周齊艷，周娟，蔣恒波

（湖南省永州職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖南 永州 425006）

·臨床論著·

血清對氧磷酶1在評估急性冠脈綜合征患者冠脈病變程度中的臨床價值

周齊艷，周娟，蔣恒波

（湖南省永州職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖南 永州 425006）

目的探討血清對氧磷酶1（PON-1）水平在評估急性冠脈綜合征（ACS）冠脈病變程度中的臨床價值。方法選取180例在該院就診的ACS患者根據(jù)臨床分型差異分為：STEMI組，65例；NSTEMI組，54例；UAP組，61例。檢測三組血清PON-1的水平并比較，比較三組Gensini積分、TIMI分級以及危險度分型的差異。應(yīng)用Logistic回歸分析，PON-1水平與ACS危險度分型的關(guān)系，應(yīng)用Pearson相關(guān)分析PON-1與Gensini積分及TIMI分級的相關(guān)性。結(jié)果三組患者血清PON-1的水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義，順序為UAP組>NSTEMI組＞STEMI組，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；三組Gensini積分、危險度分級及TIMI分級差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），STEMI組明顯高于其他兩組（P<0.05）。lgPON-1及FPG是ACS患者危險度的危險因素（OR＾=1.324及0.627，P=0.043及0.029），lgPON-1水平與Gensini積分及TIMI分級存在相關(guān)性（r= -0.654及-0.785，P=0.038及0.024）。結(jié)論PON-1水平可能與ACS患者冠脈病變程度呈負相關(guān)關(guān)系。

急性冠脈綜合征；對氧磷酶1；冠脈病變；相關(guān)性分析

雖然急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）的臨床分型存在ST段抬高性心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）、非ST段抬高性心肌梗死（non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（unstability angina pectoris，UAP）等表現(xiàn)，但是其病理基礎(chǔ)均是冠狀動脈粥樣易損斑塊不穩(wěn)定破裂以及血栓形成等，而臨床表現(xiàn)不同是由于冠脈病變程度不同所致[1]。由于ACS的各型之間會發(fā)生相互轉(zhuǎn)變，僅從臨床表現(xiàn)難以評估ACS患者的冠狀動脈（冠脈）病變程度，因此探討尋找特異性較強的臨床指標(biāo)來評估患者冠脈病變程度已是臨床研究熱點問題[2]。近年來研究證實對氧磷酶-1（paraoxonase-1，PON-1）與冠脈病變有較為緊密的相關(guān)性，循環(huán)PON-1水平降低被認為是心血管疾病的危險因素之一[3]。然而血清PON-1水平與ACS患者冠脈病變程度的相關(guān)性臨床研究尚不多見，故本研究探討此兩者之間的臨床相關(guān)性，以此了解PON-1評估ACS患者冠脈病變程度的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2013年1月-2014年10月在我院住院診斷為ACS患者180例作為研究對象。其中，男106例，女74例；平均（62.5±6.7）歲。入選標(biāo)準：①臨床診斷符合美國AHA/ACC制定的ACS診斷標(biāo)準；②均接受冠狀動脈造影術(shù)（coronary angiography，CAG），CAG檢測冠脈狹窄程度至少在50%以上；③均簽訂知情同意書。排除標(biāo)準：①嚴重心力衰竭、擴張型心肌病及心肌炎；②合并有急性感染疾??；③罹患肝、腎或肺等臟器功能不全；④罹患有晚期惡性腫瘤。

1.2 分組

依據(jù)ACS患者的臨床分型不同分為三組，分別為：STEMI組65例；NSTEMI組54例；UAP組61例。三組患者在年齡、性別比及既往內(nèi)科病史等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 血清PON-1水平測定

三組ACS患者均在住院期間空腹采集肘靜脈血3～5 ml，加2 g/L乙二胺四乙酸二鈉（EDTA）40μl和抑肽酶40μl在標(biāo)本管中混勻靜置2～4 h后，在4℃溫度下以3 000轉(zhuǎn)/min速度離心10 min，吸取上層血清，置于-20℃冰箱保存待檢。選用TU-1800PC型紫外分光光度計，采用對硝基苯酚為底物的速率法，在410 nm處測量對硝基酚的吸收峰，以此測算PON-1的活性水平。

