張相民 藍(lán)小林 羅克勍 田克強(qiáng) 劉堯萍 劉孝清 李韶今

胸大肌肌皮瓣修復(fù)頭頸部缺損術(shù)后供區(qū)功能調(diào)查

張相民 藍(lán)小林 羅克勍 田克強(qiáng) 劉堯萍 劉孝清 李韶今

目的 隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展和普及，在頭頸腫瘤術(shù)后缺損的修復(fù)中胸大肌肌皮瓣(PMMF)已逐漸被游離組織瓣替代，但是對(duì)于不愿意或不適合進(jìn)行游離瓣移植的患者，對(duì)于不具備顯微外科技術(shù)的單位，PMMF依舊是可靠的修復(fù)方法之一。本研究評(píng)價(jià)PMMF修復(fù)頭頸部缺損術(shù)后供區(qū)的外觀滿意度、感覺和運(yùn)動(dòng)等功能，為選擇PMMF修復(fù)頭頸部軟組織缺損提供理論依據(jù)。方法 應(yīng)用問卷調(diào)查的方法隨訪應(yīng)用PMMF修復(fù)頭頸部缺損的32例患者，評(píng)價(jià)手術(shù)對(duì)供區(qū)外觀滿意度、感覺及運(yùn)動(dòng)功能的影響。結(jié)果 所有患者供區(qū)術(shù)口均能一期拉攏縫合或采用臨位皮瓣轉(zhuǎn)移錯(cuò)位縫合，無(wú)明顯近期并發(fā)癥。所有患者術(shù)后均未發(fā)生與胸大肌切斷引起的上肢淋巴水腫、感覺異常及功能障礙。56.3%（18/32）的患者對(duì)供區(qū)術(shù)后肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)滿意，男性滿意度較女性低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。53.1%（17/32）的患者對(duì)術(shù)后供區(qū)外觀滿意，女性患者的滿意度較男性低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。59.4%（19/32）的患者對(duì)術(shù)后供區(qū)胸壁皮膚感覺滿意，女性患者的滿意度較男性低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。25.0%（8/32）的患者對(duì)術(shù)后供區(qū)乳頭感覺滿意，女性患者的滿意度較男性高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 選擇PMMF修復(fù)頭頸部缺損對(duì)胸部供區(qū)、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和同側(cè)上肢功能的影響有限，對(duì)男性乳頭感覺有影響，對(duì)女性胸壁皮膚感覺和外觀有影響，但均可以被患者接受。

頭頸部腫瘤；外科皮瓣；生活質(zhì)量

在胸大肌肌皮瓣(pectoralis major myocutaneous flap，PMMF)應(yīng)用的三十多年中，有關(guān)PMMF的切取、優(yōu)缺點(diǎn)、應(yīng)用范圍等研究眾多[1-4]，但是對(duì)于PMMF切取后供區(qū)的功能狀況研究甚少，在頭頸功能性外科發(fā)展的今天，切取皮瓣也應(yīng)遵循功能性原則，應(yīng)精制皮瓣以減小皮瓣對(duì)供區(qū)功能的影響。量化評(píng)價(jià)切取PMMF對(duì)于供區(qū)功能的影響程度很難，因?yàn)楣﹨^(qū)功能的評(píng)價(jià)不僅涉及外觀滿意度、感覺和運(yùn)動(dòng)多個(gè)方面，而且和體型、文化程度及生活習(xí)慣等方面有關(guān)。所以，切取PMMF可能影響患者對(duì)術(shù)后供區(qū)功能的滿意度，其對(duì)供區(qū)功能影響值得臨床進(jìn)一步研究。本研究應(yīng)用問卷調(diào)查的方法對(duì)PMMF修復(fù)頭頸部缺損的患者進(jìn)行隨訪，評(píng)價(jià)皮瓣切取后供區(qū)功能的滿意度和生活質(zhì)量，為選擇及精制應(yīng)用PMMF提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月～2012年12月于贛州市腫瘤醫(yī)院應(yīng)用PMMF修復(fù)頭頸部缺損患者32例為研究對(duì)象，其中男24例，女8例，年齡38～72歲，中位年齡56歲，所有患者均無(wú)精神性疾病、嚴(yán)重軀體性疾病、智力或認(rèn)知障礙。原發(fā)灶不明侵及皮膚的巨大頸部轉(zhuǎn)移癌14例，舌癌6例，口底癌4例，腮腺癌3例，頰癌3例，牙齦癌2例。14例原發(fā)灶不明侵及皮膚的巨大頸部轉(zhuǎn)移癌因考慮到手術(shù)切除徹底及術(shù)后盡早放化療選擇PMMF修復(fù)頸部皮膚巨大缺損；18例其它患者，7例因考慮自身經(jīng)濟(jì)原因及皮瓣安全問題拒絕游離皮瓣而選擇PMMF修復(fù)，8例因腫瘤復(fù)發(fā)二次手術(shù)選擇PMMF修復(fù)，2例有下咽癌放化療史選擇PMMF修復(fù)；1例因有鼻咽癌放化療史選擇PMMF修復(fù)。32例均行原發(fā)灶根治性切除+同側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，29例采取綜合治療方案:術(shù)前化療15例，無(wú)術(shù)前放療，術(shù)后放化療18例，術(shù)后放療10例。原發(fā)灶切除后缺損面積為(5～15) cm×(6～23)cm。見表1。

