林艷梅 盧瀟瀟 姚國強

近年來，惡性腫瘤發(fā)病率呈逐年上升趨勢，成為嚴重威脅人類健康殺手。約有70%～90%晚期癌癥患者有劇烈疼痛[1]，估計全世界每天有1500萬人甚至更多人經(jīng)受著癌痛的煎熬。合理應用麻醉藥品，不僅能有效地解除癌痛患者的痛苦，且能更好地提高患者的生活質(zhì)量。然而，麻醉藥品的二重性，既要嚴格管理，又要防止濫用，確保患者的需求。衛(wèi)生部醫(yī)政司發(fā)起了到2013年底全國范圍內(nèi)創(chuàng)建150個“癌痛規(guī)范化示范病房”活動，活動要求必須有1名臨床藥師負責癌痛藥物用藥指導，定期對癌痛治療藥物使用情況進行動態(tài)分析。借助這個平臺，對萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院北院2010～2012年麻醉藥品使用情況進行評估，判斷癌痛患者使用麻醉藥品是否合理，為提高癌痛規(guī)范化治療用藥提供參考。

1 資料與方法

根據(jù)萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院北院電腦藥房管理系統(tǒng)提供的2010年1月～2012年12月消耗的數(shù)據(jù)，包括麻醉藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、金額、用藥頻度（DDDs）等情況進行統(tǒng)計分析。采取WHO推薦的限定日劑量（DDD）分析方法，參考新編藥物學第16版[2]，以及藥品說明書和臨床常用的常規(guī)劑量，確定各自的DDD值，并計算DDDs。DDDs=用的數(shù)量×規(guī)格／該藥DDD。其值的大小可反映藥物的動態(tài)和用藥結構的變化，越大說明藥品的使用頻率越高[3]。

2 結果

本院2010年1月～2012年12月的麻醉藥品共涉及9個品規(guī)，三種劑型，麻醉藥品銷售金額占藥品總銷售金額的比例見表1，麻醉藥品的單價、規(guī)格、用量、金額等排名情況見表2，麻醉藥品的應用情況分析見表3。

表1 2010～2012年麻醉藥品銷售金額占藥品銷售總額的比例（元）

表2 2010～2012年麻醉藥品用量、金額及排序

表3 2010～2012年麻醉藥品DDDs值及排序

從表1可見，本院從2010年1月～2012年12月的3年間麻醉藥品的銷售金額分別為：317827元、345212元、393344元；分別占年銷售藥品比例為1.31%、1.21%、1.1%。雖然麻醉藥品呈平穩(wěn)上升趨勢，但幅度不大，與整個藥品銷售增長比例相比較還是出現(xiàn)下降的情況，這與衛(wèi)生部倡導地規(guī)范化示范病房的目標是一致的。隨著國家對麻醉藥品管理的不斷調(diào)整，醫(yī)護藥人員的鎮(zhèn)痛水平的提高，患者及家屬的宣教，最終使癌痛患者得到規(guī)范治療。

從表2、表3可見，口服麻醉藥品有五個品規(guī)，金額及排名都居在首位，遠遠超過了注射劑和貼劑，這與癌痛三階梯基本用藥原則首選無創(chuàng)途徑給藥[4]是吻合的。根據(jù)計算用藥頻度DDDs值也是硫酸嗎啡緩釋片和鹽酸羥考酮片排在第1和第2位，反映患者對這兩藥的選擇性大，反之說明使用的頻率較小。

3 討論

3.1 口服麻醉藥品的應用

3.1.1 鹽酸羥考酮片 由表2統(tǒng)計數(shù)字可見，鹽酸羥考酮連續(xù)3年來排在前面，它為純阿片受體激動劑，由于其溶解度穩(wěn)定，口服吸收充分，不受進食胃酸強度等因素的影響，生物利用度高，藥物峰谷波動小，具有雙相吸收模式(即釋成分——控釋成分)[5]，其鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的1.5～2倍，長期應用沒有免疫功能抑制現(xiàn)象，適合于中重度癌痛患者尤其是神經(jīng)方面的疼痛治療，局限的是新農(nóng)合患者不予報銷。從表3可以看到，它的DDDs值排在硫酸嗎啡緩釋片的后面。

3.1.2 硫酸嗎啡緩釋片 硫酸嗎啡緩釋片有兩個規(guī)格，3年來消耗量也趨于平穩(wěn)。由表3可見，它的DDDs值排在第1位，符合WHO推薦的嗎啡是治療重度癌痛的金標準用藥[6]原則；口服用藥方便，12h/次，可有效控制疼痛，不良反應相對較少，且新農(nóng)合是予以報銷的。

