趙曉輝 曹櫻花

(北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院，北京 100700)

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醫(yī)療失效模式及效應(yīng)分析預(yù)防神經(jīng)外科重癥患者皮膚損傷的研究

趙曉輝 曹櫻花

(北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院，北京 100700)

目的 評(píng)估神經(jīng)外科重癥患者皮膚損傷的危險(xiǎn)因素，降低皮膚損傷的發(fā)生率。方法 運(yùn)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(HFMEA)風(fēng)險(xiǎn)管理方法，分析神經(jīng)外科重癥患者皮膚損傷的危險(xiǎn)因素，制訂針對(duì)性的預(yù)防措施，進(jìn)行流程改進(jìn)及制訂皮膚損傷的管理流程。結(jié)果 管理前后皮膚損傷及壓瘡的發(fā)生率明顯下降，P<0.01。結(jié)論 HMFMEA風(fēng)險(xiǎn)管理方法在預(yù)防神經(jīng)外科重癥患者皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)事前預(yù)防具有良好效果，可有效降低神經(jīng)外科重癥患者皮膚損傷的發(fā)生率。

醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析； 神經(jīng)外科重癥患者； 皮膚損傷； 護(hù)理

醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(HFMEA)指在事故發(fā)生前，在設(shè)計(jì)階段就對(duì)各種可能的失效進(jìn)行預(yù)計(jì)及量化評(píng)估的前瞻性研究方法[1]。HFMEA包括五個(gè)核心步驟：確定主題、組建團(tuán)隊(duì)、繪制流程圖、進(jìn)行危害分析、制定并執(zhí)行改善措施[2]。其核心是采用量化方法尋找、分析問(wèn)題的潛在原因并予以處理，它作為一種質(zhì)量管理模式，提出“一次就將事情完全做好”的全新管理理念[3]。HFMEA強(qiáng)調(diào)的是事件發(fā)生之前的行為，而不是事后補(bǔ)救，從而達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)的目的。神經(jīng)外科重癥患者因病情危重、昏迷、護(hù)理管道多等原因，易發(fā)生皮膚損傷，如壓瘡、會(huì)陰濕疹、皮膚擦傷、燙傷、凍傷、嚴(yán)重輸液滲漏等。為此，我院2012 年12 月-2013 年12 月應(yīng)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析模式，制訂針對(duì)性的預(yù)防措施及管理流程，預(yù)防神經(jīng)外科重癥患者的皮膚損傷，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年12月-2013年12月我院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房收治患者1 032例，其中，男587例，女445例。顱腦占位性病變398例，腦卒中378例，重型顱腦損傷130例，環(huán)枕畸形40例，腦疝86例。住院時(shí)間2～180 d，平均(6.0 ± 0.5)d。病人病情危重，多存在意識(shí)障礙、譫妄、躁動(dòng)等精神癥狀，且病人多伴有癱瘓，護(hù)理管道較多，在皮膚護(hù)理方面存在諸多不安全因素。

1.2 方法

1.2.1 組建HFMEA項(xiàng)目團(tuán)隊(duì) 2012年12月，腦科醫(yī)院成立了預(yù)防皮膚損傷小組，由腦科醫(yī)院科護(hù)士長(zhǎng)、ICU護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理骨干、重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)生及營(yíng)養(yǎng)師、藥師組成。項(xiàng)目組成員接受HFMEA的系統(tǒng)培訓(xùn)，運(yùn)用HFMEA分析步驟，對(duì)易導(dǎo)致神經(jīng)外科重癥患者皮膚損傷的因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制訂工作流程，討論持續(xù)改進(jìn)方案。

1.2.1.1 制訂預(yù)防皮膚損傷的工作流程 患者入院時(shí)，評(píng)估患者皮膚情況及潛在皮膚損傷危險(xiǎn)因素及程度，分析原因，確定高危人群，填寫評(píng)估表，制訂并實(shí)施預(yù)防措施。即評(píng)估—確定高?；颊摺朴営?jì)劃—實(shí)施。

1.2.1.2 皮膚損傷的管理流程 (1)發(fā)生皮膚損傷后，責(zé)任護(hù)士要立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)及主管醫(yī)生，給予處理，并及時(shí)記錄在護(hù)理記錄單上，同時(shí)填寫“不良事件報(bào)告單”報(bào)告科護(hù)士長(zhǎng)。(2)科護(hù)士長(zhǎng)與病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)共同查看病人，與當(dāng)班護(hù)士詢問(wèn)發(fā)生經(jīng)過(guò)及處理情況，安慰病人及家屬。對(duì)病區(qū)進(jìn)行督導(dǎo)，召開(kāi)HFMEA項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)會(huì)議，運(yùn)用根本原因分析法分析案例，根據(jù)原因進(jìn)行流程再造。(3)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)組織案例分析，進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。(4)科護(hù)士長(zhǎng)考核護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)的知曉情況。(5)建立皮膚損傷不良事件記錄薄,記錄皮膚損傷發(fā)生的時(shí)間、皮膚損傷情況(部位、程度、范圍)，事情發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、處理方法、整改措施、流程再造等。難免壓瘡按照皮膚損傷的管理流程執(zhí)行。

