作者單位:650032 昆明,成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

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成人重癥破傷風(fēng)6例診治體會(huì)

作者單位:650032 昆明,成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

周建麗,劉詩(shī)翔

[摘要]目的探討重癥破傷風(fēng)的救治策略。方法回顧性分析2010年3月~2013年10月我科收治的6例成人重癥破傷風(fēng)的臨床資料,其中男性4例,女性2例,年齡37~65歲,平均50.33歲。結(jié)果5例患者治愈出院,無(wú)遺留任何后遺癥,1例因放棄治療死亡。結(jié)論重癥破傷風(fēng)患者明確診斷后,應(yīng)及早給予肌松劑、鎮(zhèn)靜劑控制痙攣,積極氣管插管或切開改善通氣,足量、足療程抗毒素,殺滅破傷風(fēng)梭菌(青霉素),抗厭氧菌(甲硝唑)治療。這樣不僅可降低死亡率,而且提高治愈率。

[關(guān)鍵詞]重癥破傷風(fēng)；成人；診治；體會(huì)

破傷風(fēng)是革蘭陽(yáng)性厭氧梭狀芽孢桿菌侵入人體產(chǎn)生毒素而引起的一種嚴(yán)重的急性特異性感染[1]。重癥破傷風(fēng)主要表現(xiàn)為間歇性頻繁痙攣,持續(xù)的呼吸肌和膈肌痙攣,可造成呼吸驟停。因此,控制和解除痙攣是治療重癥破傷風(fēng)的關(guān)鍵[2]。目前破傷風(fēng)在許多科室易于誤診、誤治,導(dǎo)致患者在破傷風(fēng)早期不能得到及時(shí)診斷及治療,發(fā)展至破傷風(fēng)重癥時(shí)導(dǎo)致死亡率增高。在此將我科收治的重癥破傷風(fēng)患者診治體會(huì)作一小結(jié)。

1資料與方法

1.1病例資料回顧2010年3月~2013年10月收治的成人重癥破傷風(fēng)患者6例,其中男性4例,女性2例,年齡37~65歲。致傷原因：農(nóng)具傷4例,銳器傷2例；臨床表現(xiàn)：具有張口困難,陣發(fā)性痙攣發(fā)作,四肢強(qiáng)直,活動(dòng)受限,伴心率增快及嚴(yán)重肺部感染；2例伴有背部疼痛,不能平臥?；颊咄鈧缶唇邮芷苽L(fēng)抗毒素治療。發(fā)病時(shí)間2~10 d,住院時(shí)間15~28 d。6例患者符合破傷風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],診斷為重癥破傷風(fēng)。

1.2治療方法

1.2.1積極控制痙攣發(fā)作給予丙泊酚注射劑 0.3~0.4 mg/(kg·h)持續(xù)微量泵泵入,在患者氣管插管后使用3~4 d,痙攣癥狀緩解后停用。給予冬眠合劑(異丙嗪50 mg、氯丙嗪50 mg、哌替啶100 mg加入50 ml鹽水)微量泵泵入,100 mg地西泮稀釋于生理鹽水后微量泵泵入,冬眠合劑和地西泮交替使用。根據(jù)痙攣發(fā)作情況調(diào)整給藥速度,保證穩(wěn)定的血藥濃度,地西泮最高用量可達(dá)400 mg,持續(xù)泵入可減少肌注痛苦和刺激引起的痙攣發(fā)作,避免靜脈炎的發(fā)生。以上兩組鎮(zhèn)靜劑交替使用,既可減少藥物的總劑量,又可減少藥物不良反應(yīng)。

1.2.2氣管插管/切開及機(jī)械控制通氣確診為重癥破傷風(fēng)后立即插管/切開,5例行氣管插管,其中2例因病情加重,插管3 d后進(jìn)行氣管切開；1例因放棄治療未行以上處理。

1.2.3抗毒素治療破傷風(fēng)抗毒素(TAT)一般用量是2.0~6.0萬(wàn)IU,目的是中和游離毒素。TAT會(huì)引起過(guò)敏反應(yīng)[4],在注射前需進(jìn)行皮試。如皮試結(jié)果陽(yáng)性,應(yīng)采取脫敏注射法,方法如下：(1)用1 ml注射器抽取TAT原液0.1 ml,加生理鹽水稀釋10倍至1 ml混勻。(2)詢問(wèn)過(guò)敏史后,在患者前臂內(nèi)側(cè)用酒精消毒皮膚,待干后皮內(nèi)注入稀釋好的TAT皮試液0.2 ml。(3)30 min后看結(jié)果。如無(wú)不適癥狀,可第2次注射稀釋液0.4 ml；如仍無(wú)反應(yīng),可第3次注射0.8 ml；如仍無(wú)反應(yīng),可將安瓿中未稀釋原液的抗毒素全量做皮下注射。注射完畢后觀察30 min,無(wú)不適反應(yīng)可行靜脈緩慢滴注。5例患者中,1例出現(xiàn)皮試陽(yáng)性,給予脫敏后靜脈滴注破傷風(fēng)抗毒素,每次3萬(wàn)IU加至250 ml葡萄糖注射液持續(xù)靜滴,每天使用總量達(dá)3~5萬(wàn)IU。5例患者使用抗毒素5~12 d,抗毒素治療期間5例患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