3.1.3 鹽酸嗎啡片 鹽酸嗎啡片為即時片，起效快，消除也快，所以患者服藥的次數(shù)較多，顯得稍麻煩些。再加上它的峰谷波動，易出現(xiàn)精神依賴，一般用于晚期癌痛患者評估滴定用或爆發(fā)式疼痛的止痛。從表2和表3的統(tǒng)計來看，3年來有逐年上升趨勢。但是此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生給辦了除痛手冊的輕度癌痛門診患者單開此藥，其用量都在1周左右。原因是價格較便宜，起效快，沒有控緩釋片對胃腸道造成的不良反應大，患者愿意接受。但是，由于鹽酸嗎啡片的峰谷波動大，在緩解疼痛時勢必造成患者的精神依賴，增加了新的痛苦[7]。故在這里提醒臨床醫(yī)生們，在住院期間推薦初始用藥可選擇短效制劑，還必須個體化滴定用藥劑量，當用藥劑量調(diào)整到理想止痛的劑量水平時，可考慮換用等效劑量的長效阿片類控緩釋片，避免出現(xiàn)精神依賴?；颊叻幋螖?shù)少，依從性自然更好，也利于癌痛晚期患者的長期用藥。對于中重度難治的癌痛可以長效阿片與短效阿片類合用，以增強療效，避免單一用藥。對長期用藥患者，還必須動態(tài)評估，隨時調(diào)整用藥劑量，提高患者的生活質(zhì)量。

3.1.4 磷酸可待因片 磷酸可待因片屬弱阿片類，中樞性止咳藥。從表2和表3看到，其DDDs值呈下降走勢，本院主要用于伴有劇烈無痰干咳肺癌患者的鎮(zhèn)痛治療。

3.2 注射用麻醉藥品的應用

3.2.1 鹽酸嗎啡注射液 由表2和表3可見，鹽酸嗎啡注射液的用量呈逐年小幅度上升趨勢，增長比例與癌痛三階梯止痛方案是相符的，這也與國際醫(yī)用嗎啡消耗增加的趨勢相一致。它是WHO推薦作為治療晚期癌痛的首選藥物，其消耗量被認為是衡量一個國家癌痛狀況改善的一個重要標志[6]。國家食品藥品監(jiān)督管理局已正式下達文件對癌痛患者使用嗎啡類藥物止痛無極量限制，隨著本院的病床增加，預計其用量還將繼續(xù)呈上升趨勢。

3.2.2 鹽酸布桂嗪注射液 它是一個二階梯鎮(zhèn)痛藥，從表2和表3統(tǒng)計得知，它排在最后一位，只有不能耐受嗎啡制劑的癌痛患者才用，故用量極少。

3.2.3 鹽酸哌替啶注射液 由表2和表3統(tǒng)計可以看出，鹽酸哌替啶注射液不管是3年來的排名還是DDDs值，都是呈下降走向，通過對鹽酸哌替啶專冊登記和使用情況登記核實，基本未用于癌痛患者的止痛，這也是與《麻醉藥品臨床應用指導原則》中指出：癌癥患者慢性疼痛不提倡使用哌替啶[8]是相一致的。本院主要用于內(nèi)臟絞痛和創(chuàng)傷性疼痛。

3.3 芬太尼透皮貼劑的應用 芬太尼透皮貼劑是用于治療癌痛的新型鎮(zhèn)痛藥物，生物利用度高，經(jīng)皮吸收無肝臟首過效應，對于不能口服或吞咽困難的中晚期癌痛患者帶來了福音，而且要隨時中斷用藥也很方便。另外，芬太尼貼劑72h才換1次，對于患者來說，使用也方便，依從性更好，從表2和表3統(tǒng)計中了解到，芬太尼貼劑的用量、金額及DDDs值逐年增加，排名在第3位，充分顯示它在緩解晚期癌痛中越來越重要。

通過對本院3年來的癌痛患者麻醉藥品使用情況的調(diào)查，進一步了解麻醉藥品的使用現(xiàn)狀，本院晚期癌痛患者麻醉藥品的使用基本合理。作為醫(yī)務人員應該加強學習和宣傳，更要更新觀念，大力提倡三階梯鎮(zhèn)痛治療原則。對于晚期癌痛患者要按時給藥，個體化選擇藥物，從而有效提高癌癥患者的生活質(zhì)量，確保晚期癌痛患者的麻醉藥品使用更趨安全、合理、有效。

[1] 都偉.硬膜外自控鎮(zhèn)痛用于晚期癌痛治療[J].當代醫(yī)學，2012，18（21）:103-104.

[2] 陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學[M].16版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:171-181.

[3] 黃玲.2009～2011年本院麻醉藥品應用情況分析[D].第八屆河北省腫瘤學術大會.

[4] 孫燕,顧蔚萍.癌痛三階梯止痛治療原則[M].2版.北京:北京醫(yī)科大學出版社,2002:75.

[5] 李春燕,孫呈祥.奧施康定鎮(zhèn)痛效果的臨床觀察[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學,2006,14（5）:611-612.

[6] 胡和斌.癌痛的三階梯治療與阿片類藥物[J].海峽藥學，2005,17（4）:169-171.

[7] 沈良剛.地佐辛與嗎啡對晚期癌痛的療效對比研究[J].當代醫(yī)學，2013，19（25）:113-114.

[8] 中華人民共和國衛(wèi)生部.麻醉藥品臨床應用指導原則[S].衛(wèi)生部關于印發(fā)《麻醉藥品臨床應用指導原則》的通知,衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]38號.