杜梅紅，　張小路，　 楊中杰

作者單位： 450002　河南　鄭州，河南省中醫(yī)院　放射科(杜梅紅，楊中杰)；河南省中醫(yī)院　腫瘤外科(張小路)

第一作者： 杜梅紅，女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：腹部腫瘤的影像診斷，E-mail：happyzhangxl@126.com

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤7例CT分析

杜梅紅，張小路， 楊中杰

作者單位： 450002河南鄭州，河南省中醫(yī)院放射科(杜梅紅，楊中杰)；河南省中醫(yī)院腫瘤外科(張小路)

第一作者： 杜梅紅，女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：腹部腫瘤的影像診斷，E-mail：happyzhangxl@126.com

【摘要】目的探討胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤(solid pseudopapillary tumor of the pancreas，SPTP)的影像學(xué)特征，提高術(shù)前定性診斷準(zhǔn)確率以指導(dǎo)臨床治療。方法回顧性分析2010 年1 月至2014 年1 月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的SPTP病例7例，術(shù)前均采用了GE Lightspeed螺旋掃描機(jī)平掃加三期增強(qiáng)掃描，分析該7例SPTP的臨床特征及影像學(xué)表現(xiàn)。結(jié)果7例的CT影像學(xué)定性診斷準(zhǔn)確率為 71.43%(5/7)。結(jié)論熟練掌握 SPTP 的影像特征并結(jié)合發(fā)病年齡、性別及CT 表現(xiàn)，有助于術(shù)前對(duì) SPTP 病例作出準(zhǔn)確的定性診斷，為臨床治療提供可靠的影像學(xué)信息。

【關(guān)鍵詞】SPTP；CT；影像學(xué)；定性診斷；臨床治療

Solid pseudopapillary tumor of the pancreas:a CT image analysis of 7 casesDUMeihong1,ZHANGXiaolu2,YANGZhongjie1.(1.DepartmentofRadiology,HenanProvinceHospitalofTCM,Zhengzhou450002,China；2.DepartmentofTumorSurgery,HenanProvinceHospitalofTCM,Zhengzhou450002,China)Correspondingauthor：ZHANGXiaolu，E-mail：happyzhangxl@126.com

Abstract：ObjectiveTo explore solid pseudopapillary tumor of the pancreas(SPTP) imaging characteristics and improve the preoperative qualitative diagnostic accuracy so as to guide clinical treatment.MethodsRetrospective analysis of 7 cases of SPTP confirmed by operation and pathology from January 2010 to January 2014. Through plain and three phase enhanced scanning by GE Lightspeed scanner spiral,we analyse the clinical and imaging features of 7 cases of SPTP.ResultsThe diagnostic accuracy of CT imaging qualitative 7 cases of SPTP was 71.43% (5/7).ConclusionThrough mastering the imaging features of SPTP and the age of onset, sex and CT manifestations of SPTP cases,helping to make accurately qualitative diagnosis before operation and provide reliable imaging informations for clinical treatment.

Keywords：SPTP；CT；imaging；qualitative diagnosis；clinical treatment

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤(solid pseudopapillary tumor of the pancreas，SPTP) 是一種罕見的胰腺外分泌腫瘤，最早由Frantz于1959年首先報(bào)道，是一種良性或低度惡性腫瘤，發(fā)病率低，近年來(lái)發(fā)病有增多趨勢(shì)，可能與對(duì)該病的認(rèn)識(shí)逐漸提高有關(guān)[1-2]。術(shù)前對(duì)本病做出正確診斷對(duì)于指導(dǎo)治療具有十分重要的意義。我院2010 年1 月至2014 年1 月收治經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的SPTP 7例，回顧分析其術(shù)前CT影像表現(xiàn)，旨在提高對(duì)該病的診斷水平。

1資料與方法

1.1一般資料7例SPTP患者中，女6例，男1例；年齡14～48歲，中位年齡25歲。4 例無(wú)明顯癥狀，于健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)病變；3例以上腹部不適、隱痛或包塊就診，無(wú)特異臨床癥狀。腫瘤標(biāo)記物(CEA、CA199、CA125)，血尿淀粉酶，血糖均在正常范圍內(nèi)。

