吳洪波等

【摘要】目的：了解慢性阻塞性肺病急性加重期中醫(yī)證侯分型。方法：對收治的369例慢性阻塞性肺病急性加重期患者中醫(yī)證候進行分析。結(jié)果：痰瘀痹肺型占5041%，痰濁阻肺型占059%，痰熱壅肺型占1084%，燥邪傷肺型占651%，陽虛水泛，水瘀互結(jié)型占488%，寒飲伏肺型占325%，痰蒙神竅型占244%，喘脫危證型占108%。結(jié)論：此病四大主癥包括咳、痰、喘、滿（胸腹脹滿）。三大病理要素包括痰、瘀、虛。病機屬本虛標實，虛實夾雜，痰、瘀、虛膠結(jié)貫穿始終。

【關(guān)鍵詞】慢性阻塞性肺?。患毙约又仄?；中醫(yī)證侯

【中圖分類號】R2564【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2014）02-0021-02

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，死亡率高，目前居全球死因第4位[1]。故COPD日益受到全球醫(yī)療界的重視。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）指短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴有發(fā)熱等癥狀，直接影響該病的死亡率和預(yù)后，因此倍受重視。據(jù)臨床表現(xiàn)和病程演變，將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“肺脹”范疇。多年來中醫(yī)學(xué)在AECOPD辨治方面積累了豐富經(jīng)驗，但尚無統(tǒng)一證候分型，多以醫(yī)家各自的認識和理解為主[2-3]，很少經(jīng)科學(xué)、系統(tǒng)的研究論證。近年我科參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》制定出AECOPD的中醫(yī)診療規(guī)范，現(xiàn)將近2年收治的369例AECOPD患者中醫(yī)證侯分析總結(jié)如下。

1一般資料

收集我科2010年10月至2012年10月收治的369例AECOPD患者，其中男性295例，女性74例；年齡最大95歲，最小65歲；病程最長30年，最短10年。肺功能測定重度阻塞性通氣功能障礙152例，中度阻塞性通氣功能障礙以上120例，混合性通氣功能障礙90例，合并肺心病227例，肺部感染70例，呼吸衰竭29例，伴有肺癌10例，高血壓病110例，糖尿病30例，腦梗塞45例。誘發(fā)因素以感冒及天氣變化比例最高；其次是異味刺激。

2診斷標準

21西醫(yī)診斷標準參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會慢性阻塞性肺疾病組制定的《COPD診治指南（2007年修訂版）》進行診斷。

22中醫(yī)診斷標準參照第五版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（上海科技出版社）。臨床表現(xiàn)：咳、痰、喘、滿（胸滿、腹?jié)M）、悸、腫為主要表現(xiàn)。病勢纏綿，漸進加重，日久可見面色晦暗，唇甲紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫，甚或昏迷，喘脫等危重證侯。常發(fā)于咳嗽、哮病、喘病等慢性肺病之后，多于10～20年形成，發(fā)病多為老年，中青年少見。常因外感六淫、煩勞過度誘發(fā)。體查：頸部青筋暴露、胸膺寬厚、膨膨脹滿、右脅下或可捫及痞塊、或腹部脹滿和（或）雙下肢浮腫。

23中醫(yī)證侯診斷標準參照第五版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（上?？萍汲霭嫔纾俳Y(jié)合我省地方氣侯特點，總結(jié)出以下八個證型。

寒飲伏肺：咳逆喘促，胸部膨膨脹滿，氣逆不得平臥，痰稀泡沫量多，口干不欲飲，惡寒或伴發(fā)熱，身痛無汗，甚者有面浮目脫，唇舌發(fā)青，舌淡暗夾青苔白滑，脈浮緊。

燥邪傷肺：咳喘、痰少質(zhì)粘難咯，咽干口燥，或伴發(fā)熱，大便干結(jié)，小便短赤，舌紅或淡紅，苔?。ɑ騽儯┓?，脈浮或數(shù)。

痰熱壅肺：發(fā)熱不惡寒，氣急脹滿，咳喘煩躁，痰黃粘稠，不易咯出，面紅，目如脫狀，口干飲水不多，舌紅苔黃膩，脈浮數(shù)。

痰濁阻肺：喘息咳嗽，咯痰色白，量多質(zhì)粘，胸中滿悶，嘔惡納呆，乏力，困倦，口粘不渴，舌淡胖（或伴舌邊齒痕）苔白膩，脈滑。

痰瘀痹肺：喘息咳嗽，咳痰粘稠或清稀如沫，咳吐不利，胸滿氣憋，可伴心悸、胸膺刺痛，面色晦暗，唇甲青紫，舌質(zhì)暗紅或紫黯，舌下瘀點瘀絡(luò)明顯，苔白或膩，脈細澀或結(jié)代。

陽虛水泛，水瘀互結(jié)：胸滿氣憋，動則喘息，甚或不能平臥，咳痰清稀如沫量多，形寒肢冷，面浮肢腫，甚腰胝部浮腫，腹脹，或膨隆，納差，心悸，唇甲青紫，舌淡暗體胖，舌下瘀點瘀絡(luò)，苔水滑，脈沉細或結(jié)代。

痰蒙神竅：咳逆喘息，目如脫狀，神志恍惚，意識模糊，表情淡漠，嗜睡，或煩躁不安，或譫妄，或昏迷，或肢體瞤動、抽搐，痰多粘稠，喉中痰鳴，唇甲青紫。舌質(zhì)暗紅或淡紫，或紫絳，苔白或黃膩，脈細滑數(shù)。

