樊 玲，殷 慧，張玉紅，李麗萍

膽道疾病是嚴(yán)重危害國(guó)人健康的重要疾病，也是臨床中的常見(jiàn)疾病，手術(shù)治療是膽道疾病的主要治療手段。 竇性心動(dòng)過(guò)緩是膽道疾病術(shù)前檢查時(shí)常見(jiàn)的心電圖表現(xiàn)，阿托品試驗(yàn)是鑒別竇性心動(dòng)過(guò)緩是否為病態(tài)竇房結(jié)綜合征 （sick sinus syndrome,SSS）的常用方法之一，其機(jī)制是消除迷走神經(jīng)對(duì)竇房結(jié)的抑制作用，該方法操作簡(jiǎn)便，安全性好。 然而，我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)：膽道疾病患者中阿托品試驗(yàn)的假陽(yáng)性率較高。 因此，本研究擬觀察膽道疾病患者阿托品試驗(yàn)假陽(yáng)性的發(fā)生率，并探索膽道疾病合并SSS 的有效鑒別手段。

1 資料與方法

1.1 病例納入和標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）我院2011年1 月～2012 年3 月收治的膽道疾病患者；（2）心臟超聲檢查排除器質(zhì)性心臟??；（3） 常規(guī)心電圖檢查提示心動(dòng)過(guò)緩并完成阿托品試驗(yàn)；（4） 服用可能影響心率的藥物患者，需停藥5 個(gè)半衰期以上。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性后未行動(dòng)態(tài)心電圖檢查者；（2）患有青光眼、前列腺肥大等禁忌證。

1.2 病例資料 共納入符合條件的患者116 例，其中男性92 例，女性24 例；年齡22～77（51.2±18.5）歲；阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性進(jìn)一步行序貫24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢查30 例，其中男性16 例，女性14 例。

1.3 阿托品試驗(yàn)方法 試驗(yàn)前測(cè)量患者體重，根據(jù)體重計(jì)算所需的阿托品的劑量（一般取0.03 mg/kg，最大≤2 mg）。 用藥前患者取平臥位， 手控記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖4～6 個(gè)心動(dòng)周期。 取計(jì)算劑量的阿托品加2 ml 生理鹽水稀釋， 于1 min 內(nèi)靜脈推注完畢。分別于用藥后1、3、5、7、10、15、30 min 描記心電圖，以觀察心率、心律的變化及不良反應(yīng)情況。 注射后一般2～3 min 時(shí)心率最快。 阿托品試驗(yàn)結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：陽(yáng)性：靜脈注射阿托品后，全部觀察時(shí)間內(nèi)最高心率≤90 次/min，或發(fā)生心律失常(出現(xiàn)交界性逸搏心率或交界性心律持續(xù)存在、心房顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯)。 陰性：全部觀察時(shí)間內(nèi)最高心率＞90 次/min，且未出現(xiàn)心律失常。

1.4 動(dòng)態(tài)心電圖檢查 對(duì)阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性患者，于試驗(yàn)結(jié)束1 h 后行24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢查， 采用深圳博英公司BI9800 動(dòng)態(tài)分析系統(tǒng)記錄12 通道波形，SSS 診斷標(biāo)準(zhǔn)為[1]：（1）嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩，24 h內(nèi)平均心率≤50 次/min，患者描述為運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)心率不能增快；（2）反復(fù)發(fā)生的竇性停搏，長(zhǎng)R-R 間期不是竇性R-R 間期的整數(shù)倍，最長(zhǎng)的R-R 間期＞2 s；（3）頻發(fā)的竇房傳導(dǎo)阻滯；（4）心動(dòng)過(guò)緩與心動(dòng)過(guò)速交替出現(xiàn)（慢- 快綜合征），心動(dòng)過(guò)緩為竇性心動(dòng)過(guò)緩，心動(dòng)過(guò)速為室上性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)或撲動(dòng)，心動(dòng)過(guò)速終止時(shí)出現(xiàn)長(zhǎng)的竇性停博（長(zhǎng)R-R 間期＞2 s），以后恢復(fù)緩慢的竇性心律；（5）出現(xiàn)不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；（6） 反復(fù)出現(xiàn)房性或交界性逸搏心律；（7）房顫、房撲伴房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，R-R 間距＞1.6 s，并反復(fù)發(fā)生3 次以上，心室率為30～50 次/min。

2 結(jié)果

2.1 阿托品試驗(yàn) 試驗(yàn)中有19 例計(jì)算用藥量＜2 mg，給藥3 min 后，心率在85～89 次/min；將用藥量追加至2 mg 后，12 例最高心率＞90 次/min， 但仍有7 例最高心率＜90 次/min。 在本組116 例中，陰性86 例，陽(yáng)性30 例，阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性率為25.9%。 阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性患者中， 年齡＞60 歲者有10 例，占33.3%。

2.2 動(dòng)態(tài)心電圖檢查 30 例阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性患者行24 h 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，其中11 例24 h 總心搏數(shù)＞80 000 次，最大心率＞90 次/min，排除陽(yáng)性結(jié)果；4 例24 h 總心搏數(shù)＜80 000 次，最大心率＜90次/min，平均心率≤50 次/min；6 例交界性逸搏及逸搏心律， 逸搏心率為40～58 次/min；3 例竇性停搏，最長(zhǎng)R-R 間期2.0～5.8 s；3 例陣發(fā)性房顫，房顫終止后有長(zhǎng)R-R 者2 例，R-R 為2.9～4.3 s；2 例Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，1 例Ⅱ度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯。阿托品試驗(yàn)假陽(yáng)性率36.7%。