1.2方法7例患者術(shù)前均采用GE Lightspeed螺旋掃描機(jī)平掃加三期增強(qiáng)掃描。檢查前均禁食6～8 h，檢查前半小時(shí)飲水800～1 000 ml，檢查前飲水300 ml，掃描條件：120 kV，300 mA，層厚0.5 cm，螺距0.5。增強(qiáng)采用高壓注射器示蹤技術(shù)，造影劑采用350 mgI/ml碘佛醇100 ml，注射速率3.5 ml/s，動(dòng)脈期20～30 s，門靜脈期60～70 s，靜脈期(延遲期)3～8 min。

2結(jié)果

2.1病灶部位及大小7例中1例腫瘤位于胰腺鉤突部，1例位于胰腺頭部，2例位于胰腺體部，1例位于胰腺體尾部，2例位于胰腺尾部。行胰十二指腸切除術(shù)2 例(28.57%)，胰腺腫瘤切除術(shù) 3 例(42.85%)，胰體尾切除術(shù)1例(14.28%)，胰體尾及脾切除術(shù)1例(14.28%)。術(shù)后標(biāo)本大體觀察可見，腫瘤最大 9.6 cm×17.5 cm，最小 2.1 cm×3.6 cm，囊實(shí)性或?qū)嵭?，囊性區(qū)域可見出血、壞死(見表1)。

表1　患者性別，年齡，腫瘤位置、大小，臨床檢驗(yàn)結(jié)果及手術(shù)方式

注：CEA、CA199、CA125采用ELISA法，單位：CEA ng/ml CA199 U/ml CA125 U/ml，血、尿淀粉酶檢測(cè)用Somogyi法，單位 U/L。

2.2影像學(xué)表現(xiàn)CT平掃見腫塊多呈圓形，類圓形、低密度或混雜密度(圖 1，2)，1例表現(xiàn)為實(shí)性腫塊(圖 3)，1 例表現(xiàn)為囊性伴有囊內(nèi)壁結(jié)節(jié)。腫瘤囊性部分均呈低密度，CT值為13～29 Hu，實(shí)性部分呈等或略低密度，CT值為 25～46 Hu。可伴有條狀或不規(guī)則點(diǎn)片狀鈣化灶(圖1～3)。多期增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期腫瘤實(shí)性部分呈輕度強(qiáng)化，CT值 39～56 Hu；靜脈期及延遲期，腫瘤實(shí)性部分呈持續(xù)性明顯強(qiáng)化，CT值56～83 Hu；囊性部分始終無(wú)明顯強(qiáng)化(圖 1，2)。1例囊性伴壁結(jié)節(jié)的腫瘤，增強(qiáng)掃描后壁結(jié)節(jié)呈明顯強(qiáng)化，例CT誤診為囊腺癌。1 例表現(xiàn)為實(shí)性腫塊，其內(nèi)見鈣化灶，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化，CT誤診為胰腺癌(圖 3)。無(wú)論腫瘤位置如何，7例腫瘤周圍結(jié)構(gòu)均為外壓性改變，與腫塊分界清晰，無(wú)浸潤(rùn)。胰頭部腫瘤雖較大，但膽總管及胰管均未見擴(kuò)張，患者無(wú)黃疸表現(xiàn)。CT診斷準(zhǔn)確率為71.43%(5/7)。

a.64排CT平掃；b.胰體部混合密度腫塊；c.腫瘤邊緣部見斑片狀鈣化灶；d.增強(qiáng)掃描示腫瘤實(shí)性部分呈持續(xù)性強(qiáng)化，其內(nèi)低密度區(qū)無(wú)強(qiáng)化

a.64排CT平掃；b.胰頭部囊實(shí)性腫塊，其內(nèi)呈分房樣改變；c.其纖維間隔區(qū)呈條狀鈣化灶；

a.64排CT平掃；b.多期增強(qiáng)掃描；c.MPR示胰尾部實(shí)性腫塊，邊界不清，其內(nèi)見點(diǎn)狀鈣化灶；d.增強(qiáng)掃描呈較均勻輕度強(qiáng)化

