魏麗麗 閆甜甜 隋偉玉 李少玲

(1. 青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266003；2. 青島大學(xué)，山東 青島 266071)

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壓瘡愈合評(píng)價(jià)工具的研究進(jìn)展

魏麗麗1閆甜甜2隋偉玉2李少玲2

(1. 青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266003；2. 青島大學(xué)，山東 青島 266071)

壓力性潰瘍； 傷口愈合； 評(píng)價(jià)工具； 護(hù)理

Pressure Ulcer； Wound Healing； Evaluation tools； Nursing

壓瘡又稱壓力性潰瘍(Pressure ulcer)，是由于局部皮膚長(zhǎng)期受壓引起的缺血性壞死[1]。壓瘡一旦發(fā)生，不僅給患者帶來(lái)痛苦，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加重病情，延長(zhǎng)疾病康復(fù)的時(shí)間，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)因繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命[2]。為了有效且高效的管理壓瘡，對(duì)壓瘡愈合過(guò)程進(jìn)行精確的測(cè)量和描敘是很有必要的。這樣不僅可以評(píng)價(jià)傷口的愈合趨勢(shì)，也可為進(jìn)一步的治療提供依據(jù)。因此，有關(guān)壓瘡發(fā)生后的愈合評(píng)價(jià)工具逐漸被研發(fā)。筆者簡(jiǎn)要分析了國(guó)內(nèi)外壓瘡愈合評(píng)價(jià)工具的研究進(jìn)展，綜述如下。

1 國(guó)外壓瘡愈合評(píng)價(jià)工具的研究進(jìn)展

1.1 愈合評(píng)價(jià)工具的評(píng)分方法及信效度 對(duì)壓瘡愈合過(guò)程的評(píng)價(jià)最早可追溯到1961年，由Verhonik發(fā)展的褥瘡觀察的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量工具，這是第一次客觀地評(píng)價(jià)壓瘡愈合過(guò)程的嘗試之一,對(duì)以后的傷口研究和工具發(fā)展產(chǎn)生了重大影響[3]。目前常用的壓瘡愈合評(píng)價(jià)量表(或工具)有以下6個(gè)。

1.1.1 DESIGN-R工具 DESIGN是2002年由日本壓瘡學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)委員會(huì)研發(fā)的用于評(píng)價(jià)壓瘡的嚴(yán)重性和監(jiān)測(cè)壓瘡愈合過(guò)程的工具[4],包括嚴(yán)重程度分類表和愈合過(guò)程評(píng)價(jià)表。DESIGN是深度(depth)、滲出液(exudate)、范圍(size)、炎癥/感染(inflammation/infection)、肉芽組織(granulation)、壞死組織(necrotic tissue)6個(gè)項(xiàng)目首字母的縮寫,當(dāng)傷口呈口袋狀即潛行存在時(shí)P(pocket)就被加入到這個(gè)縮寫[5]。每個(gè)項(xiàng)目的嚴(yán)重性被分為輕度(用小寫字母表示)和重度(用大寫字母表示)。每個(gè)項(xiàng)目分為3～7級(jí),總分范圍是0～28分,得分越高表示壓瘡越嚴(yán)重。2004年，Sanada H等[6]進(jìn)行的研究顯示，DESIGN在7名護(hù)士間的評(píng)定者間信度是令人滿意的,而且它和PSST(壓瘡狀態(tài)評(píng)價(jià)工具)之間有很強(qiáng)的相關(guān)性。它雖然能有效地監(jiān)測(cè)同一壓瘡的治愈過(guò)程,但由于沒(méi)有對(duì)各評(píng)分項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)上的加權(quán),因此，不能比較不同壓瘡間愈合過(guò)程的異同[5]。

