余陽陽，白鋒，余靜，吳鵬程(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，蘭州730030)

阿托伐他汀強(qiáng)化療法治療PCI術(shù)后急性冠脈綜合征患者的效果觀察

余陽陽，白鋒，余靜，吳鵬程
(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，蘭州730030)

摘要:目的觀察急性冠脈綜合征(ACS)患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(PCI)后阿托伐他汀強(qiáng)化治療的臨床效果。方法行PCI治療的ACS患者142例，隨機(jī)分為常規(guī)治療組(n =70)和強(qiáng)化治療組(n =72)。常規(guī)治療組予阿托伐他汀鈣20mg每晚口服1次;強(qiáng)化治療組術(shù)前即刻給予阿托伐他汀鈣80mg口服，然后40mg每晚口服治療，連續(xù)12個(gè)月。比較兩組治療后1、3、6、12個(gè)月的TC、LDL-C、hs-CRP、ALT、Cr、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和空腹血糖(FPG)及1年內(nèi)主要心血管不良事件(MACE)(包括心肌梗死后心絞痛、心力衰竭、再發(fā)心肌梗死、心源性死亡)發(fā)生率?；颊?2個(gè)月后均行冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查，并同入院造影結(jié)果比較支架處再狹窄情況。結(jié)果兩組治療后TC、LDL-C均較基線水平下降，且隨著時(shí)間延長而繼續(xù)下降，其中強(qiáng)化治療組下降更為明顯(P均＜0.05);強(qiáng)化治療組治療后早期能夠顯著降低hs-CRP水平(P＜0.05);強(qiáng)化治療組心絞痛和心力衰竭發(fā)生率低于常規(guī)治療組(P均＜0.05)。1年后強(qiáng)化治療組發(fā)生支架處再狹窄例數(shù)略少于常規(guī)治療組，但二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。結(jié)論接受PCI治療的ACS患者術(shù)前早期及術(shù)后服用大劑量阿托伐他汀鈣治療可降低TC、LDL-C水平，降低早期hs-CRP水平，降低心絞痛和心力衰竭發(fā)生率，安全性好。

關(guān)鍵詞:急性冠脈綜合征;介入治療;阿托伐他汀;主要心血管不良事件

急性冠脈綜合征(ACS)是心血管疾病中常見的危重疾病，是一組以急性心肌缺血為共同特征的臨床綜合征［1］。經(jīng)皮冠脈介入治療術(shù)(PCI)是目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域公認(rèn)的治療冠心病有效手段。該手術(shù)過程中由于對斑塊的擠壓及內(nèi)皮的損傷，會(huì)激活一系列炎癥反應(yīng)，其導(dǎo)致患者急性期死亡和再發(fā)缺血事件風(fēng)險(xiǎn)增加［2］，術(shù)后冠脈再狹窄率高，嚴(yán)重影響了PCI的臨床療效。研究顯示，PCI術(shù)前及術(shù)后長期應(yīng)用大劑量他汀類藥物可以減少心肌損傷及病死率［3，4］，但是長期強(qiáng)化他汀治療在中國人群中應(yīng)用的安全性及有效性尚不明確，本研究進(jìn)行了相關(guān)探討。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年11月～2013年11月就診于蘭州大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科診斷為ACS并擬行PCI治療的患者142例，ACS診斷參考2012年中國ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。男106例、女36例，年齡18～75歲。排除既往有心肌梗死病史、2個(gè)月內(nèi)服用其他調(diào)脂藥物、腦出血、嚴(yán)重感染性疾病、凝血功能異常、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、嚴(yán)重肝腎疾病、有他汀類藥物過敏史及服用雌激素的女性患者、離子紊亂、肺心病、心肌病以及休克狀態(tài)或持續(xù)嚴(yán)重低血壓。將患者隨機(jī)分為常規(guī)治療組70例和強(qiáng)化治療組72例。常規(guī)治療組男51例、女19例，年齡(60.3 ±9.8)歲;糖尿病13例、心功能不全10例、血脂異常38例、高血壓31例、吸煙44例、飲酒20例; FPG(8.47±2.99)mmol/L。強(qiáng)化治療組分別為53、19例，(59.9±11.2)歲; 11、13、40、33、41、19例; FPG(8.85±3.49)mmol/L。兩組一般資料有可比性。