1.4 冠狀動脈病變評估

1.4.1 Gensini冠脈病變積分系統(tǒng)根據(jù)AHA/ACC制定的冠狀動脈血管圖像分段評價標(biāo)準（1984年）對CAG檢查的冠脈病變進行定量分析，由2個高資歷醫(yī)師獨立進行評估，具體為：每支冠脈狹窄程度定量標(biāo)準：①狹窄程度<25%評分1分；②狹窄程度25%～50%評分2分；③狹窄程度51%～75%評分4分；④狹窄程度76%～90%評分8分；⑤狹窄程度91%～99%評分16分；⑥冠脈完全閉塞評分32分。

不同節(jié)段冠脈評分標(biāo)準應(yīng)用Gensini冠脈病變積分系統(tǒng)[4]進行評估：①左主干病變，評分×5；②左前降支近段病變，評分×2.5；③左前降支中段病變，評分×1.5；④左前降支遠段，評分不變；⑤右冠狀動脈各段病變，評分不變；⑥后降支病變，評分不變；⑦左回旋支近段病變，評分×2.5；⑧第1對角支病變評分不變，第2對角支病變評分×0.5；⑨后側(cè)支病變，評分×0.5。而冠狀動脈病變程度總積分為各分支積分相加所得。

1.4.2 冠脈病變的危險度分型根據(jù)冠脈造影檢查結(jié)果將所有ACS患者冠狀動脈病變分為：①低危險：為孤立性短病變長度<10 mm，對成性病變，非成角病變，近段無彎曲，管壁光滑，非完全閉塞，非分叉病變，未累及大分支，不存在血栓；②中危險：為管狀病變長度10～20 mm，偏心病變，中度成角角度在45°～90°，近段輕至中度彎曲，管壁不光滑，完全閉塞但時間小于3個月，需要導(dǎo)絲保護的分叉病變，少量血栓；③高危險：為彌漫性病變長度>20 mm，瘤樣擴張，重度成角且角度大于>90°，近段嚴重彎曲，管壁不光滑，完全閉塞時間大于3個月，有橋狀側(cè)枝，左主干病變且有不能保護的大分支，大量血栓或靜脈橋退行性病變。

1.4.3 心肌梗死溶栓試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級依據(jù)TIMI分級原則評價冠脈血流速度，具體為：①0級：冠脈完全閉塞，遠端無前向血流充盈。②1級：通過閉塞部位的造影劑劑量很少，遠端冠脈顯影模糊，并且血管床充盈不完全。③2級：冠脈發(fā)生造影劑部分再灌注，或者雖然能完全充盈冠脈遠端，但冠脈前向充盈及排空速度均減慢。④3級：冠脈完全再灌注，且充盈和排空的速度正常。

1.5 生化指標(biāo)監(jiān)測

三組ACS患者均在住院期間空腹采集肘靜脈血3～5 ml，分離血清后，應(yīng)用日立7060型號全自動生化分析儀，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbentassay，ELISA）測定空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyeride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（x±s）表示，三組間各生化指標(biāo)、血清PON-1水平及Gensini積分的比較采用One-Way ANOVA檢驗，兩組組間比較采用SNK檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，三組間TIMI分級以及危險度分型比較采用卡方檢驗。應(yīng)用Logistic回歸分析PON-1水平與ACS臨床分型以及危險度分型的關(guān)系，計算比值比（OR）。應(yīng)用Pearson相關(guān)分析PON-1與Gensini積分及TIMI分級的相關(guān)性，計算相關(guān)系數(shù)（r）。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組生化指標(biāo)及PON-1水平比較

三組血清PON-1的水平差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，PON-1經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換后呈正態(tài)分布，lgPON-1在STEMI組、NSTEMI組和UAP組分別為：（4.63±0.49）、（5.01±0.61）及（5.98±0.72）ng/L，經(jīng)過SNK檢驗，顯示STEMI組、NSTEMI組和UAP組的各組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。STEMI組、NSTEMI組和UAP組的FPG及LDL-C等生化指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。