3討論

SPTP 是一種罕見的胰腺外分泌腫瘤，臨床上為良性或低度惡性或具有惡性潛能的腫瘤，1959 年由 Frantz 首先報(bào)道并將其命名為胰腺良性或惡性乳頭狀腫瘤。以往病名較多，如胰腺實(shí)性乳頭狀上皮性腫瘤、胰腺囊實(shí)性腺泡細(xì)胞瘤、實(shí)性腺泡細(xì)胞瘤、Frantz 腫瘤等。2004 年世界衛(wèi)生組織(WHO)正式將其命名為胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤[3]。其發(fā)病率報(bào)道不一，Kochmal 報(bào)道約為6.1%，國(guó)內(nèi)有報(bào)道占兒童胰腺實(shí)體瘤的33.3%[4]。既往研究[5-6]顯示SPTP多發(fā)于青年女性,平均發(fā)病年齡29歲。亦有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生于男性及老年女性，發(fā)生于男性及老年女性者，其惡性程度高于年輕女性患者[7]。亦有報(bào)道其他器官發(fā)生轉(zhuǎn)移者[8]。發(fā)病年齡范圍報(bào)道不一，協(xié)和醫(yī)院趙玉沛[3]報(bào)道，82%的SPTP發(fā)生于30歲左右的女性。本組病例發(fā)病最小年齡14 歲，最大61 歲，中位年齡25 歲，女性6例，男性1例。病因、發(fā)病機(jī)制及組織學(xué)來(lái)源尚不明確，有學(xué)者分析認(rèn)為，因好發(fā)于女性，可能與性激素和遺傳因素有關(guān)。

本病無(wú)特異性臨床癥狀，多以上腹部不適就診。本組4 例無(wú)癥狀，于健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)病變，3例以上腹部不適、隱痛或包塊就診。7例患者均未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)及其他臟器轉(zhuǎn)移。當(dāng)腫瘤逐漸增大壓迫臨近器官或腫瘤內(nèi)有出血時(shí)，可出現(xiàn)上腹部不適、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、消化不良、納差等癥狀。當(dāng)腫瘤破裂并出血時(shí)，可表現(xiàn)為急腹癥癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查CA125、CEA、CA199均在正常范圍，血、尿淀粉酶及血糖均正常。

SPTP的CT表現(xiàn)取決于腫瘤內(nèi)實(shí)性和囊性結(jié)構(gòu)的比例和分布[9]。囊性結(jié)構(gòu)為主和囊實(shí)比例相仿的SPTP，CT 上大多數(shù)表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)部分呈不規(guī)則斑片狀，增強(qiáng)掃描呈中度或明顯強(qiáng)化，呈島嶼狀分布在低密度的囊性病灶中；或囊實(shí)部分混雜分布，排列不規(guī)則(如圖 1)。以實(shí)性結(jié)構(gòu)為主的SPTP其囊性部分呈形態(tài)不規(guī)則的片狀、類圓形，位于包膜下或與實(shí)性部分混合分布。腫瘤實(shí)性部分 CT 平掃密度與肌肉相仿，多期增強(qiáng)掃描呈持續(xù)性明顯強(qiáng)化，但其強(qiáng)化程度均低于正常胰腺組織。Yamaue等[10]報(bào)道，囊性SPTP的囊性結(jié)構(gòu)中無(wú)分隔表現(xiàn)。而本組1例表現(xiàn)為囊性結(jié)構(gòu)伴壁結(jié)節(jié)，囊內(nèi)可見線狀間隔，經(jīng)與病理結(jié)果對(duì)照，纖維分隔是不會(huì)退變壞死的硬膠原結(jié)構(gòu)(圖 2)。極少數(shù) SPTP 表現(xiàn)類似于實(shí)性腫瘤，增強(qiáng)掃描腫瘤呈較均勻強(qiáng)化，容易誤診為胰腺癌(本組 1 例，如圖 3)，但其內(nèi)常見鈣化灶為 SPTP 較特征性的表現(xiàn)。腫瘤可發(fā)生于胰腺任何部位，Mao等[11]報(bào)道的SPTP 多見于胰腺體尾部。本組7例中5例(71.43%)位于體尾部。由于腫瘤生長(zhǎng)緩慢，極少出現(xiàn)梗阻性黃疸。本組病例均未出現(xiàn)腫瘤所致的梗阻性膽管、胰管擴(kuò)張。 CT 平掃有 3例(42.85%)發(fā)現(xiàn)鈣化，表現(xiàn)為腫瘤邊緣的不連續(xù)條狀或腫瘤內(nèi)部散在的點(diǎn)片狀鈣化，高于文獻(xiàn)[12]報(bào)道的 30%，這可能與統(tǒng)計(jì)樣本數(shù)量少有關(guān)。本組 6例病理報(bào)告有出血區(qū)，CT 圖像未能顯示。

