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1例巨大軟組織腫瘤擴大切除、粒子植入術護理配合

作者單位:650032 成都,成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院麻醉科(何蕓)；解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心(孫建荷)

何蕓,孫建荷

[關鍵詞]軟組織；腫瘤；粒子植入；手術；護理配合

1病例資料

男,50歲,發(fā)現右腿中段外側腫物10年,因2003年被卡車碾壓右大腿,當時腫脹按血腫穿刺抽血處理,加壓包扎,后右大腿多次腫脹,腫物逐漸增大,自覺疼痛較劇。?？撇轶w：右大腿中段外側腫物,大小37 cm×22 cm,質硬,活動度差,與周圍組織粘連緊密,基底較寬,局部皮溫不高,未見靜脈怒張。B超引導下穿刺病理檢查：增生之纖維玻璃樣變,大片壞死物,考慮：軟組織肉瘤？MRI檢查：腫物外側邊界清楚,外形規(guī)則,T1呈等低信號,T2呈等高信號。術前準備完善后,擇期手術。術區(qū)常規(guī)碘酒、酒精消毒,鋪無菌單。無菌劃線筆于右大腿近端腫瘤標明梭形切口,依次切開皮下、肌肉,見腫瘤,腫瘤內側侵及闊筋膜、部分股二頭肌,邊界不清。遂予擴大切除闊筋膜、部分股外側肌、部分股二頭肌及腫瘤組織,于原穿刺活檢處梭形切除皮膚及穿刺通道。沖洗創(chuàng)面后,充分止血,于肌肉內均勻放置放射性粒子鈀(103pd)[1],創(chuàng)口放置負壓引流,逐層縫合,無菌敷料包扎。

2手術護理配合

2.1術前準備術前1 d訪視患者,交代術前8 h禁食、水。查閱病歷,了解既往手術史、過敏史及相關病情信息(是否合并肢體疼痛及功能障礙、輸血前檢查,血型等)。心理護理：患者術前恐懼,害怕手術帶來疼痛,擔心患側肢體預后功能。較大的思想壓力,會引起生理和心理上的不良反應[2]。巡回護士應與患者認真交流,介紹手術室環(huán)境及注意事項,使患者減少顧慮,以良好心態(tài)接受手術。手術用物準備：敷料主包、副包、手術衣、股骨器械、縫針、縫線、電刀、一次性手術物品、負壓引流裝置、18~26 cm的介入穿刺針、放射性粒子等。

2.2巡回護士配合手術開始30 min前,將層流凈化空調調至運行狀態(tài),使手術室溫度保持在23~25 ℃,相對濕度保持在40%~60%,并將小被子放入暖箱中預熱備用。接患者入室,進行患者身份、手術部位標識核對后,立即建立靜脈通道,遵麻醉醫(yī)生醫(yī)囑輸注液體。根據手術選擇大號套管針(18、20號),連接輸液專用三通接頭,連接處保持緊密,防止體位移動時松脫。實施麻醉前,應與同臺麻醉醫(yī)生、主刀醫(yī)生進行手術安全核查,并將相關內容完整記錄,填寫手術安全核查表及手術護理記錄單,如患者姓名、性別、住院號、手術名稱、手術部位(何側)、術前準備情況、配血報告等。

患者左側臥位,運用塑形墊安置。安置體位應遵循保證患者肢體安全兼顧術野暴露良好的原則,熟練掌握體位擺放的操作程序,根據生理和解剖知識,最大限度地保證患者的安全和舒適,降低因體位安置不當給患者和手術帶來的風險[3]。預先將塑形墊放置于手術床,將其內填充物撥整成所需體位形狀,同時抽吸塑形墊至真空狀態(tài)備用,上面覆蓋1張負極軟墊,既可以保證手術使用電刀時患者無電灼傷風險,又能使患者舒適。待麻醉成功后,安置保留尿管,集尿袋妥善固定于手術床架邊。協(xié)調室內所有人員安置患者左側臥位,并再次將塑形墊按照手術暴露需求進行調整,塑形滿意后固定。安置體位的護理要點：患者耳朵置于頭圈內,防止頸部彎曲；腋墊應適度,防止懸空；雙上肢用支臂板支撐,勿擠壓和過度牽拉,以免軟組織、神經、血管所受的壓力和牽張力超過其代償程度,導致臂叢神經的損傷[4]；下肢膝蓋、腳踝處適當墊以棉墊。安置好體位后,要評估醫(yī)生手術操作是否受支臂板的高度及角度影響,適當進行局部調整。

