楊勇，戴閩，張斌，劉遠(yuǎn)，周鑫

（1.南昌大學(xué)附屬新余醫(yī)院骨科，江西南昌338000；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，江西南昌338025）

·臨床論著·

腰椎小關(guān)節(jié)退變分級(jí)與慢性下腰痛的相關(guān)性研究

楊勇1，戴閩2，張斌2，劉遠(yuǎn)2，周鑫2

（1.南昌大學(xué)附屬新余醫(yī)院骨科，江西南昌338000；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，江西南昌338025）

目的觀察腰椎小關(guān)節(jié)退變分級(jí)與慢性下腰痛之間的相關(guān)性，確認(rèn)腰椎小關(guān)節(jié)weishaup影像學(xué)分級(jí)在下腰痛患者中的臨床意義，并為下腰痛的臨床診斷與治療提供理論依據(jù)。方法選取2014年5月-2014年8月在該院骨科門診行腰椎CT或磁共振成像（MRI）檢查的腰痛患者150例為研究對(duì)象，患者均確診為慢性腰痛，就其腰椎小關(guān)節(jié)影像學(xué)Weishaup分級(jí)與腰痛患者疼痛及功能障礙評(píng)估之間的相關(guān)性進(jìn)行研究與分析。結(jié)果150例下腰痛患者中，63例患有不同等級(jí)腰椎小關(guān)節(jié)退變，其中，3級(jí)16例，2級(jí)24例，1級(jí)23例；腰痛患者疼痛評(píng)分結(jié)果顯示：23例1級(jí)患者中，19例分值<3分，4例在4～6分；24例2級(jí)患者中，20例分值在4～6分，4例＜3分；16例3級(jí)患者中，13例分值在7～10分，3例在4～6分；功能性障礙調(diào)查顯示：23例1級(jí)中，20例分值在6～10分，3例10～15分；24例2級(jí)患者中，19例分值在10～15分，5例6～10分；16例3級(jí)患者中，13例分值在15～24分，3例12～15分。結(jié)論腰椎小關(guān)節(jié)影像學(xué)Weishaup分級(jí)與腰痛患者疼痛及功能障礙評(píng)估之間均存在相關(guān)性，不同程度的腰椎小關(guān)節(jié)退變?cè)谘椿颊咧锌赡軐?dǎo)致不同程度的腰背痛、下肢痛及功能障礙，對(duì)于臨床診斷與治療慢性下腰痛具有重要指導(dǎo)意義與應(yīng)用價(jià)值。

腰椎小關(guān)節(jié)；退變分級(jí)；慢性下腰痛；

下腰痛（low back pain，LBP）指背部腰骶部疼痛或不適感，可伴有或不伴有下肢放射狀疼痛。按下腰痛發(fā)病的急性程度可將下腰痛分為急性、亞急性及慢性下腰痛，一般認(rèn)為，病程小于2周為急性，小于6周為亞急性，大于6周為慢性。引起下腰痛的因素有很多，而且大多數(shù)下腰痛是由多種因素共同作用而產(chǎn)生，目前下腰痛的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，臨床上的診斷也缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本課題擬通過腰椎小關(guān)節(jié)Weishaup影像學(xué)分級(jí)將患者的腰椎小關(guān)節(jié)退變級(jí)別分為不同等級(jí)，并將其與患者下腰痛及下肢痛情況和功能性障礙情況相互聯(lián)系，以推斷不同程度的腰椎小關(guān)節(jié)退變與不同程度的腰背痛、下肢痛及功能障礙是否存在相關(guān)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月-2014年8月在本院骨科門診行腰椎CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查的腰痛患者150例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①獲得患者知情同意后，為其進(jìn)行身體檢查、下腰腿痛及功能障礙評(píng)估。②下腰痛時(shí)間超過3個(gè)月。③腰椎MRI檢查無腰椎間盤膨出、突出者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①下腰痛時(shí)間小于3個(gè)月患者。②腰椎MRI檢查有腰椎間盤膨出、突出，腰椎骨折，腫瘤及腫瘤樣病損，或結(jié)核等感染性病變，手術(shù)后等破壞腰椎正常解剖結(jié)構(gòu)的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究技術(shù)路線流程圖。見圖1。