1.2治療方法兩組入院后均按ACS治療指南立即給予阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg口服，并常規(guī)應(yīng)用低分子肝素0.6mL(依據(jù)患者的體質(zhì)量范圍，按0.1mL/10 kg的劑量每12 h注射一次)、β受體阻滯劑、ACEI類及硝酸酯類藥物。常規(guī)治療組給予阿托伐他汀鈣(美國輝瑞公司生產(chǎn)，批號(hào): 001570)20mg，每晚服用;強(qiáng)化治療組于術(shù)前即刻給予阿托伐他汀鈣80mg頓服，術(shù)后每晚口服40mg，持續(xù)12個(gè)月。所有入組患者擇期行冠脈造影檢查及PCI術(shù)。若合并有其他疾病患者繼續(xù)原治療方案，根據(jù)病情選擇介入治療時(shí)間。研究方案經(jīng)蘭大二院倫理委員會(huì)通過(20121027)。

1.3檢測方法采用速率法檢測谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、肌氨酸氧化酶法檢測血清肌酐(Cr)、葡萄

糖氧化酶法檢測FPG、過氧化物酶法檢測TC、過氧化氫酶清除法測定LDL-C、免疫比濁法檢測高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月門診繼續(xù)抽取靜脈血，2 500 r/min離心10min，取上清液檢查相關(guān)指標(biāo)。

1.4隨訪患者出院后1、3、6、12個(gè)月通過門診或電話隨訪，記錄主要不良心血管事件(MACE)的發(fā)生例數(shù)，包括心肌梗死后心絞痛、心力衰竭、再發(fā)心肌梗死、心源性死亡，同時(shí)再次采集靜脈血測定炎性指標(biāo)、肝腎功、血糖、血脂等相關(guān)指標(biāo)。并于1年后所有入組的患者再次入院，擇期行冠脈造影，與1年前冠脈造影結(jié)果作對比分析。PCI術(shù)后再狹窄是指復(fù)查冠脈造影提示支架內(nèi)或支架后5mm范圍內(nèi)血管管腔狹窄程度＞50%，參照血管為支架遠(yuǎn)端正常血管［6］。本實(shí)驗(yàn)中共失訪23例，常規(guī)治療組9例，強(qiáng)化治療組14例，大多失訪發(fā)生在隨訪的第1個(gè)月內(nèi)，失訪的原因分析:失訪患者多為外地人，依從性較差，經(jīng)濟(jì)條件較差，不愿意接受反復(fù)抽血化驗(yàn)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。滿足正態(tài)分布的連續(xù)計(jì)量資料用±s表示，比較采用t檢驗(yàn)(方差不齊時(shí)采用t’檢驗(yàn))。計(jì)數(shù)資料用百分比或構(gòu)成比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，終點(diǎn)事件生存資料采用Kaplan-Meier生存分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組生化指標(biāo)比較見表1。

表1　兩組生化指標(biāo)比較()

表1　兩組生化指標(biāo)比較()

注:與同組術(shù)前相比，aP＜0.01;與常規(guī)治療組同時(shí)間比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01。

組別　n　hs-CRP(mg/L)CK-MB(U/L)　Cr(mg/L)　FPG(mmol/L)　TC(mmol/L)　LDL-C(mmol/L)　ALT(IU/L)常規(guī)治療組70術(shù)前　9.99±4.08　70.54±14.22 73.57±15.08　6.18±2.43　4.35±1.59　3.42±2.16　64.01±131.13術(shù)后1個(gè)月　4.11±1.94a15.24±6.28a69.28±17.61　5.21±0.81　3.40±0.91a　3.19±1.67a　51.87±76.27術(shù)后3個(gè)月　3.54±1.12a16.59±5.11a69.76±24.38　5.01±1.03　3.03±0.98a　2.97±1.41a　49.04±61.15術(shù)后6個(gè)月　3.04±0.86a17.39±4.58a76.34±22.45　5.33±0.79　2.91±0.87a　2.86±1.01a　51.21±115.00術(shù)后12個(gè)月　2.99±0.97a14.54±5.28a71.13±13.49　5.31±0.89　2.53±0.69a　2.05±1.11a　65.37±99.75強(qiáng)化治療組　72術(shù)前　11.04±4.22a69.33±17.43 71.28±17.25　6.43±1.76　4.67±1.46　3.51±2.13　70.12±128.00術(shù)后1個(gè)月　3.98±2.04a*16.23±5.79a70.11±15.78　6.44±2.01　3.14±0.99a＊＊　3.21±1.89a＊＊63.86±79.93術(shù)后3個(gè)月　3.07±1.01a*16.56±4.68a73.46±23.16　5.01±1.07　2.78±0.84a*　3.02±1.41a＊＊57.55±76.42術(shù)后6個(gè)月　3.01±0.88a15.35±5.04a72.47±21.71　4.99±0.87　2.51±0.69a＊＊　2.87±0.99a＊＊77.48±113.59術(shù)后12個(gè)月　3.06±0.79a14.91±4.09a69.54±19.79　5.11±0.79　2.13±0.95a＊＊　1.98±0.81a＊＊50.43±89.56

