萬 永，趙 峰，聶國軍，孫 勇

種植體植入?yún)^(qū)充足的骨量是實現(xiàn)種植體植入理想位置的關(guān)鍵，拔牙后骨愈合過程中存在嚴(yán)重骨吸收[1]。 將屏障膜與骨替代材料聯(lián)合使用，進(jìn)行拔牙后即刻引導(dǎo)骨組織再生術(shù)（GBR）位點(diǎn)保存術(shù)是公認(rèn)的拔牙位點(diǎn)保存的有效方法之一。 富血小板纖維蛋白（PRF）以纖維蛋白網(wǎng)為支架，網(wǎng)羅大量成骨相關(guān)生長因子，被認(rèn)為具有骨誘導(dǎo)性、骨傳導(dǎo)性和骨生成性，同時具有制作簡單、成本低廉、應(yīng)用安全等優(yōu)勢， 是目前頜面部小面積骨缺損修復(fù)的研究熱點(diǎn)。本研究以臨床效果肯定的GBR 位點(diǎn)保存技術(shù)作為對照組，實驗組將PRF 單獨(dú)應(yīng)用于拔牙位點(diǎn)，通過CBCT 對比分析骨量保存效果， 評價單獨(dú)應(yīng)用PRF進(jìn)行拔牙后位點(diǎn)保存術(shù)的可行性。

1 對象與方法

1.1 設(shè)備和材料 離心機(jī)：PC-02 （Nice， 法國）；CBCT （Sirona， 德國）；CR 數(shù)字牙片機(jī)： IntraOs 70(Sirona，德國)，PRF 膜制備工具盒（Nice，法國），Bio-Oss 骨替代材料(Geistlich Pharma，瑞士) ；海奧口腔修復(fù)膜（煙臺正海生物技術(shù)有限公司）。

1.2 研究對象 選取2012 年12 月～2014 年3 月到成都軍區(qū)機(jī)關(guān)醫(yī)院口腔種植修復(fù)臨床?？浦行木驮\的19 例患者，20 顆無法保留的單顆上頜前牙或上頜前磨牙患牙。 其中男性11 例，女性8 例；年齡19～61 歲，平均40.79 歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）上頜前牙或前磨牙，診斷為牙折或其他無法保存患牙的牙體牙髓病、牙周??；（2）術(shù)前血液檢查提示：血小板計數(shù)為（100～300）×109/L；術(shù)前影像學(xué)評估提示：患牙單根，至少1 側(cè)骨壁的嵴頂至根尖距離≥10 mm， 且任意一側(cè)骨壁骨板吸收面積＜該側(cè)骨板總面積的50%；（3）鄰牙無炎癥和修復(fù)體，松動度＜Ⅰ度；（4）全身健康，無未受控制的系統(tǒng)疾病，非吸煙患者，吸煙患者吸煙量＜15 支/d，能堅持術(shù)后禁煙6 個月；（5）患者依從性好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）拔牙禁忌證； （2） 可能影響軟硬組織愈合的全身疾病或藥物應(yīng)用；（3）吸煙史，吸煙量＞15 支/d；（4） 再生障礙性貧血患者或血小板減少性疾病等血液性疾病，或近3 個月服用抗凝藥物者。

1.3 分組 將患者按照就診順序編號， 采用隨機(jī)數(shù)字表分為3 組：對照組（Bio-Oss 組）、實驗組1（A組）、實驗組2（B 組），其中Bio-Oss 組8 顆牙，A 組和B 組均為6 顆牙。拔牙后，Bio-Oss 組使用Bio-Oss骨替代材料和海奧口腔修復(fù)膜進(jìn)行位點(diǎn)保存術(shù)，成骨6 個月；A、B 兩組均使用PRF 進(jìn)行位點(diǎn)保存術(shù)，A、B 組術(shù)后分別于3、6 個月行種植體植入。 患者知情同意本研究過程，研究項目經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.4 手術(shù)過程 A、B 組， 術(shù)前5 min 抽取患者肘部淺靜脈血液18 ml，2700 r/min 離心12 min， 離心后于無菌超凈工作臺內(nèi)制備PRF 膜[2]，備用。常規(guī)消毒鋪巾，4%阿替卡因術(shù)區(qū)局部浸潤麻醉， 術(shù)區(qū)微創(chuàng)拔牙術(shù)， 探查拔牙窩骨壁是否存在骨開窗和骨開裂，刮治病理性骨腔。 0.5%甲硝唑液沖洗拔牙窩后植入PRF 膜，充滿拔牙窩，縫合固定創(chuàng)口。

