王　淵　石　源　尹卓偉

溫來友2　吳　震2

持續(xù)輸注右美托咪啶對肺癌根治術患者肺功能及蘇醒質量的影響

王淵1石源1尹卓偉1

溫來友2吳震2

開胸肺癌根治術創(chuàng)傷大，手術時間長，為保證患者術后平穩(wěn)蘇醒和順利康復，術后當天常需入住ICU行機械通氣進一步治療。手術產(chǎn)生的肺損傷和單肺通氣誘發(fā)的肺內(nèi)通氣/血流比值失調等嚴重影響術后肺功能的恢復[1]，且蘇醒期躁動加劇循環(huán)波動、增加氧耗，甚至威脅人身安全。因此，肺癌根治術患者的麻醉蘇醒質量和術后肺功能恢復是ICU醫(yī)生關注的重點。右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制應激反應等作用，研究顯示Dex可抑制肺癌手術患者的炎癥反應，減輕肺部損傷，具有一定的肺保護作用[2]。本研究旨在觀察持續(xù)輸注Dex對肺癌根治術患者麻醉蘇醒質量和肺功能的影響，旨在為臨床麻醉或ICU治療提供參考。

資料與方法

一、一般資料

本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準實施，并與患者及家屬簽署知情同意書。選擇東南大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院2014年1月至2015年1月住院的60例按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級行開胸肺癌根治術患者。排除標準：①術前肺部感染、結核或化療、放療；②嚴重心、腦、腎等臟器功能障礙及肺功能異常；③房室傳導阻滯、竇性心動過緩或其他嚴重心律失常；④α2受體激動劑過敏。采用隨機數(shù)字表法，隨機均分為觀察組和對照組，每組各30例。對照組男19例，女11例；年齡47～70歲，平均(58.91±13.29)歲；體質量62～75 kg，平均(66.24±5.84)kg；手術時間175～207 min，平均(184.52 ±19.68)min；TNM 分期：Ⅰ期17例、Ⅱ期8例、Ⅲa期4例、Ⅲb期1例。觀察組男17例，女13例，年齡43～72歲，平均(57.76±11.84)歲，體質量60～73kg，平均(65.42±7.34)kg，手術時間168～201 min，平均(182.71 ±17.59)min，TNM分期：Ⅰ期15例、Ⅱ期9例、Ⅲa期4例、Ⅲb期2例。兩組患者的性別、年齡、體質量、手術時間、TNM分期和排除標準等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

二、 臨床方法

所有患者均在雙腔支氣管導管插管下行單肺通氣靜吸復合全身麻醉，手術均由胸外科主任主刀，術前30 min肌注魯米那0.1 g、阿托品0.5 mg。入手術室后監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏氧飽和度，局麻下行右頸內(nèi)靜脈、左橈動脈穿刺置管。麻醉誘導：咪達唑侖0.06 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg和羅庫溴銨0.6 mg/kg，60 s后置入Robertshaw雙腔支氣管導管(男Fr37/39，女Fr35/37)，經(jīng)纖維支氣管鏡定位后行機械通氣，參數(shù)：潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率12次/min(單肺通氣改為15次/min)，吸呼比=1︰2，吸入氧濃度100%，氧流量2 L/min。麻醉維持：丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1、七氟烷1%～3%、瑞芬太尼0.15～0.3 μg·kg-1·min-1，間斷注射順苯磺酸阿曲庫銨0.05 mg/kg，術中維持呼吸末二氧化碳分壓35～45 mmHg、腦電雙頻指數(shù)40～50。術中若平均動脈壓下降大于基礎值30%或上升大于基礎值30%，分別給予麻黃堿5～10 mg或烏拉地爾10～15 mg；若HR<60次/min或>120次/min，靜脈注射阿托品0.25～0.5 mg或艾司洛爾15～30 mg。觀察組在麻醉誘導前10 min泵注右美托咪定1 μg/kg，而后改為0.5 μg·kg-1·h-1輸注至術畢患者入ICU 30 min，對照組在麻醉誘導前10 min輸注丙泊酚2 mg/kg，而后改為4～6 mg·kg-1·h-1至術畢，術畢至入ICU 30 min輸注速率改為2 mg·kg-1·h-1，兩組術畢時均給予順苯磺酸阿曲庫銨0.05 mg/kg。鎮(zhèn)痛泵：舒芬太尼4 μg/kg+托烷司瓊10 mg，加生理鹽水至100 ml，負荷量舒芬太尼0.15 μg/kg，維持量2 ml/h，一次追加量1 ml，鎖定時間15 min。