1.2.4抗破傷風(fēng)梭菌及抗厭氧菌治療同時(shí)給予青霉素抗破傷風(fēng)梭菌靜滴,400萬(wàn)U/次,3次/d；聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑靜滴,1.0 g/d。

1.2.5心理治療破傷風(fēng)患者意識(shí)清楚,因張口困難,不能正常交流,容易產(chǎn)生恐懼、悲觀及絕望。在控制痙攣的同時(shí),積極和患者交流溝通,可增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2結(jié)果

其中1例因病情重、拒絕氣管插管,致并發(fā)癥增多,家屬放棄治療,離院時(shí)已簽署自動(dòng)放棄治療同意書,出院2 d后死亡。其余5例按以上措施聯(lián)合治療,均治愈出院,電話隨訪無(wú)遺留任何后遺癥。

3討論

重癥破傷風(fēng)是破傷風(fēng)桿菌引起的極為嚴(yán)重的特異性感染性疾病,破傷風(fēng)桿菌對(duì)人體的主要危害是外毒素,其中痙攣毒素對(duì)神經(jīng)有很好的親和力,可作用于脊髓前角細(xì)胞和腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核,導(dǎo)致全身橫紋肌群肌肉強(qiáng)直性和陣發(fā)性痙攣[5]。本組6例重癥破傷風(fēng)患者在入院前均在外院行相關(guān)診治,但均未得到明確診斷,入院時(shí)均為重癥破傷風(fēng)。患者潛伏期最短的為5 d,最長(zhǎng)的為13 d。入院時(shí)的共同臨床表現(xiàn)為：頸部及四肢強(qiáng)直、牙關(guān)緊閉、不能言語(yǔ)、頻繁痙攣、抽搐,呼吸及心率明顯增快,血壓升高?；颊哳l繁痙攣、抽搐,痰多不能咳出,同時(shí)氧飽和度持續(xù)性下降,窒息是重癥破傷風(fēng)死亡的主要原因,因而控制痙攣是治療該疾病的關(guān)鍵。氣管插管/切開及呼吸機(jī)改善通氣是治療的基礎(chǔ),應(yīng)用肌松劑是控制痙攣的有效方法。

本組5例治愈的成功經(jīng)驗(yàn)是：(1)入院診斷明確后,及時(shí)給予氣管插管/切開改善通氣治療；(2)同時(shí)給予肌松劑、冬眠及鎮(zhèn)靜劑,避免患者氣道痙攣、不耐管、吐管、重插管和氣道損傷；(3)同時(shí)給予足量、足療程TAT治療。以上聯(lián)合治療可很好控制痙攣及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,且整個(gè)治療期間患者無(wú)使用以上藥物副作用發(fā)生,順利度過(guò)危險(xiǎn)期,最后漸漸停機(jī)達(dá)到臨床治愈出院。

王延艷[6]研究表明,使用琥珀膽堿、安定或苯巴比妥救治重型破傷風(fēng)有效,而本臨床研究應(yīng)用丙泊酚、地西泮、冬眠合劑也取得滿意療效。盡管兩種研究使用的麻醉劑不同,但其目的都是為控制氣管痙攣,且療效相似。

孫蕾等[7]的研究表明,窒息、嚴(yán)重肺部感染、頑固性痙攣、肺不張及呼吸衰竭為重癥破傷風(fēng)患者最主要的死亡原因。特別是潛伏期短、病情迅速惡化、抽搐頻繁發(fā)作、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、藥物難以控制者,氣管切開可保持呼吸道通暢,預(yù)防喉痙攣而引起上呼吸道梗阻；若到患者出現(xiàn)窒息再插管或氣管切開,則為時(shí)已晚。由于我們及時(shí)的插管和使用肌松鎮(zhèn)靜藥物,很好控制了患者痙攣及相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的進(jìn)展,同時(shí)便于后期相關(guān)治療,如持續(xù)開通靜脈、吸痰、翻身防褥、扣背、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)肢體避免深靜脈血栓形成、氣管內(nèi)滴藥等。

本研究結(jié)果提示,重癥破傷風(fēng)患者常常在外傷后未及時(shí)行傷口處理或處理不當(dāng)而延誤病情,同時(shí)部分患者常常被誤診,而導(dǎo)致其并發(fā)癥多、死亡率高、預(yù)后不佳。應(yīng)用常規(guī)的鎮(zhèn)靜、解痙劑難以控制痙攣發(fā)作,一次性大劑量使用TAT或破傷風(fēng)人免疫球蛋白(TIG)均不能使患者體內(nèi)毒素清除。重癥破傷風(fēng)診斷后,需立即給予氣管插管或氣管切開,輔以呼吸機(jī)輔助通氣；短期使用肌松劑,聯(lián)合解痙、鎮(zhèn)靜劑、足療程TAT、殺滅致病菌及抗厭氧菌等治療方案。在以上治療基礎(chǔ)上,加強(qiáng)并發(fā)癥的治療和配合大量精細(xì)的護(hù)理工作,積極和患者溝通交流,不僅可減少藥物使用的劑量及不良反應(yīng)的發(fā)生,減少患者的痛苦,縮短治療時(shí)間,節(jié)約費(fèi)用,同時(shí)大大降低死亡率,提高治愈率,明顯改善患者預(yù)后。

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(收稿日期:2014-08-28)

文章編號(hào)1004-0188(2015)02-0182-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.02.027

中圖分類號(hào)R 517.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

通訊作者:劉詩(shī)翔,E-mail:shixiang222@126.com