SPTP影像學(xué)表現(xiàn)需與胰腺其他良性或低度惡性腫瘤鑒別，如：無(wú)功能性胰島細(xì)胞瘤、黏液性囊腺瘤或癌、漿液性腺瘤、胰腺癌以及假性囊腫等。(1)無(wú)功能性胰島細(xì)胞瘤：SPTP在病理和影像上均與無(wú)功能性胰島細(xì)胞瘤表現(xiàn)相似，但無(wú)功能胰島細(xì)胞瘤增強(qiáng)后強(qiáng)化程度明顯高于SPTP，胰島細(xì)胞瘤囊實(shí)性成分一般分界較清，不同于SPTP的混合分布，無(wú)功能胰島細(xì)胞瘤亦見囊性變、出血和鈣化。 腫瘤一般沒有SPTP大，但是部分病例很難鑒別。(2)黏液性囊腺瘤或癌：瘤體較大且有明顯分隔，分隔和實(shí)性部分邊界清楚。 胰管可有擴(kuò)張。 增強(qiáng)囊壁及實(shí)性部分強(qiáng)化。 實(shí)性成分較多且邊界不清者多考慮囊腺癌可能。(3)胰腺癌：胰腺癌是少血供腫瘤，增強(qiáng)后腫瘤組織強(qiáng)化不明顯，明顯低于胰腺組織。 胰腺癌常侵犯周圍組織，與周圍臟器及血管分界不清，甚至包繞周圍血管。 胰頭癌一般可見膽總管及胰管擴(kuò)張，結(jié)合臨床能較好鑒別。(4)胰腺假性囊腫：有胰腺炎病史，呈囊性低密度灶，結(jié)合病史也能較好鑒別。當(dāng)假性囊腫內(nèi)有出血、感染、壞死或囊壁增厚時(shí)鑒別困難，須結(jié)合CT引導(dǎo)下穿刺活組織檢查進(jìn)行鑒別。

總之，熟練掌握SPTP的影像特征并結(jié)合發(fā)病年齡和性別及CT表現(xiàn)，多數(shù)病例術(shù)前能作出準(zhǔn)確的定性診斷，為臨床治療提供可靠的影像學(xué)信息。

參考文獻(xiàn)：

[1]畢純龍. 胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的多層螺旋CT 診斷及鑒別診斷[J].臨床放射學(xué)雜志,2008,27(8):1065-1068.

[2]許乙凱. 肝膽胰脾影像診斷學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社,2006：612.

[3]趙玉沛.胰腺病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:486-488.

[4]黃潔夫.肝膽胰外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:860-861.

[5]井方方, 趙君慧, 郭洋, 等. 國(guó)內(nèi)胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤1180例臨床薈萃分析[J]. 中華胰腺病雜志, 2013,13(2): 98-102.

[6]Ren Z, Zhang P, Zhang X, et al. Solid pseudopapillary neoplasms of the pancreas: clinicopathologic features and surgical treatment of 19 cases[J]. Int J Clin Exp Pathol,2014,7(10): 6889-6897.

[7]Lam KY，Lo CY，F(xiàn)an ST.Pancreatic solid-cystic-papillary tumor：clinicopathologic features in eight patients from Hong Kong and review of the literature[J].World J Surg，1999，23(10)：1045-1050.

[8]繆飛，展穎，汪登斌，等.胰腺實(shí)性-假乳頭狀瘤的CT診斷和鑒別診斷[J].中華放射學(xué)雜志，2003,37(5)：417-421.

[9]劉長(zhǎng)軍，李洪松.64層螺旋 CT 在胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志, 2013, 14(2):113-115.

[10]Yamaue H，Tanimura H，Shono Y，et al.Solid and cystic tumor of the pancreas：clinicopathologic and genetic studies of four cases[J].Int J Pancreatol，2000,27(1):69-76.

[11]Mao C，Guvendi M，Domenico DR，et al.Papillary cystic and solid tumors of the pancreas：a pancreatic tumor studies of three cases and cumulative review of the world’s literature[J].Surgery,1995,118(5):821-828.

[12]Buetow PC,Buck JL,Pantongrag-Brown L,et al.Solid and papillary epithelial neoplasm of the pancreas:imaging-pathologic correlation on 56 cases[J].Radiology,1996,199(3):707-711.

臨床與基礎(chǔ)研究

[收稿日期：2015-05-02][本文編輯：文心]

文章編號(hào)：1674-4136(2015)05-0301-04

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2015.05.008

通訊作者：張小路，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：消化道腫瘤的發(fā)生機(jī)制及治療，E-mail： happyzhangxl@126.com