三、觀察指標

比較兩組蘇醒質量和肺功能變化。蘇醒質量以拔管時平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)、心率(heart rate, HR)和蘇醒時間(停止輸注藥物至呼之能應時間)、躁動評分(0分=安靜，無躁動、呻吟；1分=輕度躁動和偶爾呻吟；2分=中度躁動，不間斷呻吟，需外力固定肢體；3分=重度躁動不安，妄圖拔除引流管，需外力按壓四肢。肺功能以肺內(nèi)分流率(s/ t)、氧合指數(shù)(oxygenation index, OI)和動脈肺泡氧分壓比(PaO2/PAO2)表示，分別在誘導前10 min、拔管后6 h檢測動脈血氣，計算： s/ t%+(CcO2-CaO2)/(CcO2- ) ，CcO2=Hb×1.39×SaO2+PAO2×0.0031，其中PAO2=FIO2×(Pb-PH2O)-PaCO2/0.8；OI=PaO2/FIO2。

四、統(tǒng)計學方法

結果

一、兩組MAP、HR比較

兩組患者入ICU時MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，拔管時觀察組MAP、HR顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1　兩組MAP、HR比較

注：MAP：平均動脈壓；HR：心率

二、兩組蘇醒時間、躁動評分比較

兩組蘇醒時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組躁動評分顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2　兩組蘇醒時間、躁動評分比較±s)

三、兩組肺功能比較

誘導前10 min兩組 s/ t、OI、PaO2/PAO2比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，拔管后6 h，觀察組s/ t明顯低于對照組(P<0.05)，而OI、PaO2/PAO2顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

討論

良好的全麻蘇醒質量有利于術后順利拔除氣管導管，維持循環(huán)功能和呼吸功能的穩(wěn)定，降低手術并發(fā)癥和各種意外發(fā)生[3]。氣管導管拔除時的應激反應、蘇醒時間和蘇醒期躁動是反映全麻蘇醒質量的重要內(nèi)容，適當抑制拔管時的應激反應，降低蘇醒期躁動而不影響患者蘇醒，對ICU術后患者的平穩(wěn)過渡具有重要意義[4]。開胸肺癌根治術手術中切除病變肺組織、轉移淋巴結及術中行單肺通氣等均可對肺功能造成不同程度抑制，影響術后康復。如何提高肺癌根治術患者蘇醒質量和快速改善術后肺功能，已引起ICU醫(yī)生的廣泛關注。

本研究顯示，兩組患者入住ICU時MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學意義，而在拔除氣管導管時，觀察組MAP、HR顯著低于對照組，說明持續(xù)輸注Dex比丙泊酚更能抑制拔管時的應激反應。于鐵莉等[5]認為輸注0.5 μg·kg-1·h-1劑量的Dex能更為有效抑制全麻蘇醒期的應激反應，與本研究選擇的劑量一致。Dex是α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等作用，激動孤束核α2A/D受體降低交感張力，興奮交感神經(jīng)末梢α2A/D受體，降低兒茶酚胺釋放[6]，故有利于維持蘇醒期循環(huán)功能的穩(wěn)定。蘇醒期躁動發(fā)生機制不明，可能是麻醉藥物抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，而大腦皮層和上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的功能尚未完全恢復，造成患者躁動[7-9]。本研究觀察組躁動評分明顯低于對照組，提示持續(xù)輸注Dex降低蘇醒期躁動發(fā)生率，其給果與徐西通[10]研究相似。Dex的鎮(zhèn)痛作用是減輕蘇醒期躁動的主要原因，同時產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜(自然非動眼睡眠)、抗焦慮等作用亦有利于減輕躁動程度。崔松勤等[11]的研究顯示，在腹腔鏡肝切除術中輸注0.5 μg·kg-1·h-1Dex不影響拔管時間，這可能與Dex的可喚醒鎮(zhèn)靜作用有關，本研究也證實了這個特點。

s/ t包括解剖分流(解剖缺陷致動脈血入靜脈)與功能性分流(通氣/血流失調)，正常生理狀態(tài)下約為2%～5%，全身麻醉和側臥位增加約10%，雙腔支氣管單肺通氣后增加更甚。OI、PaO2/PAO2反映肺彌散功能情況，是肺損傷較為敏感的指標之一。本研究顯示，誘導前10 min兩組 s/ t、OI、PaO2/PAO2比較差異無統(tǒng)計學意義，拔管后6 h，觀察組 s/ t明顯低于對照組(P<0.05)，而OI、PaO2/PAO2顯著高于對照組，說明持續(xù)輸注Dex較丙泊酚更能降低術后 s/ t， 提高OI、 PaO2/PAO2，

