曲昌華

內(nèi)外側(cè)切口治療肱骨髁間粉性骨折臨床觀察

曲昌華

目的 探討內(nèi)外側(cè)雙切口治療肱骨髁間粉碎性骨折的臨床效果。方法 我科自2013年1月至2014年9月采用內(nèi)外側(cè)雙切口和雙鋼板固定法治療肱骨髁間粉性骨折30例，術(shù)后對(duì)本組患者進(jìn)行為期6-12個(gè)月隨訪，對(duì)術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行療效評(píng)估。結(jié)果 本組30例患者術(shù)后傷口均為一期愈合，未出現(xiàn)任何傷口感染以及愈合畸形等并發(fā)癥；在術(shù)后1年的肘關(guān)節(jié)功能療效評(píng)估中，本組優(yōu)良率93．3%。結(jié)論 采用雙切口治療肱骨髁間粉性骨折，固定牢固可靠，能夠確保患者術(shù)后早期的肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練不受影響，顯著降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣。

內(nèi)外側(cè)切；肱骨髁間粉性骨折；臨床療效

肱骨髁間骨折是一種較為嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)損傷，其多發(fā)于青壯年。患者骨折常呈粉碎，且閉合復(fù)位較為困難，在臨床開放復(fù)位治療中常缺乏有效的內(nèi)固定方法，極易導(dǎo)致發(fā)生肘關(guān)節(jié)功能障礙、骨不連或畸形愈合等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響肘關(guān)節(jié)功能[1]。因此，在臨床治療肱骨髁間粉性骨折時(shí)，治療方法直接關(guān)系到患者的康復(fù)效果。自2013年1月至2014年9月，我科采用內(nèi)外側(cè)雙切口和雙鋼板固定法治療肱骨髁間粉性骨折30例，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共30例，男21例，女9例；年齡18-72歲；致傷原因：摔傷22例，高處墜落傷3例，交通事故傷5例；骨折類型：按AO分型標(biāo)準(zhǔn)，C1型2例，C2型9例，C3型19例；合并傷：8例患者合并血管、神經(jīng)損傷或其他部位骨折。

1.2 手術(shù)方法 患者取平臥位，行臂叢麻醉，上臂上1/3處采用電動(dòng)充氣止血帶，保持患肢向外伸展60°，屈肘90°置于側(cè)臺(tái)。本組所有病例均采用肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)、外側(cè)雙切口，長度依骨折情況及所選用鋼板長度決定，外側(cè)切口自肱骨外上髁遠(yuǎn)側(cè)2cm處開始向近端沿肱二頭肌外側(cè)溝作縱形切口，切開皮膚及皮下筋膜，筋膜與肌外膜間鈍性分開，辨明肱三頭肌外側(cè)緣，鈍性分開至骨膜，將肱三頭肌向后牽開，肱肌、肱橈肌向前牽開，根據(jù)手法需求決定是否松解指伸肌的起點(diǎn)，以便更好的顯露肱骨外上髁及肱骨小頭關(guān)節(jié)面。橈神經(jīng)在上臂下1/3處穿過外側(cè)肌間隔，內(nèi)側(cè)切口自肱骨內(nèi)上髁向上，沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝切開皮膚及皮下筋膜，在肱骨內(nèi)側(cè)髁后方的尺神經(jīng)溝內(nèi)找到尺神經(jīng)，予以游離并保護(hù)，顯露肱骨內(nèi)上髁及附麗于其上的前臂屈肌起點(diǎn)。骨折復(fù)位及固定：清理骨折端積血及關(guān)節(jié)內(nèi)小碎骨，直視下復(fù)位髁間骨折，恢復(fù)肱骨滑車寬度及關(guān)節(jié)面平整，必要時(shí)可參考鷹嘴關(guān)節(jié)面寬度進(jìn)行調(diào)整，巾式復(fù)位鉗臨時(shí)固定或鉆入斯氏針壹枚固定。待檢查滑車關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意后，沿肱骨小頭與滑車中心軸自外向內(nèi)水平鉆孔后擰入松質(zhì)骨拉力螺釘固定，依據(jù)骨折類型，亦可從內(nèi)向外側(cè)鉆孔后擰入松質(zhì)骨拉力螺釘，將髁間骨折變?yōu)轺辽瞎钦邸Ｔ購?fù)位髁上骨折，由內(nèi)外側(cè)髁分別向外上及內(nèi)上方鉆入斯氏針臨時(shí)固定，選定合適解剖板鉆孔固定，被動(dòng)屈伸肘關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)面是否有磨擦感，骨折端是否因關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)而松動(dòng)。充分沖洗關(guān)節(jié)腔，徹底止血，逐層縫合，并于切口內(nèi)分別留置橡膠引流片。所有患者術(shù)后均給予適量抗生素，術(shù)后24小時(shí)拔除引流片，術(shù)后第3～5天開始肘關(guān)節(jié)主、被動(dòng)屈伸活動(dòng)，活動(dòng)幅度及頻次根據(jù)患者的耐受程度決定，4周后開始抗阻功能鍛煉。切口拆線后，加用活血化瘀中草藥熏洗，可減少肘關(guān)節(jié)僵硬及異位骨化。