Bio-Oss 組，拔牙術(shù)同A、B 組，拔牙窩以Bio-Oss骨替代材料充滿并齊牙槽嵴邊緣， 海奧生物膜覆蓋，縫合軟組織。

所有患者均避免頰側(cè)粘骨膜瓣的剝離，對術(shù)中探查某側(cè)骨壁缺損大于該側(cè)骨壁總面積50%者，退出本研究。 患者術(shù)后均間斷冰敷24 h，口服抗生素3 d，氯己定含漱液含漱1 w，1 w 后拆線。 所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 CBCT 掃描 分別于拔牙術(shù)前3 d（T1）和種植體植入術(shù)前10 d（T2）行CBCT 掃描檢查。 患者直立體位，操作者立于患者正前方，調(diào)整患者體位，使其聽鼻線與地平面平行，面中線與定位線重疊。 掃描參數(shù)：85 kV，28 mA，14 s，旋轉(zhuǎn)204°。 所有影像由同一位口腔放射醫(yī)師完成， 使用同一臺機(jī)器拍攝。使用GALAXIS 軟件獲得影像，進(jìn)行數(shù)據(jù)測量。

1.5.2 數(shù)據(jù)測量 T1 時：首先確定患牙鄰牙A，使導(dǎo)航光標(biāo)定位于頰尖（切緣中點(diǎn)），在冠狀位和矢狀位片上調(diào)整傾斜度，形成能同時穿過冠狀位、矢狀位根尖點(diǎn)和頰尖（切緣中點(diǎn)）的角度線S，記錄各自傾斜角度。 選定矢狀位圖像，利用影像容積內(nèi)/外導(dǎo)航工具將導(dǎo)航光標(biāo)移至拔牙位點(diǎn)B 中心處，記錄移動距離，此時冠狀位和矢狀位均能獲得牙位B 相對理想層位。 在冠狀位上，連接兩鄰牙釉牙骨質(zhì)界形成釉牙骨質(zhì)界連線CEJ，確定CEJ 與S 交點(diǎn)m，測量近遠(yuǎn)中牙槽嵴頂點(diǎn)連線距離以及遠(yuǎn)中牙槽嵴頂點(diǎn)至m 距離，分別記錄為d1、d2，測量近遠(yuǎn)中牙槽嵴頂點(diǎn)至CEJ 的垂直距離并記錄為ML、DL。矢狀位上，沿光標(biāo)中心做一條垂直于角度線S 的垂線H。 測量頰側(cè)牙槽嵴頂至H 垂線距離，并記錄為BL，測量（BL+2 mm）、（BL+5 mm）、（BL+8 mm）處的牙槽嵴寬度，并記錄為W2、W5、W8。 見圖1、2。

T2 時：參照T1 時影像中鄰牙A 的角度線和傾斜角度，調(diào)整T2 時影像中鄰牙A 的角度線S，在矢狀位上按T1 時距離獲得缺牙位點(diǎn)B。 選擇冠狀位、矢狀位圖像，按T1 數(shù)據(jù)d1、d2、BL獲得ML’和DL’,W2’、W5’、W8’。

近中牙槽嵴吸收高度= ML’－ML， 遠(yuǎn)中牙槽嵴吸收高度值= DL’－DL；牙槽嵴下2 mm 吸收寬度= W2’-W2；牙槽嵴下5 mm 吸收寬度= W5’－W5；牙槽嵴下8 mm 吸收寬度= W8’－W8。 所有骨吸收數(shù)據(jù)均取絕對值，對每個指標(biāo)測量3 次，取平均值。

圖1 確定角度線S

圖2 確定垂線H 和CEJ

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0 軟件對所測數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，統(tǒng)計描述以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

Bio-Oss 組與B 組比較，3 個位點(diǎn)的骨寬度吸收值均無顯著差異（P ＞0.05），近遠(yuǎn)中骨高度吸收均顯著減少 （P ＜0.05）；A 組與B 組比較，3 個位點(diǎn)的骨寬度吸收值均無顯著差異（P ＞0.05），近遠(yuǎn)中骨高度吸收也無顯著差異（P ＞0.05）。 見表1。