3 討論

手術(shù)治療是目前膽道疾病的重要治療手段，竇性心動(dòng)過(guò)緩是膽道疾病術(shù)前檢查時(shí)常見(jiàn)的心電圖表現(xiàn)，SSS 是外科手術(shù)的禁忌證，因此，鑒別竇性心動(dòng)過(guò)緩是否為SSS 所致顯得非常重要。 阿托品試驗(yàn)是鑒別竇性心動(dòng)過(guò)緩的常用方法， 該方法操作簡(jiǎn)便，安全性好。 然而，臨床發(fā)現(xiàn)，膽道疾病患者中，阿托品試驗(yàn)常出現(xiàn)假陽(yáng)性。 通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，膽道疾病患者阿托品試驗(yàn)假陽(yáng)性率為36.7%。分析原因是：支配膽道系統(tǒng)、心臟的神經(jīng)存在交叉，膽囊、膽管主要受T4-9脊髓神經(jīng)支配， 心臟主要受T2-8脊髓神經(jīng)支配，兩者在T4-5脊髓神經(jīng)處存在交叉，并在T5-8重疊。 當(dāng)膽道系統(tǒng)有慢性炎癥刺激、膽總管內(nèi)壓力增高時(shí)， 可以通過(guò)交叉的T4-5神經(jīng)反射作用于心臟，誘發(fā)心臟活動(dòng)失調(diào)。 膽道系統(tǒng)慢性感染時(shí)，細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素及心臟抑制因子、 血液膽紅素及膽酸濃度增高，均可引起迷走神經(jīng)興奮；興奮的迷走神經(jīng)直接影響心臟的節(jié)律和速率， 削減阿托品對(duì)心臟的作用， 從而導(dǎo)致這類患者容易出現(xiàn)阿托品試驗(yàn)假陽(yáng)性。

需要注意的是，由于受竇性過(guò)緩的程度以及患者藥物敏感程度差異等因素的影響，導(dǎo)致抑制迷走神經(jīng)張力程度不同，完全阻斷迷走神經(jīng)所需的阿托品劑量不同，如青壯年、體力勞動(dòng)者、高原生活者，其迷走神經(jīng)亢進(jìn)表現(xiàn)突出。 阿托品敏感性低者易產(chǎn)生假陽(yáng)性，按0.03 mg/kg 給藥，不能完全阻斷迷走神經(jīng)。 如本組有19 例用藥不足2 mg，給藥3 min 后，心率在85～89 次/min； 將用藥量追加至2 mg 后，12例心率＞90 次/min。 而老年患者對(duì)阿托品敏感度可能更高。

阿托品試驗(yàn)是鑒別SSS 的簡(jiǎn)單、易行、安全的方法，但近年國(guó)內(nèi)外對(duì)阿托品試驗(yàn)誘發(fā)各種心律失常及嚴(yán)重的不良反應(yīng)時(shí)有報(bào)道[2-3]，加之膽道疾病患者阿托品試驗(yàn)假陽(yáng)性率較高，SSS 早期的心動(dòng)過(guò)緩常間歇出現(xiàn)，且持續(xù)時(shí)間短暫，普通心電圖不易發(fā)現(xiàn)。 而動(dòng)態(tài)心電圖通過(guò)24 h 全面完整的記錄，為診斷提供了準(zhǔn)確可靠的依據(jù)。除查明患者24 h 最快及最慢的心率外，還可查出是否有短的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速或房顫，更重要的是查明最長(zhǎng)R-R 間隔是多少，若長(zhǎng)達(dá)2.0～3.0 s 可確診為SSS。 因此建議，對(duì)年老、體弱及行動(dòng)不便疑為病竇的患者，應(yīng)首選動(dòng)態(tài)心電圖檢查。 但部分患者SSS 的早期發(fā)作具有間歇性的特點(diǎn)，因此，單用動(dòng)態(tài)心電圖檢查可能存在假陰性結(jié)果，且動(dòng)態(tài)心電圖所需時(shí)間較長(zhǎng)，成本較高。 本研究認(rèn)為，一般情況下，應(yīng)先選擇阿托品試驗(yàn)結(jié)合動(dòng)態(tài)心電圖檢查篩查膽道疾病患者是否合并SSS；若阿托品試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性，需進(jìn)一步行動(dòng)態(tài)心電圖檢查進(jìn)行甄別，可更加準(zhǔn)確地鑒別是否合并SSS。

綜上，膽道疾病患者阿托品試驗(yàn)對(duì)篩查SSS 有重要意義，但因?yàn)榧膊”旧淼奶厥庑院蜋z查的局限性，阿托品試驗(yàn)假陽(yáng)性率較高。 在阿托品試驗(yàn)基礎(chǔ)上行動(dòng)態(tài)心電圖序貫檢查，能排除阿托品試驗(yàn)的假陽(yáng)性。 因此，心電圖-阿托品試驗(yàn)- 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)序貫檢查，可為臨床準(zhǔn)確診斷膽道疾病患者是否合并SSS 提供更有力的電生理依據(jù)，指導(dǎo)診療方案的選擇。

[1] 郭繼紅.心電學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：377-399.

[2] 王福軍，慈書(shū)平.阿托品試驗(yàn)致嚴(yán)重心血管不良反應(yīng)[J]. 中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8（34）：8553-8554.

[3] 田君華，蔣勇，王福軍，等.阿托品試驗(yàn)誘發(fā)室性期前收縮及短陣室性心動(dòng)過(guò)速1 例[J]. 實(shí)用心電學(xué)雜志,2009,18(1)：66.