表1 患者一般臨床資料[n(%)]

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在全麻下完成，單側(cè)或雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃基本完成后，與原發(fā)灶整塊根治性切除，冰凍病理檢查確認(rèn)切緣陰性，等待修復(fù)缺損創(chuàng)面。PMMF的制備:根據(jù)原發(fā)灶缺損的位置、大小和離鎖骨的距離確定PMMF皮島位置和面積。皮島設(shè)計(jì)于同側(cè)乳暈內(nèi)側(cè)，設(shè)計(jì)成梭形或彎月形，必要時(shí)皮瓣遠(yuǎn)端包含部分腹直肌前鞘上部。從皮島內(nèi)側(cè)直接切開皮膚和皮下組織，切斷胸大肌的肋骨附麗，向外翻瓣至胸大肌外側(cè)緣附近而不損傷胸大肌外側(cè)緣，由胸大、小肌間隙向上分離，于胸大肌深面探查明確胸肩峰動(dòng)脈胸肌支的位置后，直視下距離血管蒂1～2cm處完全切斷胸大肌肌纖維組織，保留胸大肌外側(cè)的大部分肌纖維，保留血管蒂與其周圍的筋膜，形成PMMF。皮瓣切取采用手術(shù)鋼刀、電刀或超聲刀，松解血管蒂部采用組織剪刀或鋼刀。根據(jù)PMMF轉(zhuǎn)移至供區(qū)后的張力情況決定血管蒂?gòu)逆i骨上或鎖骨下通過(guò)。PMMF制備完畢后向上轉(zhuǎn)移到受區(qū)，根據(jù)受區(qū)的需要將組織瓣進(jìn)行一定塑形與受區(qū)組織分層縫合。胸壁繼發(fā)缺損區(qū)常規(guī)放置1根膠管引流，胸大肌鎖骨部拉攏縫合，皮膚直接拉攏縫合或者采用鄰位皮瓣轉(zhuǎn)移錯(cuò)位縫合。

1.3 問卷調(diào)查設(shè)計(jì) 調(diào)查的時(shí)間選在患者手術(shù)、放療或放化療完全結(jié)束至少3個(gè)月以后，此時(shí)患者可以基本排除原發(fā)灶治療的干擾，供區(qū)術(shù)后反應(yīng)已經(jīng)消退，可以比較準(zhǔn)確地反映皮瓣切取手術(shù)對(duì)供區(qū)的功能影響情況。所有患者采取面談或電話問卷調(diào)查的方式進(jìn)行隨訪，問卷調(diào)查的觀察指標(biāo)主要由以下6個(gè)方面組成:患者對(duì)供區(qū)術(shù)后與胸大肌切斷引起的上肢淋巴水腫、感覺異常及功能障礙、供區(qū)術(shù)后肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能、外觀的主觀滿意情況、皮膚感覺情況、乳頭感覺情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)問卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析，分析PMMF供區(qū)術(shù)后生活質(zhì)量情況以及年齡、性別、切取皮瓣的大小對(duì)供區(qū)功能的影響情況。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 供區(qū)術(shù)后近期并發(fā)癥 32例進(jìn)行PMMF皮瓣手術(shù)患者的供區(qū)傷口均能一期拉攏或鄰位皮瓣轉(zhuǎn)移錯(cuò)位縫合。所有患者術(shù)口均一期愈合。供區(qū)術(shù)后無(wú)傷口裂開、血腫、術(shù)后出血等手術(shù)并發(fā)癥。

