盧 蕊，王孝君

冠心病（coronary heart disease，CHD）是臨床常見疾病，超聲心動圖是冠心病檢查的重要手段，冠心病在超聲心動圖上主要表現(xiàn)為因心肌缺血導(dǎo)致的節(jié)段性室壁運動異常。 RT-3DE 是最新的超聲診斷技術(shù)， 其在冠心病節(jié)段性室壁運動異常檢出率方面明顯優(yōu)于二維超聲心動圖[1]。 本研究采用RT-3DE， 觀察不同動脈狹窄程度患者的室壁運動幅度和舒張功能，并探討三者之間的關(guān)系，旨在為冠心病的診治提供一種更加方便、無創(chuàng)、準確的檢查手段。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2013 年2 月～2014 年2 月在大坪醫(yī)院就診的冠心病患者80 例作為觀察組，納入標準：（1）冠心病診斷標準符合WHO 相關(guān)診斷標準；（2） 冠狀動脈造影證實冠狀動脈狹窄＞50%；（3）心功能Ⅱ級，左室射血分數(shù)＞45%；（4）自愿加入本研究；（5）排除充血性心力衰竭、心肌梗死、高血壓病、糖尿病、心臟瓣膜病、各型心律失常患者。 另選取同期健康體檢者80 例作為對照組。 觀察組中， 男49例，女31 例，年齡39～80(60.34±12.39)歲；對照組中，男48 例，女32 例；年齡40～82(61.35±11.58)歲。 兩組在性別、年齡方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。 本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有入選者均簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 冠狀動脈造影及患者分組 觀察組患者行冠狀動脈造影術(shù)，80 例共有140 支血管狹窄。 以狹窄程度分組，其中50% ＜狹窄≤70%共65 支(左前降支24 支、 左回旋支22 支和右冠狀動脈19 支)為亞組A；狹窄＞70%共75 支（左前降支44 支、左回旋支11 支和右冠狀動脈20 支）為亞組B。

1.2.2 RT-3DE 檢查 采用美國心臟病學(xué)會制定的17 段心肌分段法， 該法與冠狀動脈分支的供血具有相關(guān)性。其中左前降支對應(yīng)1、2、7、8、13、14、17節(jié)段；左回旋支對應(yīng)5、6、11、12、16 節(jié)段；右冠狀動脈對應(yīng)3、4、9、10、15 節(jié)段，見圖1。

圖1 17 段心肌分段法

兩組均行RT-3DE 檢查，采用超聲診斷儀（荷蘭飛利浦公司，型號：IE33），將X3-1 三維探頭（頻率設(shè)為1～3 MHz）置于心尖部位，獲取心尖四腔觀全容積圖像；采用QLAB 工作站進行圖像處理，測量計算左室整體和各節(jié)段舒張末期容積（EDV）、收縮末期容積（ESV）、射血分數(shù)（LVEF）和舒張期充盈時間（T），獲得時間- 容積曲線及位移牛眼圖（圖2、3）；左心室整體和節(jié)段室壁位移幅度可以從位移牛眼圖中直接測出；左心室整體和各節(jié)段舒張功能的參數(shù)，即平均充盈率=（EDV-ESV）/T。 左前降支、左回旋支和右冠狀動脈供應(yīng)區(qū)域室壁的平均位移和平均充盈率為各個階段平均位移和平均充盈率之和的平均值。

圖2 對照組時間-容積曲線和牛眼圖

圖3 觀察組時間-容積曲線和牛眼圖

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS15.0 版統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料均以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以±s 表示，組間比較采用t 檢驗；各指標之間的相關(guān)性檢驗采用Pearson 相關(guān)分析，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組RT-3DE 檢查結(jié)果比較 兩組EDV 無統(tǒng)計學(xué)差異（P ＞0.05）；觀察組的ESV 明顯高于對照組，LVEF、 平均位移和平均充盈率明顯低于對照組（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組RT-3DE檢查結(jié)果比較(n=80）

2.2 各組平均位移和平均充盈率比較 觀察組兩亞組左前降支、左回旋支和右冠狀動脈對應(yīng)節(jié)段平均位移和平均充盈率均明顯低于對照組， 而亞組B明顯低于亞組A（P ＜0.05），見表2。