為克服這一局限性, Yuko Matsui等[5]對(duì)DESIGN量表的各項(xiàng)目在統(tǒng)計(jì)分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行了加權(quán),形成了一個(gè)新的、有效的“DESIGN-Rating工具”,即DESIGN的修訂版。 DESIGN-R對(duì)每個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行加權(quán),從高到低依次為水皰(P,2.289)、范圍(S,1.537)、 炎癥/感染(I,0.778)、肉芽組織(G,0.682)、滲出液(E,0.543)、壞死組織(N,0.529)；總分范圍變成了從0(愈合)到66(最嚴(yán)重)，深度單獨(dú)評(píng)價(jià)，其得分同總分分開(kāi)，并且在整個(gè)傷口愈合過(guò)程中可以改變[7]。由于DESIGN-R是在收集大范圍患者各種壓瘡及不同嚴(yán)重程度壓瘡的基礎(chǔ)上形成的,因此可被引入各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用,并且有足夠的信度和效度可以用于臨床實(shí)踐,其評(píng)定者間信度和預(yù)測(cè)效度已被證實(shí)[4-5, 8]。

DESIGN提供了一種在各種臨床情境中準(zhǔn)確、簡(jiǎn)單、快速評(píng)價(jià)壓瘡的方法。DESIGN-R有足夠的內(nèi)容效度，包括7個(gè)項(xiàng)目，涵蓋了壓瘡愈合的核心概念，而且評(píng)價(jià)傷口所用時(shí)間比PSST短。它能對(duì)壓瘡的嚴(yán)重性進(jìn)行分類,通過(guò)量化愈合過(guò)程，輔助決定最好的干預(yù)措施，并且能監(jiān)測(cè)傷口狀態(tài)的詳細(xì)變化，還可以作為評(píng)價(jià)臨床護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)[5]。

1.1.2 Bates-Jensen傷口評(píng)價(jià)工具(Bates-Jensen Wound Assessment Tool, BWAT) BWAT以前稱為壓瘡狀態(tài)評(píng)估表(PSST, Pressure Sore Status Tool)，是1990年Barbara Bates-Jensen同20名多學(xué)科的傷口專家采用德?tīng)柗品ㄑ邪l(fā)的[3]。PSST包括13個(gè)得分項(xiàng)目和兩個(gè)不得分項(xiàng)目，得分項(xiàng)目評(píng)價(jià)傷口大小和深度、組織特征、傷口滲液的變化，不得分項(xiàng)目描述傷口的部位和形狀?？偡址秶?3分(皮膚完好但有損傷的危險(xiǎn))到65分(深層組織受損)，得分越低越好[8]。

Bates-Jensen等[9]測(cè)量了PSST的信度、效度，得出其內(nèi)容效度為0.91；而在由2位造口治療師使用PSST分別對(duì)10例手術(shù)患者的20處壓瘡進(jìn)行2次評(píng)價(jià)后，得出其重測(cè)信度分別為0.99和0.96，評(píng)價(jià)者信度分別為0.91和0.92。PSST信效度良好，已被多次測(cè)定。2001年Bates-Jensen 修訂了PSST，將其更名為Bates-Jensen傷口評(píng)價(jià)工具(BWAT)，并在原有項(xiàng)目的基礎(chǔ)上增加了一個(gè)項(xiàng)目, 即“無(wú)”[3]。由于項(xiàng)目較多，每次評(píng)價(jià)所用的時(shí)間為10～15 min。

BWAT共13個(gè)項(xiàng)目，所包含的內(nèi)容比較全面，能對(duì)壓瘡愈合過(guò)程進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)價(jià)，但每次評(píng)價(jià)所用的時(shí)間較長(zhǎng),不便于臨床使用；同時(shí),由于項(xiàng)目的專業(yè)性特點(diǎn),需要使用者接受專門的培訓(xùn)并要有一定的經(jīng)驗(yàn)和技能。但一旦掌握了這種系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法,將會(huì)成為一種優(yōu)勢(shì),尤其是在電子文檔治療管理和對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行精密研究方面[3]。