2.2 供區(qū)術(shù)后功能評(píng)價(jià) 問卷調(diào)查結(jié)果顯示，所有患者供區(qū)術(shù)口均能一期拉攏縫合或采用臨位皮瓣轉(zhuǎn)移錯(cuò)位縫合，無(wú)明顯近期并發(fā)癥。所有患者術(shù)后均未發(fā)生與胸大肌切斷引起的上肢淋巴水腫、感覺異常及功能障礙。56.3%（18/32）的患者對(duì)供區(qū)術(shù)后肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)滿意，男性滿意度較女性低（54.2% vs 62.5%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.6807）。53.1%（17/32）的患者對(duì)術(shù)后供區(qū)外觀滿意，女性患者的滿意度較男性低（12.5% vs 66.7%），且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0078）。59.4%（19/32）的患者對(duì)術(shù)后供區(qū)胸壁皮膚感覺滿意，女性患者的滿意度較男性低（50.0% vs 62.5%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.5330）。25.0%（8/32）的患者對(duì)術(shù)后供區(qū)乳頭感覺滿意，女性患者的滿意度較男性高（62.5% vs 12.5%），且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0047）。見表2。

3 討論

修復(fù)重建是頭頸外科的重要內(nèi)容，應(yīng)在恢復(fù)功能為主兼顧形態(tài)、傳承與創(chuàng)新結(jié)合、手術(shù)技能與審美觀點(diǎn)統(tǒng)一、醫(yī)患雙方達(dá)成共識(shí)相結(jié)合的原則下進(jìn)行。皮瓣移植是修復(fù)重建的常用技術(shù)，選擇皮瓣時(shí)除了要考慮皮瓣切取的難易程度和成功率，也要重視皮瓣切取對(duì)供區(qū)功能的影響[5-6]。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展和普及，各種游離組織瓣廣泛應(yīng)用于頭頸腫瘤術(shù)后缺損的修復(fù)重建中，但是對(duì)于不愿意或不適合進(jìn)行游離瓣移植的患者，對(duì)于不具備顯微外科技術(shù)的單位，PMMF依舊是頭頸腫瘤術(shù)后缺損可靠的修復(fù)方

法[1-2,7-8]。

胸大肌是覆蓋于前胸部的一塊扁狀肌，呈扇形，根據(jù)其起點(diǎn)及血管神經(jīng)分布特點(diǎn)，可將其分成鎖骨部、胸肋部和腹部3部分。3部分肌纖維向外側(cè)集中以扁腱止于肱骨大結(jié)節(jié)嵴；止腱分前后兩層，前層由鎖骨部及胸肋上部纖維組成，后層由腹部及胸肋下部纖維組成。胸大肌的血供主要有胸肩峰動(dòng)脈的胸肌支及三角肌支、腋動(dòng)脈的胸肌支、胸廓內(nèi)動(dòng)脈的前肋間動(dòng)脈和穿支3個(gè)來(lái)源；此外，胸最上動(dòng)脈和胸外側(cè)動(dòng)脈的分支也供應(yīng)胸大肌。神經(jīng)支配主要有胸前外側(cè)神經(jīng)和胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)，胸前外側(cè)神經(jīng)發(fā)自臂叢神經(jīng)的外側(cè)束，至胸大肌鎖骨部的纖維來(lái)自于第5、6頸神經(jīng)，至胸肋部的纖維來(lái)自于第5、6、7頸神經(jīng)；胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)發(fā)自臂叢神經(jīng)的內(nèi)側(cè)束，全部胸大肌自鎖骨部至胸肋部的下側(cè)，由上而下，被第5、6、7、8頸神經(jīng)及第1胸神經(jīng)纖維支配。胸前和胸部外側(cè)皮膚由胸神經(jīng)前支的肋間神經(jīng)支配；乳頭由第4肋間神經(jīng)外側(cè)皮支支配[9-10]。胸大肌的主要功能是:近固定，收縮時(shí)，可使肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、旋內(nèi)和屈伸；遠(yuǎn)固定，拉軀干向手臂靠攏[11]。

表2 術(shù)后供區(qū)生活調(diào)查結(jié)果[n(%)]