1.2.2 確定醫(yī)療失效模式與效應(yīng) HFMEA 團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了以下幾方面訓(xùn)練:(1)在每一步驟中有可能發(fā)生的錯(cuò)誤是什么(失效模式)。(2)為什么會(huì)發(fā)生這種錯(cuò)誤(失效原因)。(3)這種錯(cuò)誤的發(fā)生將會(huì)帶來(lái)什么影響(失效影響)。召集小組成員，采用“頭腦風(fēng)暴法”，針對(duì)流程中的每一個(gè)步驟列出所有可能的失效模式， 然后針對(duì)每個(gè)列出的失效模式，找出所有可能出現(xiàn)的失效原因、導(dǎo)致的結(jié)果，并記錄在 HFMEA 工作表中。HFMEA再由小組成員共同確定皮膚損傷的事先風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(RPN)。 RPN=(S)×(O)×(D)。S即影響嚴(yán)重性 ，O即失效模式出現(xiàn)的頻率 ，D即探測(cè)失效水平，S、O、D的等級(jí)分均為1～10分。事先風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(RPN)數(shù)值越大，說(shuō)明該失效模式的危險(xiǎn)度越高；S與D的值越大，失效模式的危險(xiǎn)度越高；如果失效模式的RPN值>125，該模式就有必要采取措施進(jìn)行改造[4]。神經(jīng)外科重癥病房易發(fā)生皮膚損傷的高危人群。見(jiàn)表1。

表1 皮膚損傷的失效模式、原因及RPN值 分

由表1可見(jiàn)：高?；颊?血壓偏低、骨盆骨折等強(qiáng)迫體位)、護(hù)士評(píng)估不到位、護(hù)理措施不到位是發(fā)生皮膚損傷的主要原因(即嚴(yán)重性及失效水平≥9)。根據(jù)失效模式的危險(xiǎn)度高低，討論決定相關(guān)整改方案。

1.2.3 制訂持續(xù)改進(jìn)方案 (1)落實(shí)預(yù)防皮膚損傷的工作流程：責(zé)任護(hù)士每2 h評(píng)估一次患者的皮膚情況，根據(jù)評(píng)估制訂/執(zhí)行預(yù)防措施。(2)落實(shí)皮膚損傷的管理流程:即皮膚損傷不良事件的管理制度。(3)組織培訓(xùn)：作為神經(jīng)外科護(hù)理人員崗前培訓(xùn)內(nèi)容，包括皮膚損傷的概念；皮膚損傷的范圍(壓瘡、會(huì)陰濕疹、皮膚擦傷、燙傷、凍傷、嚴(yán)重輸液滲漏引起的皮膚損傷，靜脈炎引起的皮膚損傷)；皮膚的解剖；皮膚損傷的原因、預(yù)防措施；皮膚損傷的處理流程；護(hù)理評(píng)估，確定高危人群及評(píng)估方法。(4)加強(qiáng)低年資護(hù)士的培訓(xùn)與監(jiān)控，特別是前饋控制和環(huán)節(jié)控制,以減少皮膚損傷事件的發(fā)生。

2 結(jié)果

應(yīng)用HFMEA管理前后皮膚損傷的部位、類型、程度 見(jiàn)表2。

表2 皮膚安全管理前后皮膚損傷及壓瘡的比較 例

3 討論

3.1 HFMEA的關(guān)鍵是識(shí)別失效模式、失效原因 在神經(jīng)外科重癥患者預(yù)防皮膚損傷的管理中應(yīng)用HFMEA方法，從患者病情及所處的環(huán)境及使用醫(yī)療設(shè)備等，檢視危害患者的高風(fēng)險(xiǎn)因子，找出潛在失效模式、失效原因與失效影響。神經(jīng)外科重癥患者有導(dǎo)致皮膚損傷的高風(fēng)險(xiǎn)因子，如病情危重、血壓不穩(wěn)、皮下毛細(xì)血管血液循環(huán)障礙,致皮膚彈性降低、厚度變薄、對(duì)外界各種刺激的耐受性和傷口修復(fù)能力降低,易發(fā)生皮膚損傷。神經(jīng)外科重癥患者潛在的環(huán)境與設(shè)備危險(xiǎn)：如患者帶有各種管路，使用冰毯、約束帶、監(jiān)護(hù)儀等(監(jiān)護(hù)儀無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，袖帶壓迫皮膚，造成上臂皮膚紅、腫；無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量頻次過(guò)密，持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，不經(jīng)常更換袖帶包裹部位，造成袖帶包裹部位皮膚發(fā)生急性損傷)。我們運(yùn)用HFMEA管理方法，針對(duì)潛在的危險(xiǎn)因素提出了改進(jìn)方案，從而減少/避免了由于病人所處環(huán)境及醫(yī)療設(shè)備造成的皮膚損傷。