圖1 研究技術(shù)路線流程圖

1.2.2 影像學(xué)分級(jí)所有患者均行CT或MRI檢查，根據(jù)影像結(jié)構(gòu)，確定患有腰椎小關(guān)節(jié)退變的患者，并依據(jù)Weishaup影像分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]，將腰椎小關(guān)節(jié)退變分為4個(gè)等級(jí)：0級(jí)：關(guān)節(jié)間隙正常（0～2 mm）；1級(jí)：關(guān)節(jié)間隙變窄（<2 mm），伴有或不伴有關(guān)節(jié)突肥大和（或）輕微骨贅形成；2級(jí)：關(guān)節(jié)間隙狹窄，中度關(guān)節(jié)突肥大和（或）中度骨贅形成及少量軟骨下骨侵蝕；3級(jí)：關(guān)節(jié)間隙狹窄，重度關(guān)節(jié)突肥大和（或）巨大骨贅形成，嚴(yán)重軟骨下骨侵蝕和（或）軟骨下囊腫可見。

1.2.3 腰背痛及下肢痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)腰背痛及下肢痛評(píng)分均采用可視疼痛評(píng)分（visual analog scale，VAS）。即：將患者下腰疼痛的程度用0～10共11個(gè)數(shù)字表示，0表示無痛，10代表最痛，患者根據(jù)自身疼痛程度在這11個(gè)數(shù)字中挑一個(gè)數(shù)字代表自己的疼痛程度，其中，0分表示無疼痛感，3分以下表示患者下腰疼痛輕微，但能忍受，4～6分表示患者下腰痛疼痛，睡眠質(zhì)量差，善能忍受，應(yīng)予診斷治療，7～10分表示患者疼痛感明顯，甚至劇烈或難以忍受。

1.2.4 功能障礙評(píng)估分析方法功能障礙采用Roland-Morris功能障礙調(diào)查（Roland-Morris disability questionnaire，RDQ）[2]。其包括24個(gè)與之相關(guān)的調(diào)查問題，每個(gè)問題包括0分和1分2個(gè)選項(xiàng)，最后計(jì)算總分，最高分24分，得分越高，說明功能障礙越嚴(yán)重，其等級(jí)劃分，分別：為0～6分、6～10分、10～15分、15～24分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0分析軟件，對(duì)于腰椎影像學(xué)退變分級(jí)、疼痛評(píng)分分級(jí)和功能障礙分級(jí)之間采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 慢性下腰痛患者腰椎小關(guān)節(jié)退變發(fā)生率

150例慢性下腰痛患者中，經(jīng)本院骨科門診行腰椎CT或MRI檢查確診有腰椎小關(guān)節(jié)退變患者情況。檢查結(jié)果顯示：腰椎小關(guān)節(jié)退變發(fā)生例數(shù)為63例，發(fā)生率為42.0%，未發(fā)生腰椎小關(guān)節(jié)退變者為87例，發(fā)生率為58.0%。

2.2 患者腰椎小關(guān)節(jié)退變分級(jí)結(jié)果

目前，常用的診斷小關(guān)節(jié)退變的影像學(xué)手段包括CT（圖2A）、MRI[3]（圖2B）及X光片（圖2C），本文依據(jù)依據(jù)WEISHAUPT[1]在1999提出的小關(guān)節(jié)退變影像學(xué)分級(jí)法，根據(jù)CT與MRI將腰椎小關(guān)節(jié)退變程度分為正常腰椎小關(guān)節(jié)的0級(jí)（圖3）、1級(jí)（圖4）、2級(jí)（圖6）及3級(jí)（圖5）。

圖2 退變腰椎小關(guān)節(jié)CT（A）、MRI（B）、X線（C）像學(xué)表現(xiàn)

圖3 正常人腰椎小關(guān)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙正常（2 mm）

圖4 小關(guān)節(jié)退變1級(jí)影像學(xué)表現(xiàn)

圖5 小關(guān)節(jié)退變3級(jí)影像學(xué)表現(xiàn)

圖6 小關(guān)節(jié)退變2級(jí)影像學(xué)表現(xiàn)

關(guān)節(jié)間隙狹窄，中度關(guān)節(jié)突肥大和（或）巨大骨贅形成，嚴(yán)重軟骨下骨侵蝕和（或）軟骨下囊可見

對(duì)腰椎小關(guān)節(jié)退變患者相應(yīng)退變級(jí)別病例數(shù)和發(fā)病率的研究結(jié)果顯示：無0級(jí)患者，1、2和3級(jí)患者發(fā)病病例數(shù)和所占比例分別為23例（36.51%）、24例（38.10%）及16例（25.40%），63例腰椎小關(guān)節(jié)退變患者中有16例出現(xiàn)嚴(yán)重的小關(guān)節(jié)退變，即有嚴(yán)重的腰椎小關(guān)節(jié)退變；24例出現(xiàn)較為嚴(yán)重的腰椎小關(guān)節(jié)退變，需要及時(shí)治療；有23例出現(xiàn)中度的小關(guān)節(jié)退變，患者需保持警惕，應(yīng)及時(shí)治療。