喘脫危證：喘息鼻煽，張口抬肩，氣短息促，煩躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，舌質(zhì)青黯，苔膩或滑，脈細數(shù)不清，或浮大無根。

3方法

31對國家及行業(yè)標準、規(guī)范教材、專著、論文、古籍等文獻中有關(guān)COPD急性加重期的證候信息進行采集、歸納。

32對369例AECOPD患者的中醫(yī)證候信息進行采集、整理、歸納、總結(jié)。

5討論

AECOPD多以咳、痰、喘、滿（胸滿、腹?jié)M）、悸、腫為主癥。符合中醫(yī)學(xué)“肺脹”范疇。現(xiàn)代醫(yī)家認為病因病機多為慢性咳喘氣逆，反復(fù)發(fā)作，致五臟功能失調(diào)，氣血津液運行敷布障礙形成。病位在肺，涉及心、脾、腎，常因外感六淫邪氣、勞逸失調(diào)等加重。

痰是AECOPD主要病理和致病因素，是臟腑功能失調(diào)，津液輸布障礙，或邪熱傷津、煉液而成。COPD以肺、脾、腎虛損為主，為痰的產(chǎn)生提供了病理基礎(chǔ)。肺失宣降、脾失運化都可成痰，痰積又作為致病因素加重臟腑的虛耗，使肺的衛(wèi)外功能下降，易致外邪入侵，反復(fù)發(fā)作，并漸加重。

瘀血的產(chǎn)生，因肺脾腎氣虛，氣不行血，加之痰濁壅阻，血澀不利，久而成瘀。瘀血形成后，又因瘀滯氣，加重痰、氣滯塞胸中。痰瘀膠結(jié)、滯塞氣機，肺失吸清呼濁，肺氣脹滿不能斂降，故胸部膨膨脹滿，憋悶如塞而成肺脹。《丹溪心法·咳嗽》說：“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，COPD慢性感染和低氧血癥使紅細胞聚集增加，血管內(nèi)皮細胞損害，激活凝血因子致凝血物質(zhì)增加，引起全血黏滯性增高，AECOPD凝血功能亢進，血液呈高凝狀態(tài)[4]。

COPD反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，久病損傷肺氣，子盜母氣，脾失運化，水濕停積，聚而為痰，痰阻氣道影響肺宣發(fā)肅降加重病情。繼而傷及腎臟，腎失納氣，肺氣上逆，動則喘促加重病情。因此肺脾腎氣虛成為COPD發(fā)生和反復(fù)發(fā)作的重要內(nèi)因。正如《諸病源候論·咳逆短氣候》說：“肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅否不能宣暢，故咳逆，短氣也?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，呼吸肌是呼吸運動的動力泵，呼吸肌疲勞出現(xiàn)早于呼吸功能衰竭，是COPD呼吸衰竭發(fā)生的重要因素。張元兵等[5]認為呼吸肌疲勞的中醫(yī)病機是病程日久，肺脾腎三臟之氣虛極下陷形成。

從以上中醫(yī)證侯分布規(guī)律總結(jié)可看出痰瘀痹肺、痰濁阻肺、痰熱壅肺占據(jù)了前三位（占8184%）。由于地理位置及氣侯特點，燥邪傷肺也占據(jù)了少部分比例（651%）。單純實證少見，如內(nèi)有停飲，又復(fù)感風(fēng)寒，可成為外寒內(nèi)飲證，占325%。肺與心脈相通，肺虛治節(jié)失職，肺氣壅滯，血行澀滯，血瘀肺絡(luò)心脈，造成由肺及心的惡性后果，故見心悸、紫紺、水腫、舌質(zhì)暗紫等癥。進一步發(fā)展陰損及陽，陽虛不能化氣行水，成陽虛水泛證，但此證型多不單獨出現(xiàn)，多合并痰瘀、痰熱，僅占488%。在COPD后期，痰濁壅盛，上蒙腦竅，見嗜睡、煩躁、意識模糊，甚昏迷諸證。陽虛至極，心陽根于命門真火，腎陽不振，進而心腎陽衰，呈現(xiàn)喘脫危候。

總結(jié)以上分析，提示此病四大主癥：咳、痰、喘、滿（胸腹脹滿）。三大病理要素：痰、瘀、虛。病機屬本虛標實，虛實夾雜，痰、瘀、虛膠結(jié)貫穿始終。

本結(jié)果提示了COPD急性加重期的中醫(yī)證候分布規(guī)律，但因調(diào)查樣本數(shù)量及地域等限制，結(jié)果可能存在一定偏倚。今后擬在樣本足夠大的前提下對證候的動態(tài)演變規(guī)律、證候分布規(guī)律、證候影響因素和證候診斷標準作進一步探討，為本病的規(guī)范化中醫(yī)辨治提供參考依據(jù)。

參考文獻

[1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-17.

[2]曹紅九，王東華.益氣活血法治療慢性阻塞性肺病[J].湖北中醫(yī)雜志，2001，23（1）：27.

[3]梁愛武.加用蘇子降氣湯、五苓散治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期臨床觀察[J].廣西中醫(yī)藥，2003，26（2）：12.

[4]孫力軍，郝兵，孫持慧.慢性阻塞性肺病對血液流變學(xué)的影響[J].現(xiàn)代康復(fù)，1998， 2（5）：476-477.

[5]張元兵，駱陽輝，胡春媚.慢性阻塞性肺疾病呼吸肌疲勞中醫(yī)辨治芻議[J].中華中醫(yī)藥雜志，2005， 20（1）：44-45.

（收稿日期：20131208）