毛仁丹吉 伏旭 馬曉紅 賀莉

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院急診科，甘肅 蘭州 730030)

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·論 著·

國(guó)內(nèi)延長(zhǎng)胃管插入長(zhǎng)度搶救急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒效果的Meta分析

毛仁丹吉 伏旭 馬曉紅 賀莉

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院急診科，甘肅 蘭州 730030)

目的 評(píng)價(jià)延長(zhǎng)胃管插入長(zhǎng)度搶救急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 (Acute organophosphate pesticide poisoning, AOPP)患者的效果。方法 計(jì)算機(jī)檢索CNKI數(shù)據(jù)庫(kù) (1994～2014.3)、VIP數(shù)據(jù)庫(kù) (1989～2014.3)、CBMdisc數(shù)據(jù)庫(kù) (1980～2014.3)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(1998～2014.3)，收集延長(zhǎng)胃管插入長(zhǎng)度后搶救AOPP患者的所有隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn) (RCT)，按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，納入符合標(biāo)準(zhǔn)的RCT，評(píng)價(jià)納入研究的質(zhì)量，采用RevMan5.0軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入9個(gè)RCT，共計(jì)1 440例患者。Meta分析顯示：延長(zhǎng)胃管插入長(zhǎng)度在首次洗出液時(shí)間[OR=-0.38,95%CI(-0.40,-0.35)]、總洗胃時(shí)間[OR=-7.22, 95%CI(-7.67, -6.77)]、發(fā)生血性洗出液[OR=0.16，95%CI(0.09,0.30)]、發(fā)生上腹不適[OR=0.22， 95%CI(0.14,0.34)]均優(yōu)于傳統(tǒng)洗胃胃管插入長(zhǎng)度。結(jié)論 延長(zhǎng)胃管插入長(zhǎng)度，可以提高有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者搶救效果。

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒； 胃管； 插入長(zhǎng)度； Meta分析； 護(hù)理

發(fā)展中國(guó)家急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)是臨床常見(jiàn)的急危重癥，其因病情危重、變化迅速、救治困難而導(dǎo)致死亡率居高不下。發(fā)展中國(guó)家AOPP的死亡率往往高于20%，每年大約有20萬(wàn)人死于AOPP[1-2]。目前，國(guó)內(nèi)臨床多采用洗胃搶救AOPP患者，以達(dá)到快速、直接、有效清除胃內(nèi)毒物，減少吸收，加快代謝的作用[3]。研究[4]表明：國(guó)內(nèi)AOPP死亡患者中有20%與洗胃不徹底有關(guān)。因此，臨床搶救AOPP患者徹底洗胃是達(dá)到最佳洗胃效果的關(guān)鍵，而胃管的插入長(zhǎng)度能直接影響洗胃效果[5]。

傳統(tǒng)洗胃過(guò)程中，胃管插入長(zhǎng)度約為45～55 cm，即鼻尖-耳垂-劍突的距離。目前臨床認(rèn)為，此長(zhǎng)度不能使胃管到達(dá)胃底部，進(jìn)而不能達(dá)到徹底洗胃的目的。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有關(guān)洗胃胃管插入長(zhǎng)度的研究日益增多，但尚缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床研究。筆者為進(jìn)一步求證延長(zhǎng)胃管插入長(zhǎng)度對(duì)搶救AOPP患者的效果，對(duì)已發(fā)表的有關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估和Meta分析，以綜合定量評(píng)價(jià)臨床洗胃胃管插入長(zhǎng)度在搶救AOPP患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 以“急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、延長(zhǎng)胃管、改良洗胃術(shù)”為主要檢索詞，計(jì)算機(jī)檢索CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)(1994～2014.3)、VIP數(shù)據(jù)庫(kù)(1989～2014.3)、CBMdisc數(shù)據(jù)庫(kù)(1980～2014.3)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(1998～2014.3)及相關(guān)會(huì)議論文，并查閱相關(guān)參考文獻(xiàn)，收集延長(zhǎng)胃管插入長(zhǎng)度搶救AOPP患者的所有隨機(jī)或半隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)或半隨機(jī)臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)，是否采用盲法不限。研究對(duì)象：臨床確診為急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者，年齡、性別不限；第一時(shí)間采用洗胃方法救治。干預(yù)措施：(1)觀察組：胃管插入長(zhǎng)度在原有基礎(chǔ)45～55 cm上延長(zhǎng)10～15 cm。(2)對(duì)照組：胃管插入長(zhǎng)度保持在45～55 cm。