本研究取PMMF時(shí)采用改良術(shù)式[11]，從皮島內(nèi)側(cè)直接切開皮膚和皮下組織開始，防止血管和神經(jīng)損傷。與傳統(tǒng)方法不同的就是術(shù)中充分游離血管束，嚴(yán)格執(zhí)行常規(guī)的預(yù)防措施，同時(shí)還需要防止損傷鎖骨支和三角肌支，以免胸大肌鎖骨部血供受到影響；同時(shí)要防止神經(jīng)損傷，防止損傷胸外側(cè)神經(jīng)鎖骨部支和胸肋部的上部分支，以免保存的胸大肌失去神經(jīng)支配而喪失功能。手術(shù)中僅切取胸大肌內(nèi)側(cè)的部分肌肉而保留胸大肌外側(cè)的大部分肌纖維，這樣除了可以保留胸大肌的部分功能外，還可以保留第4肋間神經(jīng)外側(cè)皮支。本研究在切取皮瓣的過(guò)程中采用了手術(shù)鋼刀、電刀和超聲刀3種不同的方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲刀可以節(jié)省手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，并且符合微創(chuàng)手術(shù)的原理[12]。在頭頸功能性外科發(fā)展的今天，切取皮瓣也應(yīng)遵循功能性原則，應(yīng)精制皮瓣以減小皮瓣對(duì)供區(qū)功能的影響。

從本研究結(jié)果來(lái)看，PMMF在生活質(zhì)量方面存在著一定優(yōu)勢(shì)。創(chuàng)面可以一期直接拉攏縫合或者采用鄰位皮瓣轉(zhuǎn)移錯(cuò)位縫合，避免了術(shù)后植皮；基本不影響肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能；手術(shù)對(duì)供區(qū)外觀和感覺功能影響有限，基本可以被患者接受。PMMF采用改良術(shù)式切取時(shí)保存了上胸部的皮膚完整性、保留了胸大肌外側(cè)的大部分肌纖維和大部分的胸大肌功能，可保持胸部和鎖骨區(qū)以及頸部良好的外形，并且供區(qū)易于關(guān)閉。這些特點(diǎn)使得PMMF切取時(shí)大大減少了手術(shù)的創(chuàng)傷，這也是患者術(shù)后生活質(zhì)量影響有限的解剖學(xué)依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，所有患者供區(qū)術(shù)口均能一期拉攏縫合或采用臨位皮瓣轉(zhuǎn)移錯(cuò)位縫合，無(wú)明顯近期并發(fā)癥。所有患者術(shù)后均未發(fā)生與胸大肌切斷引起的上肢淋巴水腫、感覺異常及功能障礙。56.3%的患者對(duì)供區(qū)術(shù)后肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)滿意，肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受影響可能與手術(shù)中是否損傷胸外側(cè)神經(jīng)鎖骨部支和胸肋部的上部分支、胸大肌鎖骨部是否切斷縫合、胸大肌外側(cè)緣及胸大肌保留多少有關(guān)；男性滿意度較女性低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與男性從事較重的體力勞動(dòng)相關(guān)。53.1%的患者對(duì)術(shù)后供區(qū)外觀滿意，女性患者的滿意度較男性低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，女性滿意度低與乳房大小、乳頭位置有關(guān)，切取皮瓣越大，術(shù)后乳房越畸形，乳頭越不對(duì)稱，患者越不滿意，尤其是年輕女性患者，而男性患者對(duì)乳頭不對(duì)稱影響較低。59.4%的患者對(duì)術(shù)后供區(qū)胸壁皮膚感覺滿意，女性患者的滿意度較男性低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，支配胸壁皮膚的胸前神經(jīng)的肋間神經(jīng)術(shù)中有大部分被切斷，因此感覺較低，乳腺是女性器官，對(duì)女性影響較大。25.0%的患者對(duì)術(shù)后供區(qū)乳頭感覺滿意，女性患者的滿意度較男性高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，男女患者術(shù)中基本保留了支配乳頭的第4肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，女性因乳房較大，術(shù)后拉攏縫合時(shí)基本沒有將乳頭與胸大肌分離，因此，乳頭感覺基本不受影響，而男性患者術(shù)后拉攏縫合時(shí)將乳頭與胸大肌分離，以便能更好地拉攏或鄰位皮瓣轉(zhuǎn)移錯(cuò)位縫合，因此，男性患者的乳頭基本上失去了神經(jīng)支配，乳頭感覺麻木不滿意。本研究還發(fā)現(xiàn)，供區(qū)外觀滿意度男性在不同年齡和皮瓣切取面積間無(wú)明顯區(qū)別，女性在不同年齡和皮瓣切取面積間有區(qū)別；女性在不同年齡的差異可能與年輕女性追求貌美相關(guān)，皮瓣切取面積的差異與乳房的外形及乳房、乳頭的不對(duì)稱相關(guān)。

