曹茂榮，周秀榮，孫大煒，孫志宏，董鵬飛，趙凌怡

武警黑龍江總隊醫(yī)院內(nèi)一科，黑龍江哈爾濱 150076

2004年，磷酸肌酸鈉注射液在我國上市，主要適用于心臟手術(shù)時加入心臟停搏液中，以保護(hù)心肌，及治療缺血狀態(tài)下心肌的代謝異常［1］。據(jù)2011年修改的藥品說明書記載，不良反應(yīng)尚不明確。武警黑龍江總隊醫(yī)院內(nèi)一科于2014年應(yīng)用注射用磷酸肌酸鈉治療冠心病患者，有1例發(fā)生低血糖;該藥誘發(fā)低血糖事件文獻(xiàn)報道較少［2］。為引起臨床醫(yī)師的注意，本文對其進(jìn)行了分析。現(xiàn)報告如下。

1 病例報告

1.1 臨床資料 患者男性，80歲。本次入院前1個月余因急性心肌梗死，擇期接受冠狀動脈介入治療，于右冠狀動脈置入支架1枚。出院后口服阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀鈣、纈沙坦。本次因發(fā)作性胸悶于2014年8月5日入我科。既往高血壓、冠心病史10余年，否認(rèn)糖尿病史。自發(fā)生心肌梗死后嚴(yán)格控制飲食，體重較前下降。入院查體:體溫、脈搏、血壓、呼吸均正常。雙肺無啰音，心臟聽診可聞及早搏，約6次/min，腹部未見陽性體征。心電圖顯示:竇性心率，下壁心肌梗死，頻發(fā)室性早搏。動態(tài)心電圖可見短陣性室速。心臟超聲:左右心房輕度擴(kuò)大，左室舒張功能減退，左室射血分?jǐn)?shù)(EF值)51%?；灆z查:血脂4項、肝功能、空腹血糖均在正常范圍;腎功能示:尿素氮9.6 mmol/L，血肌酐78.7 μmol/L;糖化血紅蛋白4%，偏低。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 入院后，繼續(xù)維持原口服藥物治療，給予注射用磷酸肌酸鈉1 g靜滴1次/d。第1天應(yīng)用磷酸肌酸鈉無不適;第2天應(yīng)用后出現(xiàn)大汗，測血壓正常，脈搏正常，查血糖1.7 mmol/L，立即糾正低血糖后癥狀消失?；颊咦允霎?dāng)日早晨未進(jìn)食，午飯進(jìn)食量較少。第3天患者正常進(jìn)食，但用藥后再次出現(xiàn)大汗，表情淡漠，再次測血壓、脈搏正常，血糖1.7 mmol/L。糾正低血糖后，患者上述癥狀消失。停用磷酸肌酸鈉后，觀察數(shù)日，患者未再出現(xiàn)低血糖癥狀。為排除胰腺及垂體病所致低血糖的可能，行上腹部CT檢查，示胰腺實質(zhì)密度正常，頭體尾比例正常，胰腺體積略小，老年性胰腺改變。血胰島素、C肽、皮質(zhì)醇均在正常范圍，證明低血糖癥狀為磷酸肌酸鈉誘發(fā)。

2 討論

本例患者應(yīng)用注射用磷酸肌酸鈉后誘發(fā)了低血糖，考慮與以下因素有關(guān):(1)磷酸肌酸鈉與二磷酸腺苷(ADP)結(jié)合生成三磷酸腺苷(ATP)的過程，增加了葡萄糖的消耗。另外，患者因近期嚴(yán)格控制飲食而體重下降，入院時化驗示糖化血紅蛋白偏低，肝糖原儲備相對不足，糖異生不足以使血糖達(dá)到正常水平;(2)ATP是糖原磷酸化酶抑制劑，而糖原磷酸化酶是糖原分解的限速酶［3］，磷酸肌酸的加入使ATP濃度升高，抑制了糖原的分解，肌肉組織內(nèi)能量供應(yīng)充足，但血糖下降，使以葡萄糖為主要能量來源的大腦出現(xiàn)了能量供應(yīng)的不足。因此，在發(fā)生低血糖的情況下，患者心率正常，但出現(xiàn)了多汗及淡漠的癥狀;(3)患者年齡高，腎功能減退，入院前1個月又曾進(jìn)行冠狀動脈造影，有造影劑應(yīng)用史，可能會加重腎功能減退。入院時化驗?zāi)蛩氐?，支持腎功能不全的判斷。胰島素主要通過肝代謝，腎排出，腎功能不全可能會影響到體內(nèi)胰島素的水平，胰島素與胰高血糖素比例失衡［4］;(4)患者低血糖發(fā)作時心率不快，血壓不高，推測交感神經(jīng)興奮反應(yīng)不足，所以具有升高血糖作用的腎上腺素分泌不足。多種原因綜合作用，導(dǎo)致了患者低血糖發(fā)作。由此提示，對于高齡、腎功能不全及節(jié)食者，在應(yīng)用注射用磷酸肌酸鈉時，要注意防止低血糖的發(fā)生。此外，以葡萄糖代替生理鹽水加磷酸肌酸鈉靜滴可以減輕低血糖等不良反應(yīng)的發(fā)生［5］。

［1］國家藥典委員會.中華人民共和國藥典［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2010:704.

［2］喬志坤.磷酸肌酸鈉治療充血性心力衰竭的療效及安全性評價［J］.臨床合理用藥雜志，2014，7(3):59-60.

［3］賈弘褆.生物化學(xué)與分子生物學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:139-186.

［4］Ronner P，F(xiàn)riel E，Czerniawski K，et al.Luminometric assays of ATP，phosphocreatine，and creatine for estimation of free ADP and free AMP［J］.Anal Biochem，1999，275(2):208-216.

［5］劉冠云.鹽酸胺碘酮葡萄糖注射液與磷酸肌酸鈉生理鹽水注射液的配伍禁忌分析［J］.中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2014，9(1):100-101.