術中嚴密監(jiān)測血壓及生命體征,予患者保暖,注意血氧飽和度監(jiān)測數據的變化,對病情變化做到早發(fā)現、早處理。保證靜脈通道通暢,根據吸引瓶吸出量、紗布、紗墊、手術野出血情況等準確統(tǒng)計出血量,遵麻醉醫(yī)生醫(yī)囑配合輸血、臨時用藥。嚴密觀察尿量、計算沖洗量。備好多種預防出血性休克、脂肪栓塞等緊急情況引起的心、肺、腦,腎功能衰竭的應急預案及必要的急救設備和物品。

因病理標本巨大,需預先準備好標本袋備用。標本取下后,及時通知患者家屬查看和送檢。

2.3洗手護士配合嚴格無菌操作與無瘤技術,視兩者同等重要。此例病理報告考慮軟組織肉瘤,臨床考慮因外傷導致軟組織血腫發(fā)展所致。軟組織肉瘤為間葉組織中獨特的一個病種群,來源廣泛,形態(tài)學多樣化,是起源于纖維組織、橫紋肌、脂肪、滑膜等的惡性腫瘤[5],術后腫瘤易復發(fā)、轉移。無瘤技術操作是防止癌細胞沿血道、淋巴道擴散和癌細胞創(chuàng)面種植的有效手段[6]。洗手護士術中注意提醒自己和手術醫(yī)生嚴格執(zhí)行無瘤操作技術規(guī)范,督促醫(yī)生正確消毒皮膚,臺上人員均配戴雙層手套。切開皮膚后,及時更換切皮用紗布。管理好手術器械臺的物品,分區(qū)域放置,接觸腫瘤后及時更換手套、器械、縫針、紗布、紗墊、吸引器頭等物品。

術中應根據腫瘤情況決定手術方式,若腫瘤病變侵蝕范圍廣,不能完全切除,則對不同的軟組織肉瘤,選擇最大范圍的腫瘤切除,同時兼顧患肢功能的最佳保護與修復,是手術治療的原則與核心。若損傷坐骨神經,有患側致殘可能[7]。該病例腫瘤巨大,行擴大切除術的同時,還需滿足肢體功能不受過多影響,手術操作復雜、精細,術中分離神經、結扎縫扎血管多而頻繁,護士傳遞器械及物品的精準配合及應急反應是否敏捷,直接關系到醫(yī)生對手術的專注度和手術進度。

因手術切口大、出血多,洗手護士對器械臺的物品規(guī)整要及時跟進手術之需,保持臺面的干凈和整潔。切皮前、關閉切口前、縫皮前、皮膚縫合后,均需與巡回護士一起嚴格執(zhí)行物品清點制度。

2.4注意事項放射性粒子組織間永久性植入治療腫瘤,由于其創(chuàng)傷和副作用小,治療時間短、對設備和場所要求低等優(yōu)勢,被越來越多的患者和醫(yī)生所青睞[8]。手術前1 d務必確認公司人員準備放射性粒子的情況,使用前注意查看粒子儲存、消毒和轉運裝置,確保防護安全。術中準備放入放射性粒子時,洗手護士應與巡回護士密切配合,集中處理操作,盡量縮短粒子暴露與種植的時間。

針對此病例,由于對整個手術過程有預見性護理評估,相應準備充分,采取針對性的護理配合和措施,從而保證了手術的順利。

【參考文獻】

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(收稿日期:2014-02-27)

文章編號1004-0188(2015)02-0198-02

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.02.036

中圖分類號R 473.6

文獻標識碼A