2.3 不同腰椎小關(guān)節(jié)退變等級(jí)與腰背痛及下腰痛之間的相關(guān)性

上述根據(jù)影像學(xué)分級(jí)法將腰椎小關(guān)節(jié)退變等級(jí)分為0、1、2和3級(jí)，級(jí)數(shù)越高，代表患者腰椎小關(guān)節(jié)退變的越越嚴(yán)重，相應(yīng)患者所承擔(dān)的因小關(guān)節(jié)退變帶來的腰背痛及下肢痛越多越重。為更清晰的研究兩者之間的關(guān)聯(lián)性，以更好為患者提供更佳的治療方法，本文將63例腰椎小關(guān)節(jié)退變患者的腰背痛及下肢痛情況根據(jù)腰背痛及下肢痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，并將其與小關(guān)節(jié)退變等級(jí)相互聯(lián)系。表4為不同腰椎小關(guān)節(jié)退變等級(jí)與腰背痛及下肢痛得分詳細(xì)相關(guān)數(shù)據(jù)資料。結(jié)果顯示：23例1級(jí)小關(guān)節(jié)退變患者中，4例分值4～6分，占17.39%，有19例<3分，占82.61%，說明大部分1級(jí)退變患者癥狀為：有輕微的疼痛，患者能忍受。24例2級(jí)小關(guān)節(jié)退變患者中，4例分值<3分，占16.67%，有20例分值在4～6分，占83.33%，說明大部分2級(jí)退變患者癥狀為：患者疼痛并影響睡眠，善能忍受，應(yīng)給與臨床治療。16例3級(jí)小關(guān)節(jié)退變患者中，3例分值4～6分，占18.75%，有13例7～10分，占81.25%，說明大部分3級(jí)退變患者癥狀為：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍，患者急需治療。腰椎小關(guān)節(jié)退化等級(jí)和腰背、下腰疼痛等級(jí)呈正相關(guān)，見表1。

表1 不同腰椎小關(guān)節(jié)退變等級(jí)與腰背、下腰疼痛等級(jí)之間的相關(guān)性

腰椎小關(guān)節(jié)退化等級(jí)和腰背、下腰疼痛等級(jí)呈正相關(guān)，r=0.277，P=0.000

2.4 不同腰椎小關(guān)節(jié)退變等級(jí)與功能性障礙程度之間的相關(guān)性

為進(jìn)一步研究腰椎小關(guān)節(jié)Weishaup影像學(xué)分級(jí)在慢性下腰腰痛患者診治中的臨床應(yīng)用價(jià)值，將腰椎小關(guān)節(jié)退變等級(jí)與患者功能性障礙調(diào)查等分兩者相互聯(lián)系起。表5為不同腰椎小關(guān)節(jié)退變等級(jí)及相應(yīng)患者的功能性障礙調(diào)查等分相關(guān)性數(shù)據(jù)資料，結(jié)果顯示：23例1級(jí)小關(guān)節(jié)退變患者中，3例分值4～6分，占13.04%，有20例6～10分（大部分集中在6～8分，數(shù)據(jù)未顯示），占86.96%，說明大部分1級(jí)退變患者功能性障礙情況為：存在輕微功能性障礙，并不影響正常生活。24例2級(jí)小關(guān)節(jié)退變患者中，5例分值6～10分，占20.83%，有19例分值集中在10～15分，占79.17%，說明大部分2級(jí)退變患者功能性障礙情況為：存在中度功能性障礙，日程生活有諸多不便。需要給以治療。16例3級(jí)小關(guān)節(jié)退變患者中，3例分值10～15分，占18.75%，有13例15～24分，占81.25%，說明大部分3級(jí)退變功能性障礙情況為：功能性障礙嚴(yán)重，嚴(yán)重影響正常生活，繼續(xù)治療。腰椎小關(guān)節(jié)退變等級(jí)與功能性障礙程度分級(jí)之間呈正相關(guān)，見表2。

