周　明，王俊峰，程　飛，高　振，黨書毅，李　軍，董　曉，陳佳娟

多重危險因素聯(lián)合評分對疑診冠心病的診斷價值

周明，王俊峰，程飛，高振，黨書毅，李軍，董曉，陳佳娟

摘要：目的建立一種多重危險因素積分方案，探討其對疑診冠心病的診斷價值。 方法回顧分析824例疑診為冠心病并接受冠狀動脈造影檢查的臨床資料。采用Logistic分析相關(guān)危險因素，根據(jù)OR值給予各危險因素相應(yīng)的賦值，應(yīng)用受試者工作特征(ROC)曲線評價危險因素聯(lián)合評分方案的效能。 結(jié)果確診冠心病患者624例，年齡48.3歲±12.5歲。多因素Logistic分析檢出年齡、性別、吸煙史、冠心病家族史、高血壓、糖尿病、血脂異常等7個獨(dú)立危險因素(ABCDDS-H)。ABCDDS-H評分方案的ROC曲線下面積為0.802。利用ABCDDS評分方案的ROC曲線下面積為0.704。 結(jié)論ABCDDS-H多重危險因素聯(lián)合評分方案對非典型冠心病患者具有較好的預(yù)測價值。

關(guān)鍵詞：冠心??；危險因素；受試者工作特征曲線

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CAD)是危害人類健康的主要心血管疾病，而非典型CAD的準(zhǔn)確診斷具有一定的挑戰(zhàn)性，通常需要選擇性冠狀動脈造影等影像學(xué)檢查才能最終確診。冠狀動脈的影像學(xué)檢查需要具備高端設(shè)備和相應(yīng)的技術(shù)支持，限制了基層醫(yī)院普遍開展的可能。已有多項(xiàng)研究探討CAD的危險因素作為預(yù)測指標(biāo)對罹患CAD進(jìn)行預(yù)測[1-3]。本研究旨在分析疑診CAD的主要危險因素，構(gòu)建一個簡單可行，易于推廣的CAD快速診斷模型，探討其在臨床中的應(yīng)用價值。

1資料與方法

1.1病例選擇收集2012年4月—2014年4月我院824例疑診CAD，并接受選擇性冠狀動脈造影的患者臨床資料。CAD組624例，非CAD 200例。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性或陳舊性心肌梗死；胸部不適發(fā)作時心電圖記錄到缺血性ST段和或T波動態(tài)改變；有冠狀動脈血運(yùn)重建史；既往影像學(xué)檢查確診的冠心病。

1.2信息錄入病案資料錄入到Excel表格中，信息包括：年齡、性別、吸煙史、冠心病家族史、飲酒史、高血壓、糖尿病、血脂、肌酐、尿素氮、尿酸、紅細(xì)胞體積分布寬度、白細(xì)胞、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、尿蛋白等15個項(xiàng)目。對全部項(xiàng)目數(shù)值化自動導(dǎo)入到ACCESS數(shù)據(jù)庫中。

1.3CAD及危險因素診斷標(biāo)準(zhǔn)CAD的確診以選擇性冠脈造影結(jié)果見冠狀動脈三支血管中至少一支或其主要分支狹窄50%以上。危險因素界定標(biāo)準(zhǔn)：吸煙和飲酒史；冠心病家族史；高血壓：有高血壓診斷史或入院時收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg；糖尿?。嚎崭寡恰?.0 mmol/L，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L或正在應(yīng)用降糖藥；血脂異常：總膽固醇≥5.2 mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇≥3.4 mmol/L或服用調(diào)脂藥；血肌酐增高：≥133.0 μmol/L；尿素氮增高：≥7.0 mmol/L；高尿酸血癥：≥380.0 μmol/L；紅細(xì)胞體積分布寬度增大：>16%；白細(xì)胞增高：≥4.0×109/L；紅細(xì)胞沉降率增快：男≥15 mm/h，女≥21 mm/h；C反應(yīng)蛋白增高：≥5 mg/L；尿蛋白增高：尿分析定性陽性。

2結(jié)果

2.1單因素篩選CAD組624例，男性384例，女性240例，年齡48.3歲±12.5歲；非CAD組200例，男性93例，女性107例，年齡46.5歲±13.8歲。本次研究共納入15個變量，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，年齡、性別、吸煙史、冠心病家族史、飲酒、高血壓、糖尿病、高血脂、肌酐升高、高尿酸等10個變量為CAD發(fā)生的危險因素(P<0.05)。詳見表1。

2.2Logistic回歸多因素篩選將單因素篩選結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的10個變量納入Logistic回歸分析模型中，最終入選Logistic回歸方程的變量包括年齡、性別、吸煙史、冠心病家族史、高血壓、糖尿病史、高血脂等7個變量。詳見表2。