1.2 數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評(píng)價(jià) 兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取，如有分歧，請(qǐng)第三位評(píng)價(jià)員協(xié)助解決。研究背景和設(shè)計(jì)信息的提取包括作者、發(fā)表時(shí)間、研究類型、首次洗出液時(shí)間(min)(the first gastric lavage time，F(xiàn)GT)、總洗胃時(shí)間(min)(total gastric lavage time，TGT)、血性洗出液(例)(blood gastric juice，BGJ)、洗胃后出現(xiàn)上腹不適(例)(abdominal pain, AP)。文獻(xiàn)質(zhì)量采用Cochrane Handbook for Systematic Reviers of Interventions 5.0.2[6]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：隨機(jī)方法正確與否，是否分配隱藏，是否采用盲法，結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性，有無(wú)選擇性報(bào)告結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan5.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)合并分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比(OR值)及95%CI，計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(MD)及95%CI為療效分析統(tǒng)計(jì)量。通過(guò)Q檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析：若資料間無(wú)異質(zhì)性(P>0.10，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型Mantel-Haenszel法進(jìn)行Meta分析；若資料間存在異質(zhì)性(P<0.05, 0%

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)89篇，依據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入9個(gè)RCT[3，7-14]文獻(xiàn)，觀察組721例，對(duì)照組719例，共計(jì)1 440例，具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 被納入Meta分析的研究資料特征

注：A組為對(duì)照組；B組為觀察組。

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入的9篇文獻(xiàn)[7-14]中，均報(bào)告了正確的隨機(jī)分組方法，但均未提及是否采用分配隱藏和盲法。只有一篇文獻(xiàn)有失訪[14]，9個(gè)RCT均有選擇行報(bào)告結(jié)果，6個(gè)[8-12, 13]RCT有其他偏移，主要為中毒后首次洗胃的時(shí)間、單次洗胃進(jìn)液量等。

2.3 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

2.3.1 首次洗出液時(shí)間 有6個(gè)研究[7，11-13，14]比較了首次洗出液的時(shí)間。Meta 分析結(jié)果顯示：各項(xiàng)研究間無(wú)異質(zhì)性[P<0.93,I2=0%],延長(zhǎng)胃管插入長(zhǎng)度后可以縮短首次洗出液的時(shí)間，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=-0.38, 95%CI(-0.40,-0.35)]。見(jiàn)圖1。

圖1 首次洗出液時(shí)間比較的Meta 分析

2.3.2 總洗胃時(shí)間 有9個(gè)研究均比較了總洗胃時(shí)間。Meta 分析結(jié)果顯示，各項(xiàng)研究間無(wú)異質(zhì)性[P<0.00001,I2=97%]，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：延長(zhǎng)胃管插入長(zhǎng)度后可以縮短總洗胃時(shí)間，與對(duì)照組比較，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=-7.22, 95%CI(-7.67,-6.77)]。見(jiàn)圖2。

圖2 總洗胃時(shí)間比較的Meta 分析

2.3.3 血性洗出液 有7個(gè)研究[7-9, 11-13]比較了血性洗出液的例數(shù)。Meta 分析結(jié)果顯示，各項(xiàng)研究間無(wú)異質(zhì)性[P=0.73,I2=0%],延長(zhǎng)胃管插入長(zhǎng)度后血性洗出液的例數(shù)明顯減少，與對(duì)照組比較其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.16, 95%CI(0.09,0.30)]。見(jiàn)圖3?！奥┒穲D”分析顯示，納入研究未呈現(xiàn)左右對(duì)稱。見(jiàn)圖4。故此次研究存在偏倚。

圖3 血性洗出液比較的Meta 分析

圖4 基于血性洗出液的漏斗圖

2.3.4 上腹不適 有7個(gè)研究[7-9, 11-13]比較了上腹不適的發(fā)生率。Meta 分析結(jié)果顯示，各項(xiàng)研究間無(wú)異質(zhì)性[P=0.60,I2=0%]，延長(zhǎng)胃管插入長(zhǎng)度后上腹不適發(fā)生率明顯減少，與對(duì)照組比較其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.22, 95%CI(0.14, 0.34)]。見(jiàn)圖5。