表1 三組生化指標(biāo)及PON-1水平比較（±s）

表1 三組生化指標(biāo)及PON-1水平比較（±s）

組別FPG/（mmol/L）TC/（mmol/L）TG/（mmol/L）HDL-C/（mmol/L）LDL-C/（mmol/L）lgPON-1/（ng/L）STEMI組（n=65）7.01±0.344.17±0.391.88±0.461.23±0.192.47±0.434.63±0.49 NSTEMI組（n=54）6.88±0.424.22±0.491.91±0.541.15±0.182.55±0.485.01±0.61 UAP組（n=61）7.19±0.204.29±0.581.85±0.641.19±0.222.65±0.535.98±0.72 F值4.1274.1894.2164.2014.0655.367 P值0.0670.0630.0580.0600.0710.023

2.2 三組冠脈病變程度的比較

三組Gensini積分、危險度分級及TIMI分級差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），STEMI組明顯高于其他兩組（P<0.05），而NSTEMI組和UAP組組間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（見表2）。

表2 三組冠脈病變程度比較

2.3 與危險度分型的Logistic回歸分析

以危險度分型為因變量，分別以年齡、體重指數(shù)、FPG、TC、HDL-C、LDL-C及l(fā)gPON-1為自變量，經(jīng)全變量Logistic回歸模型分析，結(jié)果示：lgPON-1及FPG是ACS患者危險度的危險因素（見表3）。

表3 與危險度分型的Logistic回歸分析

2.4 與Gensini積分的Pearson相關(guān)分析

應(yīng)用Pearson相關(guān)分析lgPON-1水平與Gensini積分及TIMI分級的相關(guān)性，結(jié)果顯示：lgPON-1水平與Gensini積分存在顯著負相關(guān)性，分別為r= -0.654，P=0.038及r=-0.785，P=0.024。

3 討論

急性冠脈綜合征（ACS）的病理基礎(chǔ)為易損斑塊局部大量炎性細胞聚集并激活，釋放多種炎性細胞因子，誘發(fā)免疫炎癥反應(yīng)致使斑塊發(fā)生破裂，血栓急性形成導(dǎo)致冠脈血流障礙。研究發(fā)現(xiàn)犯罪血管的病變部位嚴重程度導(dǎo)致患者臨床癥狀發(fā)生差異，即臨床分型不同，并且在很大程度上也決定ACS患者的預(yù)后。目前主要根據(jù)臨床癥狀、心電圖與心肌酶譜對ACS臨床分型進行劃分，但是對于患者的冠脈病變情況，如狹窄程度、斑塊穩(wěn)定情況等沒有評估價值，因此尋找特異性高的、檢驗方法便捷的臨床指標(biāo)來評估ACS患者冠脈病變程度就極有臨床價值[5]。

近年來對氧磷酶（paraoxonase，PON）的同工酶PON-1作為一種鈣離子依賴的內(nèi)酯酶引起臨床關(guān)注。體外基礎(chǔ)研究顯示PON-1能阻止或抑制低密度脂蛋白發(fā)生氧化，并能部分水解脂質(zhì)過氧化物，保護HDL免受氧化修飾，因此臨床認為PON-1具有較強的抗動脈粥樣硬化的生物學(xué)效應(yīng)，對于冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┚哂斜Ｗo性作用[6]。同時ox-LDL被純化的PON-1處理后，誘導(dǎo)單核內(nèi)皮細胞的能力顯著降低，在冠脈斑塊部位積聚能力也降低[7-8]。國外一項臨床研究證實，冠心病患者的血清PON-1水平僅為正常對照組一半，且與冠脈狹窄程度呈顯著負相關(guān)，多支病變顯著高于單支病變，A型病變明顯高于比B型病變及C型病變[9]。另外一項研究顯示急性心肌梗死患者在發(fā)作前的數(shù)小時內(nèi)PON-1活性就有動態(tài)明顯降低趨勢[10]。最近一項前瞻性研究也顯示，血清PON-1較高水平患者出院后主要心血管事件發(fā)生率顯著較低[11]。上述臨床研究均證實血清PON-1水平與冠脈病變情況呈負相關(guān)關(guān)系，是冠心病的保護因素。但是血清PON-1水平與ACS患者的冠脈病變程度的關(guān)系目前國內(nèi)報道仍不多見，因此本研究通過分析我院就診的ACS患者的血清PON-1水平與其冠脈病變程度的關(guān)系來評估血清PON-1的臨床應(yīng)用價值。