當(dāng)然，本研究結(jié)果存在局限性。首先是進(jìn)入本組的病例例數(shù)較少，僅有32例。其次是本次調(diào)查全部都是改良PMMF，無(wú)一般PMMF的患者，一般PMMF切取時(shí)從胸大肌外側(cè)進(jìn)路，胸大肌外側(cè)緣可能損傷，支配乳頭的第4肋間神經(jīng)外側(cè)皮支可能切斷，可能影響女性患者乳頭的感覺；并且可能損傷胸外側(cè)神經(jīng)鎖骨部支和胸肋部的上部分支，并切除了較多胸大肌，使得胸大肌失去神經(jīng)支配或胸大肌較少而喪失大部分或全部功能，影響肩關(guān)節(jié)功能。另外，在調(diào)查項(xiàng)目和研究方法上面也顯得較為粗糙。比如采用PMM修復(fù)的患者基本做了同側(cè)的根治性頸淋巴結(jié)清掃，切掉了副神經(jīng)和胸鎖乳突肌，這些均會(huì)影響同側(cè)的上肢功能，也可能影響肩關(guān)節(jié)的功能，同時(shí)也未進(jìn)行包括上肢、頸部力量的力學(xué)評(píng)價(jià)，沒有仔細(xì)標(biāo)定感覺麻木的區(qū)域及范圍等。

從本次調(diào)查結(jié)果來(lái)看，PMMF的切取對(duì)于胸部供區(qū)功能的影響是有限的，并且是可以被患者接受的。胸部供區(qū)生活質(zhì)量調(diào)查結(jié)果表明，PMMF是頭頸部缺損修復(fù)的較為理想的供區(qū)，對(duì)于不愿意或不適合進(jìn)行游離瓣移植的患者，對(duì)于不具備顯微外科技術(shù)的單位，PMMF是頭頸腫瘤術(shù)后缺損可靠的修復(fù)方法。

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Objective With the development of microsurgical technique and popularity, pectoralis major myocutaneous flap (PMMF) has been gradually replaced by free tissue flap in the head and neck cancer postoperative defect repair (or in the reconstruction of massive defects after head and neck tumor excision). But for not willing to or be not fit for free flap transplantation patients, or hospital not have the microsurgical technique, PMMF still is one of the reliable repair Methods The study evaluated the exterior satisfaction, sensory and motor functions of donor site, and provide the theoretical basis for the PMMF in the reconstruction of massive defects after head and neck tumor excision. Methods Questionnaire was used to fellow up 32 patients with head and neck reconstruction using PMMF from January 2008 and December 2012 in Ganzhou tumor hospital. The exterior satisfaction, sensory and motor functions of donor site was evaluated. Results Donor site wounds were primarily closed or using a dislocated suture flap transposition in all patients without evident early complications. The upper limb lymphedema, paraesthesia and dysfunction caused by pectoralis major cut was not influenced in all patients. A total of 56.3% (18/32) of patients satisfied with the postoperative shoulder joint movement ,male patients had lower satisfaction than female, However, there was no statistically significant difference. And 53.1% (17/32) of patients answered satisfaction for appearance, conversely, female patients had lower satisfaction than male, and there was statistically significant difference between them. A total of 59.4% (19/32) of patients answered satisfaction for the postoperative chest wall skin sensation, female patients had lower satisfaction than male, but there was no statistically significant difference. 25.0% (8/32) of patients satisfied with the postoperative nipples feel, female patients had higher satisfaction than male, and there was statistically significant difference. Conclusion The application of PMMF in reconstruction of head and neck defects influences the function of donor site, the same side upper limb and shoulder joint motion limited. Had an effect on male nipples feeling, female Chest wall skin feeling and appearance, however, all can be accepted by patients.

Head and neck tumor; Surgical flaps; Life quality

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.1.002

江西 341000 江西省贛州市腫瘤醫(yī)院頭頸科，贛南醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院頭頸科 （張相民 藍(lán)小林 羅克勍 田克強(qiáng) 劉堯萍 劉孝清） 江西省贛州市腫瘤防治研究所 （李韶今）

李韶今 E-mail：lsj1362@126.com