1.1.3 壓瘡愈合評(píng)價(jià)量表(Pressure Ulcer Scale for Healing，PUSH) PUSH是1997年由美國(guó)壓瘡顧問(wèn)研究小組研究形成，用來(lái)幫助臨床醫(yī)生常規(guī)評(píng)價(jià)Ⅱ～Ⅳ期壓瘡的愈合過(guò)程[10]，是一種簡(jiǎn)單可靠的量表。第3版PUSH包括3個(gè)項(xiàng)目：創(chuàng)面面積(長(zhǎng)乘以寬)、滲液量和組織類型；總分范圍是0～17分，0代表傷口愈合。創(chuàng)面面積范圍0～24 cm2(賦值1～ 10分)；滲出液量分為無(wú)、少量、中量、大量4個(gè)等級(jí)(賦值0～3分)；組織形態(tài)分為完整皮膚、上皮組織、肉芽組織、腐肉組織、壞死組織5個(gè)等級(jí)(賦值0～4分)[11]。此方法簡(jiǎn)單、易操作，受訓(xùn)護(hù)士經(jīng)過(guò)1 d的短期培訓(xùn)即能掌握應(yīng)用，每次評(píng)分僅需1～4 min。PUSH計(jì)分值能夠量化反映壓瘡的組織類型、滲液量及傷口面積動(dòng)態(tài)變化。蔣琪霞等[12]認(rèn)為,PUSH計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)既可用于評(píng)價(jià)壓瘡的愈合效果，也可用于評(píng)價(jià)清創(chuàng)效果。Gardner等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，PUSH總分與PSST總分及傷口表面測(cè)量的總分高度相關(guān)。雖然PUSH 僅由3個(gè)項(xiàng)目組成，但由于各亞量表的復(fù)雜性，因此需要花費(fèi)50 min的時(shí)間培訓(xùn)；但培訓(xùn)完成后，評(píng)價(jià)一個(gè)傷口大概只需要5 min[6]。

PUSH的項(xiàng)目只有3項(xiàng),簡(jiǎn)單易用,使用時(shí)所花時(shí)間較少。但PUSH項(xiàng)目過(guò)于簡(jiǎn)單，因此,其對(duì)壓瘡愈合過(guò)程的評(píng)價(jià)能力有限，不夠精確。盡管許多專家致力于開(kāi)發(fā)PUSH，卻沒(méi)有關(guān)于其內(nèi)容效度和同時(shí)效度的報(bào)道[3]。一些前瞻性研究檢測(cè)了PUSH的得分項(xiàng)目,卻只關(guān)注其時(shí)間敏感度,未檢測(cè)其預(yù)測(cè)效度,并且樣本量有限[11]。

1.1.4 Sessing量表(Sessing Scale，SS) SS是1995年Ferrell等[8]為響應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)壓瘡的程序的要求而研發(fā)的一種量表。SS將整個(gè)壓瘡愈合過(guò)程分為7期，對(duì)每一期的傷口組織特征進(jìn)行描述[6]，描述項(xiàng)目包括肉芽組織、感染、引流、壞死和焦痂，每次評(píng)價(jià)所用時(shí)間不到1 min[8]。每個(gè)項(xiàng)目賦值0～6分，0分表示皮膚正常但有損傷的危險(xiǎn)，6分表示皮膚破損伴有感染、壞死和潛在的壞血癥。總分取決于隨時(shí)間的推移評(píng)價(jià)項(xiàng)目數(shù)值的變化，正向得分表明傷口正在好轉(zhuǎn)，負(fù)向得分表明傷口正在惡化[10]。

盡管有研究顯示,SS是一個(gè)有效并且可信的監(jiān)測(cè)壓瘡愈合的工具，但由于其信度測(cè)試使用的是單一樣本，限制了將其應(yīng)用到其他類型壓瘡和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中。所有的信度測(cè)試工作都是由傷口護(hù)理護(hù)士完成的，因此不能確定當(dāng)由在傷口護(hù)理方面經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足的護(hù)士或醫(yī)生使用此量表時(shí)結(jié)果如何[8]。SS簡(jiǎn)單易學(xué)，使用較為方便，費(fèi)時(shí)較少。目前關(guān)于SS的報(bào)道較少。