本研究結(jié)果顯示，STEMI、NSTEMI和UAP三個臨床分型ACS患者各自的血清PON-1水平差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義，而三組患者的FPG、LDL-C以及HDL-C等與冠心病發(fā)生緊密相關(guān)生化指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這表明血清PON-1水平對于ACS的臨床分型具有較好的敏感性。三組Gensini積分、危險度分級及TIMI分級存在差異，STEMI組明顯高于其他兩組，而NSTEMI組和UAP組組間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，表明ACS的臨床分型與冠脈病變程度并不完全一致，通過Gensini積分、危險度分級及TIMI分級來評估患者冠脈病變程度的敏感性較差，不如血清PON-1指標(biāo)。進一步應(yīng)用多元Logistic回歸模型來分析與ACS患者危險度分型相關(guān)的臨床因素中，血清PON-1與ACS的危險度分型具有明確的負相關(guān)性，即血清PON-1對于冠脈具有保護性作用[12]。同時應(yīng)用Pearson相關(guān)分析顯示血清PON-1水平與Gensini積分及TIMI分級也呈負相關(guān)性，由于Gensini積分代表冠脈的狹窄程度，而TIMI分級代表冠脈血流情況，因此這也表明血清PON-1水平能夠?qū)诿}的狹窄程度進行有效評估。

綜上所述，血清PON-1水平對于與ACS的冠脈狹窄程度具有很好的特異性及敏感性，血清PON-1水平越高，則ACS患者的冠脈病變程度也越輕，提示它們之間呈負相關(guān)關(guān)系。

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Clinical value of serum Paraoxonase-1 level on the assessment to the degree of coronary arterial stenosis in patients with acute coronary syndrome

Qi-yan ZHOU,Juan ZHOU,Heng-bo JIANG
(Department of Cardiology,the Affiliated Hospital of Yongzhou Vocational and Technical College,Yongzhou,Hunan 425006,P.R.China)

【Objective】To explore the clinical value of serum level of Paraoxonase-1(PON-1)on the assessment to the degree of coronary arterial stenosis in patients with acute coronary syndrome(ACS).【Methods】According to clinical types,180 patients diagnosed ACS were divided into three groups,STEMI group(65 cases),NSTEMI group (54 cases)and UAP group(61 cases).The levels of PON-1 were determined and compared among the three groups. The indexes of Gensini scores,TIMI grades and risk classifications were compared among three groups.The correlations between serum PON-1 and clinical types of ACS or risk classifications were analyzed by Logistic regression analysis.The correlations between serum PON-1 and Gensini scores or TIMI grades were analyzed by Pearson correlation analysis.【Results】The sequence of serum PON-1 was UAP group＞NSTEMI group＞STEMI group(P< 0.05).The Gensini scores,risk classifications and TIMI grades were different among three groups(P<0.05),and the above indexes of STEMI group were higher than other groups(P<0.05).The indexes of serum PON-1 and FPG was the risk factors to the degree of coronary arterial stenosis in patients with ACS(＾OR=1.324 and 0.627,P=0.043 and 0.029).The negative correlations between serum PON-1 and Gensini scores or TIMI grades were confirmed by Pearson correlation analysis(r=-0.654 and-0.785,P=0.038 and 0.024).【Conclusion】The negative correlation between serum PON-1 and types of ACS or the severity of coronary stenosis.

acute coronary syndrome;paraoxonase-1;coronary stenosis;correlation analysis

1005-8982（2015）34-0056-04

R541.4

A

2015-05-17

湖南省科技廳項目（No：2014SK3156）