表2 不同腰椎小關(guān)節(jié)退變等級(jí)與功能性障礙程度之間的相關(guān)性

腰椎小關(guān)節(jié)退變等級(jí)與功能性障礙程度分級(jí)之間呈正相關(guān)，r=0.475，P=0.000

3 討論

椎間盤源性疼痛也稱為腰椎間盤紊亂[4]，是由椎間盤本身畸形、病變所致的下腰痛，除外影像學(xué)檢查所示的因脊髓神經(jīng)根受壓迫出現(xiàn)神經(jīng)損傷所導(dǎo)致的慢性腰背痛。文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，椎間盤源性疼痛占慢性下腰痛的40%，十余年來一直是研究的熱點(diǎn)。然而，近年來，越來越多的研究表明小關(guān)節(jié)病變?cè)谙卵粗械淖饔貌蝗莺鲆昜5]。腰椎小關(guān)節(jié)病變是下腰痛的重要因素在1911年首先被提出。1933年GHORMLEY等首次提出腰椎小關(guān)節(jié)綜合征這一概念，其具體表現(xiàn)為腰椎小關(guān)節(jié)病變同時(shí)伴有腰痛并放射至腿部。黃靖等[6]通過病例對(duì)照的方法及多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)小關(guān)節(jié)BFS征（腰椎小關(guān)節(jié)積液）、小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是發(fā)生腰痛的危險(xiǎn)因素。文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，小關(guān)節(jié)源性下腰痛占慢性下腰痛的15%～40%，但小關(guān)節(jié)的病變與脊柱退變致使下腰痛的機(jī)制目前尚有爭議，而且小關(guān)節(jié)退變程度與慢性下腰痛的關(guān)系尚未見相關(guān)研究報(bào)道。

腰椎小關(guān)節(jié)又稱關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)或椎間關(guān)節(jié)，位于脊柱的后外側(cè)，由相鄰椎骨的上、下關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面構(gòu)成，上關(guān)節(jié)突在外側(cè)，下關(guān)節(jié)突在內(nèi)側(cè)，是雙側(cè)對(duì)稱的滑膜關(guān)節(jié)，其內(nèi)覆蓋有透明軟骨、滑膜及關(guān)節(jié)囊。小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊厚約1 mm左右，分為3層：堅(jiān)韌致密的平行纖維組織構(gòu)成的關(guān)節(jié)囊最外層，與骨膜相延續(xù)，中間層為疏松結(jié)締組織，具有一定的伸展性，最內(nèi)層為滑膜層，滑膜層凸向關(guān)節(jié)間隙內(nèi)形成皺襞，其游離緣為纖維性組織。關(guān)節(jié)囊的作用在于固定關(guān)節(jié)，以及限制關(guān)節(jié)的過伸或過屈活動(dòng)。因此，腰椎小關(guān)節(jié)在脊柱生物力學(xué)方面有著重要的作用，其特有的解剖學(xué)構(gòu)造使小關(guān)節(jié)不僅起到承擔(dān)了體重在脊柱上的一部分作用力（約占25%），保證脊柱的旋轉(zhuǎn)功能，還在脊柱生物力學(xué)方面起到了很大的作用，例如對(duì)抗脊柱椎體間的切力、扭力及壓力，固定椎體，限制椎體的旋轉(zhuǎn)及向前移動(dòng)，保護(hù)椎體在脊柱向前做屈曲動(dòng)作時(shí)不會(huì)滑脫等等?？芍?，腰椎小關(guān)節(jié)的退變，如透明軟骨受損、關(guān)節(jié)囊損傷等，將引起人體相應(yīng)的疼痛（如下腰疼痛、下肢疼痛）和功能性障礙，給患者生活帶來諸多不便。

為此，本課題通過腰椎小關(guān)節(jié)Weishaup影像學(xué)分級(jí)將患者的腰椎小關(guān)節(jié)退變級(jí)別分為0、1、2和3級(jí)4個(gè)等級(jí)，并同時(shí)研究了不同退變等級(jí)患者相應(yīng)的下腰痛及下肢痛情況和功能性障礙情況，結(jié)果表明：①不同腰椎小關(guān)節(jié)退變等級(jí)與患者下腰痛及下肢痛存在良好相關(guān)性；退變等級(jí)越高，相應(yīng)的患者所呈現(xiàn)出的下腰痛及下肢痛的程度就越深。因此，臨床診治中，可同時(shí)結(jié)合腰椎小關(guān)節(jié)影像學(xué)與患者下腰痛及下肢痛情況，以更準(zhǔn)確的確定患者腰椎小關(guān)節(jié)退變情況，為治療提供依據(jù)和導(dǎo)向。②不同腰椎小關(guān)節(jié)退變等級(jí)與患者功能性障礙之間存在良好相關(guān)性。表現(xiàn)為：當(dāng)患者腰椎小關(guān)節(jié)退變等級(jí)越高，則相應(yīng)患者的功能性障礙表現(xiàn)的越明顯，即生活中，患者功能性障礙越嚴(yán)重，則患者的腰椎小關(guān)節(jié)退變可能越嚴(yán)重，提醒患者當(dāng)及時(shí)治療，以緩解病情，恢復(fù)下關(guān)節(jié)正常功能。③腰椎小關(guān)節(jié)退變等級(jí)、患者下腰痛及下肢疼痛程度、患者功能性障礙，三者之間均成正比關(guān)系。因此，在無法準(zhǔn)確判斷患者腰椎間小關(guān)節(jié)退變情況下，醫(yī)師可同時(shí)結(jié)合三者具體情況，做出合理的判斷，并給予患者最佳有效的治療方法。

