要性. 網(wǎng)址:http://www.dbbk.cn/document/18632/，2012 -11 -14.

［7］ 托管前后被托管醫(yī)院住院病人地理分布和疾病情況的比較研究》，中國醫(yī)院管理，2009(10).

［8］ 辰小鍾. 醫(yī)院人才培養(yǎng)的重要性. 網(wǎng)址:http://www. hxyjw.com/guanli/renli/show-144529，2014 -9 -3.