1.1.5 Sussman創(chuàng)傷愈合工具 (Sussman Wound Healing Tool , SWHT) SWHT是1997年由Sussman和Swanson[13]基于一個(gè)描述傷口愈合過(guò)程中組織狀態(tài)和大小的模型基礎(chǔ)上研發(fā)的。SWHT由兩部分共21個(gè)項(xiàng)目組成，第一部分評(píng)價(jià)有關(guān)組織屬性的10個(gè)變量，第二部分評(píng)價(jià)傷口的深度、部位并測(cè)量傷口愈合階段。目前僅有一項(xiàng)研究試圖檢測(cè)SWHT的預(yù)測(cè)效度，但僅測(cè)試了前10個(gè)項(xiàng)目，因此只有測(cè)試其信度、效度和靈敏度之后，SWHT才可以用來(lái)評(píng)價(jià)傷口愈合情況[8]。目前關(guān)于SWHT的報(bào)道較少。

1.1.6 圖像傷口評(píng)價(jià)工具 (The photographic wound assessment tool ，PWAT) PWAT是2000年由Houghton等[14]提出的，他們認(rèn)為，對(duì)健康專家來(lái)說(shuō)，圖像所提供的信息遠(yuǎn)比主觀描述多得多，使用圖像評(píng)價(jià)傷口不需要直接接觸傷口,減少了傷口感染的可能，圖片也可以鑒別傷口的大小和組織類型。PWAT包括6個(gè)領(lǐng)域的項(xiàng)目，其值可以單獨(dú)由圖像獲得，不包括床邊評(píng)價(jià)。這6項(xiàng)分別是傷口邊緣、壞死組織類型和數(shù)量、傷口周圍皮膚顏色、肉芽組織類型及上皮形成，每項(xiàng)賦值0～4分，總分范圍是0～24分，0代表傷口完全愈合。Houghton等[15]用此工具評(píng)價(jià)電刺激對(duì)下肢慢性潰瘍的外表和大小的影響，發(fā)現(xiàn)同PSST相比，PWAT具有極好的評(píng)定者內(nèi)和評(píng)定者間信度(分別是0.96和0.73)以及較好的同時(shí)效度(0.70)，并對(duì)可愈合潰瘍的外觀變化比較敏感。

PWAT反映了壓瘡愈合過(guò)程評(píng)價(jià)的一種新趨勢(shì)，即借助計(jì)算機(jī)系統(tǒng)評(píng)價(jià)壓瘡愈合過(guò)程。使用圖像評(píng)價(jià)壓瘡時(shí)可以把壓瘡圖片傳給遙遠(yuǎn)地區(qū)的專家進(jìn)行咨詢，便于進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療[14]。

1.2 常用壓瘡愈合評(píng)價(jià)工具的比較分析 見(jiàn)表1。

表1 常用壓瘡愈合評(píng)價(jià)工具的比較分析

1.3 壓瘡愈合評(píng)價(jià)工具的臨床應(yīng)用 DESIGN-R由日本壓瘡學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)委員會(huì)研究形成并不斷完善，在日本和亞洲國(guó)家使用廣泛。Hiromi Sanada等[16]在多中心的隊(duì)列研究中，用DESIGN-R預(yù)測(cè)傷口的愈合情況，表明DESIGN-R可以有效地預(yù)測(cè)不同病人群體、不同臨床情境和不同部位壓瘡的愈合情況。Maeshige N等[17]用DESIGN 評(píng)價(jià)聯(lián)合使用超聲和傷口敷料對(duì)治療壓瘡的效果，其中包括兩個(gè)下肢傷口。

Bates-Jensen傷口評(píng)價(jià)工具(Bates-Jensen Wound Assessment Tool, BWAT)在各種衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中使用較為廣泛，既可在臨床使用，又可以用來(lái)做研究[6]。Sanada等[5]以其為“金標(biāo)準(zhǔn)”評(píng)價(jià)DESIGN 的同時(shí)效度。BWAT還用于發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)[6]，Houghton PE等[14]以其為基礎(chǔ)形成了圖像傷口評(píng)價(jià)工具(PWAT)。BWAT還作為數(shù)據(jù)收集的評(píng)價(jià)工具決定新的治療方法的療效。Bolton L等[18]使用其評(píng)價(jià)臨床實(shí)踐中使用標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估和護(hù)理的傷口愈合結(jié)果。