[1]WEISHAUPT D,ZANETTI M,BOOS N,MR imaging and CT in osteoarthritis of the lumbar facet joints[J].Skeletal Radiol,1999, 28(4):215-219.

[2]何高,張建湘,申才良,等.漢譯Roland-Morris功能障礙調(diào)查表評(píng)估下腰痛患者的可靠性[J].中國脊柱脊髓雜志,2005,15(4):242-244.

[3]WOO DONG NAM,BONG-SOON CHANG,CHOON-KI LEE,et al.Clinical and radiological predictive factors to be related with the degree of lumbar back muscle degeneration:difference by gender[J].Clin Orthop Surg,2014,6(3):318-323.

[4]JAMES J,PETER K,CHARLES E,et al.The clinical significance of the high-intensity zone on lumbar spine magnetic resonance imaging[J].Spine,1999,24(6):1913-1920.

[5]PENG B,WUW,HOU S,et al.The pathogenesis of discogenic low back pain[J].J Bone Joint Surg Br,2005,87(1):62-67.

[6]黃靖,李曼,袁慧書,等.腰椎間盤相關(guān)MRI異常征象的診斷價(jià)值[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2013,29(6):966-969.

Study on relationship between grades of lumbar facet degeneration and chronic low back pain

Yong YANG1,Min DAI2,Bin ZHANG2,Yuan LIU2,Xin ZHOU2
(1.Department of Orthopaedics,the Affiliated Xinyu Hospital of Nanchang University,Nanchang, Jiangxi 338000,P.R.China;2.Department of Orthopaedics,the First Affiliated Hospital of Nanchang University,Nanchang,Jiangxi 338025,P.R.China)

【Objective】To study the correlation of lumbar facet joint degeneration grading and chronic low back pain,confirm the clinical significance of the lumbar facet joint Weishaup radiological classification of patients with lower back pain,provide a theoretical basis for low back pain diagnosis and treatment.【Methods】150 cases of patients with low back pain lumbar were chosen for the study,patients were diagnosed with chronic low back pain,the relationship between radiological Weishaup grades of lumbar facet joint pain and low back pain and dysfunction were researched.【Results】63 cases of 150 patients with low back pain were with different levels of lumbar facet joint degeneration,and 16 cases were the third level,24 cases were the second level,and 23 cases were the first level.The pain score of patients with back pain show that，the 19 cases of 23 cases with first level were pain score< 3 points，the score of 4 cases were 4 to 6 points；the 20 cases of 24 cases with second level were pain score 4 to 6 points，4 cases were＜3 points；the 13 cases of 16 cases with third level were pain score 7 to 10 points，3 cases were 4 to 6 points.The dysfunction results show that，the 20 cases of 23 cases with first level were 6 to 10 points，4 cases were 4 to 6 points，3 cases were 10 to 15 points；19 cases of 24 cases with second level were 10 to 15 points，5 cases were 6 to 10 points；13 cases of 16 cases with third level were 15 to 24 points，3 cases were 12 to 15 points.【Conclusion】The imaging Weishaup grading of lumbar facet joint degeneration and pain,functional disorders in patients with low back pain have correlation，and the different pain degree of patients with lumbar facet joints cancause different degree of low back pain,lower limb pain and dysfunction,so it has important guiding significance and application value for the clinical diagnosis and treatment of chronic low back pain.

lumbar facet joints;degeneration grading;chronic lower back pain

1005-8982（2015）34-0051-05

R684

A

2015-04-15

戴閩，E-mail：daiming@medmail.com.cn