2.2兩組MACE發(fā)生率比較常規(guī)治療組死亡2例，死于再發(fā)AMI、嚴(yán)重的心功能不全各1例。強(qiáng)化治療組死亡2例，死于心臟破裂、心力衰竭各1例。兩組間再發(fā)AMI及發(fā)生心源性死亡情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＞0.05)。常規(guī)治療組、強(qiáng)化治療組心梗后心絞痛分別為17(28.6%)、6例(10.3%)，發(fā)生心力衰竭12(20.0%)、5例(8.3%)。兩組比較，P均＜0.05。

2.3兩組冠脈造影結(jié)果比較常規(guī)治療組與強(qiáng)化治療組支架處嚴(yán)重狹窄(基本閉塞)各1例，經(jīng)詳細(xì)詢問2例支架處狹窄患者，均與未規(guī)律服用藥物有關(guān)。常規(guī)治療組、強(qiáng)化治療組發(fā)生支架處狹窄(≥50%)分別為3、2例，發(fā)生支架處狹窄(＜50%)分別為4、3例。常規(guī)治療組發(fā)生支架處狹窄(僅1 處)7例，常規(guī)治療組發(fā)生支架處狹窄例數(shù)略多于強(qiáng)化他汀組，但兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

3　討論

ACS發(fā)生的主要機(jī)制是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的破裂和繼發(fā)血栓形成，其中斑塊的不穩(wěn)定性是ACS發(fā)病的重要基礎(chǔ)。大量研究證明，他汀類藥物在發(fā)揮降脂作用之前即可發(fā)揮明顯的穩(wěn)定斑塊作用，這與他汀類藥物具有調(diào)脂作用外的多效性(如抗氧化、抗炎、改善內(nèi)皮功能、抗血栓等作用［7］)有關(guān)，從而使心血管事件發(fā)生率顯著減少，缺血時(shí)間發(fā)生率下降，降低早期病死率［8］。2011年美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)/心血管造影和介入學(xué)會(huì)在PCI治療指南更新中明確推薦，術(shù)前使用高劑量他汀治療可降低圍術(shù)期心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后予強(qiáng)化他汀治療可進(jìn)行二級預(yù)防。2013年歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)脂質(zhì)異常管理指南中再次肯定了他汀類藥物在ACS患者治療中的基石地位，并主張?jiān)跇O高?；颊咧?，更應(yīng)早期啟動(dòng)他汀類藥物治療［9，10］。

本研究結(jié)果表明，術(shù)后早期強(qiáng)化降脂治療能明顯降低TC及LDL-C。流行病學(xué)研究提示膽固醇水平的升高和冠心病發(fā)生密切相關(guān)，控制血漿膽固醇水平，尤其控制LDL-C水平，可以顯著降低心血管事件的發(fā)生率，與李朝杰等研究結(jié)果一致。hs-CRP是一種急相反應(yīng)蛋白，主要由肝細(xì)胞合成與分泌，在炎癥組織損傷及手術(shù)后，hs-CRP水平顯著升高。其不僅是一個(gè)炎癥標(biāo)志物，而且直接參與動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展，其升高也是ACS獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且與患者的預(yù)后相關(guān)。研究表明，冠心病患者h(yuǎn)s-CRP水平越高，病情越嚴(yán)重［11］。本研究結(jié)果顯示，

早期強(qiáng)化他汀治療可大幅度降低hs-CRP水平，減弱機(jī)體的炎癥反應(yīng)，可能與強(qiáng)化他汀治療發(fā)揮強(qiáng)大的抗炎作用及穩(wěn)定斑塊作用，減少急性冠脈事件有關(guān)。

但本研究中對比兩組再發(fā)AMI、心源性死亡及支架處再狹窄未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與隨訪時(shí)間短、樣本量小有關(guān)，還需要更大規(guī)模的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果。

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收稿日期:( 2015-10-11)

通信作者:白鋒

文章編號(hào):1002-266X(2015)37-0073-03

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號(hào):R541.1

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.37.029