3.2 HFMEA管理重在落實(shí)預(yù)防皮膚損傷的護(hù)理流程 HFMEA其起始步驟是護(hù)理評(píng)估，如評(píng)估不全，如表1所列其S值為10分，極易發(fā)生皮膚損傷。HFMEA管理后，加強(qiáng)了對(duì)腹瀉、使用約束帶、冰毯、帶有管路及監(jiān)測(cè)等病人的皮膚評(píng)估，執(zhí)行了皮膚損傷的預(yù)防流程，有效地降低了護(hù)理人員評(píng)估與措施不到位中的S及RPN值，使皮膚損傷發(fā)生為零。在難免壓瘡的管理中，如腦外傷合并骨盆骨折及血壓不穩(wěn)/腦出血病人其S值最高。HFMEA應(yīng)用皮膚損傷的管理流程，即填寫難免壓瘡報(bào)告表，召開(kāi)HFMEA項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)會(huì)議，運(yùn)用根本原因分析法分析難免壓瘡案例，制訂預(yù)防措施。如對(duì)骨盆骨折病人使用電動(dòng)氣墊床，且每30 min按摩受壓部位皮膚，促進(jìn)血液循環(huán),3例骨盆骨折難免壓瘡患者未發(fā)生壓瘡。血壓不穩(wěn)/腦出血、嚴(yán)重心衰不能翻身患者，首先使用電動(dòng)氣墊床，其次改變身體重力方向一次，即身體一側(cè)抬高30°～40°，抬高側(cè)背部下方墊軟枕，1～2 h后改為平臥位，平臥位后1～2 h再改為另一側(cè)臥位，如此交替，以緩解局部受壓。對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，護(hù)士長(zhǎng)考核，科護(hù)士長(zhǎng)每日評(píng)估患者，經(jīng)實(shí)施皮膚損傷的管理流程，300例該類難免壓瘡患者其壓瘡發(fā)生率為零。手術(shù)時(shí)間>4 h患者，術(shù)前受壓部位貼減壓貼，避免因手術(shù)不能更換體位產(chǎn)生的難免壓瘡。采用HFMEA管理后，難免壓瘡的發(fā)生率為零。

醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析作為一種風(fēng)險(xiǎn)管理工具，使護(hù)理管理者充分發(fā)揮系統(tǒng)防御對(duì)缺陷的屏蔽功能，能有效評(píng)估神經(jīng)外科重癥患者皮膚損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)，制訂相關(guān)的預(yù)防流程及管理流程，是一種有效的前瞻性風(fēng)險(xiǎn)管理方法。

[1] Joseph,G.R.,Erik,S.,James,et al.Using Health Care Failure Mode and Effect Analysis:The VA National Center for Patient Safety’s Prospective Risk Analysis System[J].The Joint Commission Journal on Quality,2002,28(5):248-267.

[2] 葛津津，劉薇群，陸佳韻，等. 醫(yī)療失效模式及效應(yīng)分析在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀與對(duì)策[J].護(hù)理管理雜志，2013，13(8)：561-562.

[3] Joseph GR，Erik S，James PB. Using Health Care Failure Mode and Effect Analysis: The National Center for Patient Safery Prospective Risk Analysis System Jt Comm J Qual[J]. Improvement，2002，28(5):248-262.

[4] 周佛香.FMEA失效模式在護(hù)理流程改造的應(yīng)用[J].現(xiàn)代護(hù)理，2009，6(35)：83-84.

Healthcare failure mode and effect analysis for prevention skin injury for severe patients in Neurosurgery department

Zhao Xiaohui，Cao Yinghua

(TheAffiliated81BrainHospitalofGeneralHospitalofBeijingMilitaryRegion,Beijing100700)

Objective To evaluate the risk factors of skin injury for severe patients in department of Neurosurgery, to reduce the incidence of skin damage. Method Using failure mode and effect analysis (HMFMEA) method of risk management, the risk factors skin injury for severe patients in Neurosurgery department was analyzed. Corresponding preventive measures was formulated for process improvement and making skin injury management process. Result The occurrence rate of pressure ulcer and skin damage before and after management was significantly decreased(P<0.01). Conclusion MFMEA risk management method in the skin injury risk assessment and prevention for severe patients in neurosurgery department was effective. It can effectively decrease the incidence of skin injury for severe patients in neurosurgery department.

Healthcare failure mode and effect analysis; Critically ill patients in neurosurgery department; Skin damage；Nursing

趙曉輝(1962-)，女，吉林長(zhǎng)春，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，研究方向：神經(jīng)外科護(hù)理，護(hù)理管理

R471

A

1002-6975(2015)05-0408-03

2014-07-21)