1.3 療效評(píng)估 標(biāo)準(zhǔn)參照按Jupiter評(píng)定準(zhǔn)則：以患者未出現(xiàn)任何疼痛癥狀及功能障礙，肘關(guān)節(jié)伸直丟失小于15°，屈曲程度大于130°為優(yōu)；以患者伴有輕微疼痛或出現(xiàn)輕度功能障礙，肘關(guān)節(jié)伸直丟失15-30°，屈曲程度120-130°為良；以患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)是伴有疼痛或出現(xiàn)中度功能障礙，肘關(guān)節(jié)伸直丟失30-40°，屈曲程度90-120°為中；以患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)是伴有嚴(yán)重疼痛或出現(xiàn)重度功能障礙，肘關(guān)節(jié)伸直丟失30-40°，屈曲程度90-120°為差。

2 結(jié)果

術(shù)后對(duì)本組患者進(jìn)行為其6-12個(gè)月隨訪，本組30例患者術(shù)后傷口均為一期愈合，未出現(xiàn)任何傷口感染以及愈合畸形等并發(fā)癥。在術(shù)后1年的肘關(guān)節(jié)功能療效評(píng)估中，本組30例患者，優(yōu)16例，良12例，中2例，差0例，優(yōu)良率93.3%。

3 討論

肱骨髁間粉碎性骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其對(duì)臨床的治療要求較高，需要較為堅(jiān)強(qiáng)、穩(wěn)妥的內(nèi)固定方法，以確保骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的完整性和光滑性，進(jìn)而保障手術(shù)創(chuàng)傷所致的關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生率降至最低。常規(guī)保守治療不但所需治療時(shí)間較長，還不利于早期的功能訓(xùn)練，且關(guān)節(jié)面光滑程度欠缺，術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)功能損失、骨折愈合急性以及假關(guān)節(jié)等的幾率較高。目前臨床上切開復(fù)位內(nèi)固定較為常采用單鋼板、螺釘及Y形鋼板固定治療肱骨髁間骨折[2]。有報(bào)道表明，單鋼板和螺釘內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折時(shí)，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果較差，內(nèi)固定易發(fā)生斷裂和松動(dòng)，且肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形發(fā)生率也較高；Y形鋼板固定治療肱骨髁間骨折，雖具有較好的生物力性特點(diǎn)，但其術(shù)后Y形鋼板固定發(fā)生松動(dòng)的幾率較高。骨折的解剖復(fù)位、穩(wěn)定固定及早期功能鍛煉與肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)息息相關(guān)，在臨床治療中應(yīng)根據(jù)骨折患者的病例特點(diǎn)、局部生物力學(xué)特點(diǎn)和損傷機(jī)制，選擇合適的內(nèi)固定治療方法[3]。此外，還應(yīng)根據(jù)術(shù)中骨折粉碎的程度和骨折塊的大小等具體情況來選擇，以充分確保關(guān)節(jié)面的肱骨小頭及滑車得到充分恢復(fù)[4]。

肱骨髁間粉碎性骨折常伴有關(guān)節(jié)囊和周圍軟組織的廣泛撕裂，導(dǎo)致骨折后期易并發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎、異位骨化、尺神經(jīng)病變及肘關(guān)節(jié)攣縮等多種嚴(yán)重并發(fā)癥。雖然早期康復(fù)功能訓(xùn)練能有效降低部分并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但需穩(wěn)定的內(nèi)固定作為基礎(chǔ)支撐。切開復(fù)位內(nèi)固定，對(duì)關(guān)節(jié)囊和周圍軟組織又將增加一次手術(shù)損傷，傳統(tǒng)的肘后正中入路，加重肱三頭肌的粘連及關(guān)節(jié)囊的瘢痕形成[5]，且不利于早期的關(guān)節(jié)活動(dòng)。采用雙側(cè)切口治療肱骨髁間粉碎性骨折，能夠有效減輕關(guān)節(jié)囊及其周圍組織的鈍性損傷，降低關(guān)節(jié)囊攣縮和周圍軟組織廣泛粘連的發(fā)生率，使用雙鋼板固定，固定穩(wěn)定牢固，不但能夠確?；颊咝g(shù)后早期的肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練不受影響，還能夠顯著降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于骨折的愈合，值得臨床推廣。

[1]羅軍,李保良,吳任濤,等．AO雙鋼板法治療復(fù)雜肱骨髁間骨折[J]．創(chuàng)傷外科雜志,2012,14(2):133-136．

[2]王友華,劉璠,周振宇,等．三種方法治療肱骨髁章粉碎性骨折的療效比較[J]．中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(8):701-705．

[3]黃雷,張波,王滿意,等．肱骨髁間骨折的手術(shù)治療[J]．中華骨科雜志,2001,21(3):158-162．

[4]姚學(xué)東,肱骨髁間嚴(yán)重粉碎性骨折的內(nèi)固定治療[J]．中華創(chuàng)傷骨科雜志,2010,12(9):1012-1015．

[5]田大勝,荊鈺華,周云,等．尺骨鷹嘴截骨雙鋼板內(nèi)固定治療青壯年C型肱骨髁間骨折[J]．創(chuàng)傷外科雜志,2013,15(3):226-229．

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作者單位：132500吉林省蛟河市人民醫(yī)院骨科