壓瘡愈合評(píng)價(jià)量表(Pressure Ulcer Scale for Healing，PUSH) 因其簡(jiǎn)單性在臨床使用較廣泛。Gunes和Eser[19]用PUSH評(píng)價(jià)兩種類型敷料的效果。Janice Hon等[20]實(shí)施的前瞻性多中心的研究表明，在評(píng)價(jià)糖尿病潰瘍、下肢潰瘍和壓瘡時(shí)，PUSH是一個(gè)有效的、敏感的工具。

2 國(guó)內(nèi)壓瘡愈合評(píng)價(jià)工具的研究進(jìn)展

壓瘡愈合評(píng)價(jià)工具在國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道，僅有PUSH量表的中文翻譯版本，因此，國(guó)內(nèi)對(duì)于PUSH量表的應(yīng)用研究較多。2008年錢曉路等[21]應(yīng)用PUSH量表評(píng)價(jià)中藥濕潤(rùn)燒傷膏治療壓瘡的臨床效果；PUSH評(píng)分治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2010年蔣琪霞等[12]應(yīng)用PUSH量表評(píng)價(jià)壓瘡清創(chuàng)的效果，結(jié)果顯示：用PUSH計(jì)分綜合評(píng)價(jià)傷口面積、滲液量和組織類型變化，可量化地客觀評(píng)價(jià)各期壓瘡的清創(chuàng)效果，方法簡(jiǎn)便可行，結(jié)果可信有效。2011年譚曉慧等[22]應(yīng)用PUSH量表評(píng)估和監(jiān)測(cè)艾灸配合濕潤(rùn)燒傷膏治療Ⅱ～Ⅳ期壓瘡的療效，觀察組和對(duì)照組治療后PUSH評(píng)分均較治療前降低。2012年向英[23]應(yīng)用PUSH量表觀察氣壓治療對(duì)骶尾部壓瘡治療的療效及安全性，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組和對(duì)照組治療結(jié)果差異顯著。關(guān)于其他量表的臨床應(yīng)用報(bào)道較少。2013年吳春薇等[24]抽取了PSST量表的5個(gè)條目觀察短波紫外線聯(lián)合毫米波治療壓瘡的療效，結(jié)果觀察組的PSST各指標(biāo)評(píng)分均較治療前明顯下降。以上文獻(xiàn)多是用壓瘡愈合工具評(píng)價(jià)治療方法的效果，未對(duì)量表的應(yīng)用效果進(jìn)行分析。

3 小結(jié)

總的來(lái)說(shuō)，各量表既有自己的優(yōu)勢(shì)也有缺點(diǎn)，目前使用較多的是PUSH、BWAT和DESIGN-R。關(guān)于SS、SWHT和PWHT的報(bào)道較少，PWHT是一種評(píng)估新趨勢(shì)。PUSH雖然使用簡(jiǎn)單，但其評(píng)價(jià)內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，不能準(zhǔn)確反映壓瘡的愈合過(guò)程。BWAT涵蓋的內(nèi)容比較全面，對(duì)壓瘡愈合過(guò)程評(píng)估較精確，但花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，臨床實(shí)用性較差，它更適合作為一種研究工具。DESIGN-R包涵7個(gè)項(xiàng)目，對(duì)壓瘡愈合過(guò)程的評(píng)價(jià)較為全面，所用時(shí)間也相對(duì)BWAT短，因此是目前較為理想的評(píng)價(jià)壓瘡愈合過(guò)程的工具。各種評(píng)價(jià)工具各有其利弊，具體選擇哪種工具還要根據(jù)具體的臨床情境來(lái)定。亞洲國(guó)家，尤其是日本，使用比較廣泛的是DESIGN-R，西方國(guó)家使用比較多的是BWAT和PUSH。目前，在國(guó)內(nèi)僅有PUSH量表的中文版本，其他量表的中文翻譯版本尚未檢索到。因此，借鑒國(guó)外的實(shí)踐，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)展適合我國(guó)的壓瘡愈合評(píng)價(jià)工具，是廣大醫(yī)務(wù)工作者需要為之奮斗的目標(biāo)。

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魏麗麗(1974-)，女，山東青島，碩士，副主任護(hù)師，護(hù)理部主任，研究方向：護(hù)理管理

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1002-6975(2015)05-0420-05

2014-07-10)

立項(xiàng)課題：山東省科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2012YD18071)