表1　臨床資料單因素分析　例

表2　入選變量的Logistic回歸分析

2.3預(yù)測變量的賦值方案及診斷評分模型建立根據(jù)各因素比數(shù)比(OR)給予賦值，年齡分組：<50歲計(jì)1分，≥50歲且<65歲計(jì)2分，≥65歲計(jì)3分；有吸煙史和血脂異常計(jì)1分；男性、高血壓史、糖尿病史、冠心病家族史均計(jì)3分；診斷評分模型的危險得分范圍是0～17分，對以上7個因素對所有患者進(jìn)行評分，為ABCDDS-H方案。CAD組平均得分(13.3±4.5)分，非CAD組(8.7±3.6)分，兩組得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4評分模型的診斷效能經(jīng)SPSS統(tǒng)計(jì)軟件繪制ROC曲線，曲線下面積為0.802(標(biāo)準(zhǔn)誤為0.117)，表明該診斷評分模型具有中等診斷效能，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用吳貴軍等[3]介紹的ABCDDS方案計(jì)算本組患者的ROC曲線下面積為0.704(標(biāo)準(zhǔn)誤0.130)。詳見圖1。

3討論

不典型CAD的診斷主要靠心電圖負(fù)荷試驗(yàn)或冠狀動脈影像學(xué)檢查，心電圖負(fù)荷試驗(yàn)受其敏感性的限制可能漏診，冠狀動脈影像學(xué)檢查均需要昂貴的設(shè)備和較高的技術(shù)水平做支撐，這些使得基層醫(yī)院診斷不典型CAD受到挑戰(zhàn)?；谂R床資料設(shè)計(jì)一種可預(yù)測CAD發(fā)生的簡易工具將對臨床工作起到指導(dǎo)作用。吳貴軍等[3]提出ABCDDS方案對非典型心絞痛的診斷具有一定價值，其對非典型心絞痛患者的診斷ROC曲線下面積達(dá)0.723，屬于中等效能。

注：score 1為ABCDDS-H方案，score 2為ABCDDS方案

圖1兩種評分方案ROC曲線下面積

本研究在ABCDDS方案的基礎(chǔ)上，考慮到CAD的發(fā)病是多因素作用在個體后的綜合結(jié)果，個體暴露于危險因素的多少和強(qiáng)度一定會影響患病結(jié)果，所以增加了CAD家族史這一危險因素作為觀察因素。以近兩年因臨床表現(xiàn)不典型接受選擇性冠狀動脈造影檢查的患者作為研究對象，回顧分析容易獲得的臨床資料，篩選出性別、年齡、高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙史、冠心病家族史等7個獨(dú)立危險因素。本研究中CAD家族史作為獨(dú)立危險因素，其OR值為3.239，結(jié)合ROC表明CAD家族史的納入可以提高罹患冠心病的預(yù)測水平。張薇等[4]研究提示，有CAD家族史是無CAD家族史患CAD的2.197倍，也證實(shí)了家族史的重要預(yù)測價值。根據(jù)各危險因素的OR值給予賦值后進(jìn)行聯(lián)合評分，采用ROC曲線下面積來判斷方案的效能，結(jié)果提示本方案具有中等判斷效能(AUC=0.802)。應(yīng)用吳貴軍等[3]提出的ABCDDS方案評價本組患者，其效能稍低(AUC=0.704)。由于不同研究中同一危險因素的OR值不同，導(dǎo)致賦值量不一樣。例如，本研究男性和高血壓的賦值均為3，而吳貴軍等[3]的研究中分別為2和1。本組患者ABCDDS方案的ROC曲線下面積未達(dá)到文獻(xiàn)報(bào)道的0.723，其原因與此有關(guān)。高血壓和男性是CAD的傳統(tǒng)危險因素，但在各研究中報(bào)告其對罹患CAD的貢獻(xiàn)不一，最終導(dǎo)致基于單一研究的方案不能得到推廣。開發(fā)一種適合普通人群的方案將有助于減少研究的差異，但有可能增加納入的危險因素和降低對特殊人群的評估效能。

本研究未發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞體積分布寬度、尿酸、肌酐、尿蛋白、飲酒等對CAD的獨(dú)立預(yù)測價值，這和文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)論不同[5-7]，這與本研究對危險因素只采取定性指標(biāo)有關(guān)，不能否定這些因素對CAD的預(yù)測價值。在臨床工作中應(yīng)用簡單的評價指標(biāo)作為評分方案更易被普及，本ABCDDS-H方案可以對所有疑診為CAD的患者進(jìn)行評估，方案實(shí)施簡便易行。

本研究的局限性為不能準(zhǔn)確評估個體罹患CAD的幾率，總體檢出效能未達(dá)到最佳狀態(tài)(即ROC曲線下面積>0.9)。所以，有必要通過進(jìn)一步擴(kuò)大危險因素的篩選或者更加精確的賦值來建立評分方案。

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(本文編輯王雅潔)

收稿日期：(2014-08-13)

中圖分類號：R541R256

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2015.13.018

文章編號：1672-1349(2015)13-1523-03

作者單位：湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市太和醫(yī)院(湖北十堰 442000)，E-mail：zhouming19751022@163.com

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料的兩組均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，單變量的危險因素篩選用卡方檢驗(yàn)，多變量的危險因素篩選采用Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn) 。應(yīng)用受試者工作特征(ROC)曲線下面積(取值范圍0.5～1.0)探討預(yù)測方案的診斷效能：ROC曲線下面積在0.5～0.7為診斷價值較低；在0.7～0.9為診斷價值中等；在0.9以上為診斷價值較高。