表1 3組牙槽骨寬度、高度丟失值(mm）

3 討論

研究證實，與傳統(tǒng)簡單拔牙相比，拔牙后位點(diǎn)保存技術(shù)雖不能杜絕牙槽骨吸收，卻能使牙槽嵴吸收量顯著減少[3]。 以前的研究中常利用牙周探針和卡尺直接口內(nèi)測量牙槽骨寬度，以鄰牙釉牙骨質(zhì)界連線評估牙槽骨高度值，這種方法直觀，但準(zhǔn)確性和重復(fù)性差，結(jié)果欠準(zhǔn)確[4]。 也有學(xué)者應(yīng)用根尖X 線片測量牙槽骨高度改變情況， 但它受拍攝角度、膠片位置以及影像放大率的影響[5]。 目前較為準(zhǔn)確的牙槽骨三維測量方法是CT 掃描重建，而其中CBCT以其低放射劑量、低偽影等優(yōu)勢而被廣泛應(yīng)用。 本實驗在研究過程中， 嚴(yán)格控制患者的投照體位，針對Sirona CBCT 和GALAXIS 軟件的特點(diǎn)，以穩(wěn)定的鄰牙和固定的參考線作為標(biāo)準(zhǔn)，確保對每位患者不同CBCT 圖像的測量位點(diǎn)在同一位置。

本研究Bio-Oss 組、B 組牙槽嵴頂下2 mm 處牙槽骨寬度吸收值分別為1.42、1.55 mm，均低于傳統(tǒng)簡單拔牙法導(dǎo)致的骨吸收[3，6]，表明PRF 與Bio-Oss骨替代材料在拔牙后6 個月均具有一定的骨量保存作用；A 組、B 組牙槽嵴頂下2 mm 處牙槽骨寬度吸收值分別為1.63、1.55 mm，近遠(yuǎn)中骨高度丟失均接近1 mm，說明PRF 用于拔牙位點(diǎn)保存術(shù)，術(shù)后3個月時骨吸收已趨于穩(wěn)定，相比傳統(tǒng)GBR 位點(diǎn)保存術(shù)6 個月以上的成骨時間，PRF 可以顯著縮短骨愈合的時間。 以往對拔牙后牙槽嵴寬度改建的研究中，多僅分析牙槽嵴頂位置的骨寬度變化，但拔牙后牙槽骨改建并不局限于牙槽嵴頂，拔牙窩中部和根部同樣存在骨寬度丟失，這些骨丟失也會影響種植治療[3]。 本研究利用CBCT 圖像，分析牙槽嵴頂下2、5、8 mm 3 個水平的骨寬度吸收值，評價拔牙窩不同水平骨寬度保存效果和骨改建特點(diǎn)。 數(shù)據(jù)結(jié)果證實，應(yīng)用Bio-Oss 和PRF 進(jìn)行拔牙后位點(diǎn)保存，整個拔牙窩均會發(fā)生骨寬度吸收，這種骨吸收均主要發(fā)生在靠近牙槽嵴頂?shù)奈恢?，越往根部，骨吸收量越小[3,7]。

PRF 的骨高度保存效果不如Bio-Oss 骨替代材料，這可能與PRF 的穩(wěn)定性有關(guān)。 相較于顆粒狀的Bio-Oss 骨替代材料， 膜狀PRF 在進(jìn)行拔牙位點(diǎn)保存時，很難抵抗進(jìn)食、咀嚼、舌體運(yùn)動等對拔牙窩愈合早期產(chǎn)生的不良壓迫，進(jìn)而導(dǎo)致骨高度丟失。 因此，當(dāng)拔牙窩一側(cè)或多側(cè)骨壁大面積缺損時，拔牙窩缺乏骨壁支撐，單獨(dú)應(yīng)用PRF 很難獲得理想的位點(diǎn)保存效果。 國外有研究[8]應(yīng)用PRF 進(jìn)行拔牙窩位點(diǎn)保存，發(fā)現(xiàn)在Ⅱ壁骨和Ⅲ壁骨的位點(diǎn)保存效果不如Ⅰ壁骨， 但由于Ⅱ壁骨和Ⅲ壁骨樣本量過小，無法進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，但這一發(fā)現(xiàn)無疑為PRF 的臨床使用提供了一定的線索。

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