表2 各組平均位移和平均充盈率比較

2.3 相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析， 狹窄動脈支配區(qū)域室壁平均位移與平均充盈率呈正相關(guān)（r =0.673，P ＜0.05），兩者與動脈狹窄程度呈負相關(guān)（r =-0.742、-0.728，P ＜0.05）。

3 討論

心臟的運動存在橫向收縮、縱向收縮和扭轉(zhuǎn)三種運動形式，RT-3DE 可以同時顯示心肌全方位的運動情況，能夠更加準確地評估各節(jié)段室壁運動狀態(tài)和心功能[2]。 臨床研究發(fā)現(xiàn)，由于非缺血節(jié)段的代償，節(jié)段性的室壁運動異常導(dǎo)致的節(jié)段收縮功能受損，不影響整體的收縮功能，因此在二維超聲心動圖上常常無異常表現(xiàn)， Alizade 等認為，RT-3DE 彌補了二維超聲心動圖的“缺維”因素，避免了因心室腔形狀偏離假設(shè)模型而導(dǎo)致的測量不準確，當冠心病患者存在多支血管病變、 心肌受累范圍較大、左室腔增大變形明顯時，RT-3DE 明顯優(yōu)于二維超聲心動圖檢查[3]。

冠心病患者不僅表現(xiàn)為節(jié)段性的室壁運動異常，同時還會出現(xiàn)節(jié)段性舒張功能障礙[4]。 研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者整體的心肌平均充盈率較健康人群低，但整體的心肌收縮功能卻基本正常，說明心室的順應(yīng)性減退，整體的舒張功能受損要先于整體的收縮功能[5]。 所以，采用超聲心動圖評估左心室節(jié)段性舒張功能，同樣是檢測冠狀動脈分支狹窄所致相應(yīng)節(jié)段缺血的重要方法。

冠心病節(jié)段性室壁運動異常和節(jié)段性舒張功能障礙均是用來評價節(jié)段性心肌缺血的重要指標，但兩者之間及兩者與動脈狹窄程度之間關(guān)系的研究尚比較少見。 本研究結(jié)果顯示，狹窄動脈支配區(qū)域節(jié)段性室壁平均位移與平均充盈率呈正相關(guān)，兩者與對應(yīng)動脈狹窄程度呈負相關(guān)，說明動脈狹窄越重， 對應(yīng)區(qū)域節(jié)段性室壁運動幅度和舒張功能越低。因此，采用RT-3DE 檢查發(fā)現(xiàn)冠心病患者室壁平均位移和平均充盈率下降的區(qū)域，能夠為定位病變靶血管和其狹窄程度提供幫助。

綜上所述，冠心病患者狹窄動脈支配區(qū)域室壁的運動幅度和舒張功能均較正常人明顯降低，且二者與動脈狹窄的程度呈負相關(guān)；RT-3DE 為檢查心臟功能病變程度提供了一種較為準確且簡便、無創(chuàng)的檢查手段。

[1] Khaled H, Sebastien H, Yves D, et al. Tethering of tricuspid valve resulting from aberrant tendinous cords mimic Ebstein's anomaly, three-dimensional echocardiography approach [J].Echocardiography, 2014, 3(2)：122-124.

[2] 薛超,何怡華, 李治安,等. 經(jīng)食管實時三維超聲心動圖對正常人和中重度三尖瓣反流患者三尖瓣環(huán)形態(tài)及功能的研究[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2013,29(11)： 983-986.

[3] Yu Y, Sun K, Xue H, et al. Usefulness of real-time 3-dimensional echocardiography to identify and quantify left ventricular dyssynchrony in patients with Kawasaki disease [J]. J Ultrasound Med ,2013,32(6)：1013-1021.

[4] 孔德紅,舒先紅,陳永樂,等. 實時三維超聲心動圖（RT3DE）評價正常比格犬右心室節(jié)段容積和收縮功能的價值[J]. 復(fù)旦學(xué)報：醫(yī)學(xué)版, 2013,40(4)： 379-384.

[5] 裴敏,呂清, 謝明星,等. 實時三維超聲心動圖評價肥厚型心肌病患者左心室節(jié)段收縮功能及同步性的研究[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2013,22(5)：369-373.