圖5 出現(xiàn)上腹不適比較的Meta 分析

3 討論

從首次洗出液時(shí)間、總洗胃時(shí)間、發(fā)生血性洗出液、發(fā)生上腹不適來(lái)看，本次研究顯示：延長(zhǎng)胃管插入長(zhǎng)度洗胃明顯優(yōu)于傳統(tǒng)插入長(zhǎng)度。洗胃作為搶救AOPP患者最常用的急救措施，能否徹底清除胃內(nèi)毒物是搶救的關(guān)鍵。人體口咽部長(zhǎng)約12.0 cm，鼻部長(zhǎng)約8.0 cm，食管長(zhǎng)約25.0～30.0 cm，總長(zhǎng)約45～50 cm[15]。傳統(tǒng)的洗胃方法胃管插入45～55 cm。臨床常用胃管的第一側(cè)孔距頂端距離為5.0 cm，顯然此距離不能使胃管側(cè)孔完全到達(dá)胃底部，胃內(nèi)液體無(wú)法完全浸過(guò)各個(gè)側(cè)孔，從而導(dǎo)致胃液流出緩慢，殘留液體多，不能達(dá)到徹底洗胃的效果。故臨床常常將胃管插入長(zhǎng)度在原有基礎(chǔ)上延長(zhǎng)10～15 cm，使胃管頂端到達(dá)胃竇部，側(cè)孔完全在胃內(nèi)，胃管可到達(dá)賁門下約10～15 cm，以達(dá)到充分洗胃的目的[16]。

本次研究未納入國(guó)外文獻(xiàn)，缺乏國(guó)外相關(guān)數(shù)據(jù)，故存在發(fā)表偏倚。納入的9個(gè)RCT中，研究質(zhì)量不高，雖然均提到“隨機(jī)”，但文章中并未體現(xiàn)具體的隨機(jī)方法，故增加了選擇性偏倚。另外9篇文獻(xiàn)缺少組間基線可比性，均未提到分配隱藏及盲法，故增加了實(shí)施偏倚和測(cè)量偏倚，Jadad評(píng)分均為1分，屬于低質(zhì)量文章。個(gè)別研究樣本量小，方法學(xué)質(zhì)量低，且無(wú)法獲取灰色文獻(xiàn)。以上原因直接影響了Meta分析結(jié)果的可靠性和論證強(qiáng)度，導(dǎo)致觀察組與對(duì)照組在血性洗出液(例)的“漏斗圖”未呈現(xiàn)納入研究左右對(duì)稱(見(jiàn)圖4)。另外，不同個(gè)體存在年齡、性別、藥物耐受性、基礎(chǔ)疾病、既往消化道病史的差異，加之研究實(shí)施者的不同，對(duì)首次洗出液及總洗胃時(shí)間劃分有差異，故對(duì)本次研究結(jié)果也造成了一定的影響。

綜上所述，本次Meta分析結(jié)果的準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步提高，要得出延長(zhǎng)胃管是否真正可以提高AOPP患者的搶救成功率，尚需要高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

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A Meta-analysis for the rescue effects of sever acute organophosphate pesticide poisoning by different of length of gastric lavage tube in China

Mao Rendanji, Fu Xu, Ma Xiaohong,He Li

(EmergencyDepartmentoftheSecondHospitalofLanzhouUniversity,Lanzhou730030 )

Objective To evaluate the rescue effects for sever acute organophosphate pesticide poison (AOPP) by different length of gastric lavage tube. Method The Cochrane library(1994 to March, 2014), VIP (1994 to March, 2014), CBM (1994 to March, 2014) and Wanfang (1994 to March, 2014) was searched to identify randomized controlled trials (RCTs) related to length of gastric lavage tube for sever AOPP. The quality of included studies as assessed and data analyses were performed by RevMan 5.0. Result 9 RCTs involving 1440 patients were included. The results showed that prolong the length of gastric lavage tube for sever AOPP are better than traditional gastric lavage in the first gastric lavage time[OR=-0.38, 95%CI(-0.40, -0.35)], total gastric lavage time[OR=-7.22, 95%CI(-7.67, -6.77)], blood gastric juice[OR=0.16，95%CI(0.09, 0.30)], abdominal pain[OR=0.22, 95%CI(0.14, 0.34)]Conclusion Prolong length of gastric lavage tube for sever AOPP can increase the rescue effect in patients.

Acute organophosphate pesticide poisoning； Gastric lavage tube； Length of insertion;

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院護(hù)理項(xiàng)目(編號(hào)：YJhl2013-02)

毛仁丹吉(1990-)，女，甘肅武威，本科，護(hù)士，研究方向:急危重癥搶救技術(shù)

賀莉,E-mail:fuxu0910@163.com

R472.2

A

1002-6975(2015)05-0388-05

2014-12-10)

Meta-Analysis; Nursing