表3　兩組肺功能比較

促進術后肺功能恢復。K+通道與低氧性肺血管收縮關系密切，但組織缺血缺氧時，K-ATP 通道被激活，抑制鈣離子內(nèi)流，增加 s/ t，而Dex可抑制K-ATP 通道活性[12]。另有研究顯示，輸注Dex明顯減輕單肺通氣時肺泡-毛細血管屏障損傷，降低肺毛細血管通透性[13-19]。陳轉僑等[20]在行體外循環(huán)下心內(nèi)直視術中輸注Dex，發(fā)現(xiàn)其可顯著抑制炎性反應，促進肺損傷的修復。本研究觀察組肺功能的改善，可能也與Dex的上述作用有關，具體機制尚需進一步研究。

總之，在開胸肺癌根治術中持續(xù)輸注Dex，可明顯降低患者在ICU拔管時的應激反應，減輕蘇醒期躁動，提高蘇醒質量，并顯著降低術后 s/ t，提高OI、PaO2/PAO2，促進術后肺功能恢復，值得在圍手術期應用。

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(本文編輯：王亞南)

王淵，石源，尹卓偉，等. 持續(xù)輸注右美托咪啶對肺癌根治術患者肺功能及蘇醒質量的影響[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(5)： 600-603.

·論著·

【摘要】目的探討持續(xù)輸注右美托咪啶對肺癌根治術患者肺功能及蘇醒質量的影響。方法選擇東南大學醫(yī)學院附屬江陰醫(yī)院2014年1月至2015年1月住院60例肺癌根治患者，60例術畢送ICU繼續(xù)呼吸機支持治療，隨機分為觀察組30例和對照組30例。對照組誘導前10 min輸注丙泊酚2 mg·kg-1·h-1，術畢繼續(xù)輸注至患者入ICU 30 min，觀察組誘導前10 min輸注右美托咪啶1 μg·kg-1·h-1，后改為0.5 μg·kg-1·h-1至患者入ICU 30 min。比較兩組蘇醒質量和肺功能變化。結果拔管時觀察組平均動脈壓、心率顯著低于對照組(P<0.05)；兩組蘇醒時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組躁動評分顯著低于對照組(P<0.05)。觀察組肺內(nèi)分流率明顯低于對照組(P<0.05)，而氧合指數(shù)和動脈血氧分壓/肺泡氧分壓顯著高于對照組(P<0.05)。結論持續(xù)輸注右美托咪啶可明顯改善肺癌根治術患者蘇醒質量，改善術后肺功能。

【關鍵詞】肺癌根治術；蘇醒質量；肺功能；右美托咪啶

Effect of continuous infusion dexmedetomidine on patients with lung cancer radical resectionWangYuan1,ShiYuan1,YinZhuowei1,WenLaiyou2,WuZhen2.1DepartmentofICUoftheAffiliatedJiangyinHospitalofSoutheastUniversityMedicalCollege,Jiangyin214400,China;2DepartmentofAnesthesiologyoftheAffiliatedJiangyinHospitalofSoutheastUniversityMedicalCollege,Jiangyin214400,China

Correspondingauthor：WangYuan,Email:icuwangyuan78@163.com

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effect of continuous infusion of dexmedetomidine on patients with lung cancer radical resection. Methods60 cases of lung cancer patients with radical surgery, which were sended to ICU for ventilator support therapy after operation, were randomly divided into the observation group(30cases) and the control group(30cases). Continuous infusion of propofol 2 mg·kg-1·h-1was given in 10min before induction and in 30 min in ICU after operation in the control group, continuous infusion of dexmedetomidine1 μg·kg-1·h-1was given in 10 min before induction, and continuous infusion of dexmedetomidine 0.5 μg·kg-1·h-1was done in 30 min in ICU after operation in the observation group. Awakening quality and lung function were compared in two groups. ResultsDuring extubation, mean arterial pressure, heart rate in the observation group were significantly lower than those in the control group (P<0.05). There was not statistically significant difference in the recovery time in two groups (P>0.05), Agitation scores in the observation group were significantly lower than those in the control group (P<0.05). s/ t in the observation group was significantly lower than that in the control group(P<0.05), while the oxygenation index and arterial oxygen tension/alveolar oxygen partial pressure were significantly higher than those the control group(P<0.05). ConclusionsContinuous infusion of dexmedetomidine significantly improved the awakening quality and postoperative lung function in patients with lung cancer radical resection.

【Key words】Lung cancer radical resection;Awakening quality;Lung function;Dexmedetomidine

收稿日期：(2015-01-30)

文獻標識碼：中圖法分類號： R734.2 A

通訊作者：王淵，Email: icuwangyuan78@163.com

DOI：作者單位： 214400 江蘇江陰，東南大學醫(yī)學院附屬江陰醫(yī)院ICU1、麻醉科2