陳李娜　王靜　魏偉　南京輝

1山東省東營(yíng)市利津縣鳳凰街道辦事處，東營(yíng)，257400；2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，430030；3復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海，200032；4華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院人事處，武漢，430022

美、英、澳三國(guó)醫(yī)院績(jī)效管理的經(jīng)驗(yàn)與啟示

陳李娜1王靜2魏偉3南京輝4

1山東省東營(yíng)市利津縣鳳凰街道辦事處，東營(yíng)，257400；2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，430030；3復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海，200032；4華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院人事處，武漢，430022

摘要當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)面臨著醫(yī)療糾紛頻發(fā)、人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的期望增強(qiáng)等挑戰(zhàn)。這些都迫切要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視和改善自身績(jī)效，提高醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效果和效率。我國(guó)的醫(yī)院績(jī)效管理存在重運(yùn)營(yíng)指標(biāo)輕患者體驗(yàn)、重內(nèi)部考核輕外部評(píng)價(jià)、重考核過程輕質(zhì)量改進(jìn)等問題。而美、英、澳3國(guó)分別通過JCI評(píng)審、星級(jí)醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)和質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目來評(píng)價(jià)和管理醫(yī)院績(jī)效，均取得了良好的效果。美、英、澳3國(guó)的經(jīng)驗(yàn)啟示我們，必須通過建立以醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者為中心的績(jī)效指標(biāo)體系，建立以第三方機(jī)構(gòu)為主體的績(jī)效考核方式，建立促進(jìn)醫(yī)院績(jī)效持續(xù)改進(jìn)的激勵(lì)機(jī)制等方式改進(jìn)醫(yī)院績(jī)效。

關(guān)鍵詞醫(yī)療質(zhì)量管理；績(jī)效指標(biāo)；績(jī)效管理

The United States, Britain, and Australia's Experience and Enlightment of Hospital Performance Management

Chen Lina et al

PhoenixSub-districtOfficeofDongyingLijinCounty,Dongying,Shandong, 257400

AbstractAt present, China's medical and health services are facing the challenges of frequent medical disputes, and people are desirable to improve the quality of medical services. These urgently requested the attention of medical institutions. Medical institutions must take actions to improve their performance, and improve their operational effectiveness and efficiency. The hospital performance management in our country has many problems， such as paying too much attention to operation index, internal assessment, and assessment process, despising patient experience，external evaluation，and quality improvement. Through the JCI assessment, Star hospital assessment and EQulP project to evaluate and manage the hospital performance, the United States, Britain and Australia have achieved good results. The experience of the United States, Britain and Australia has revealed that we must establish a performance evaluation system centering around the buyers of medical services, taking the third party organizations as the main performance evaluation body, and establish the incentive mechanism to promote the hospital performance.

Key WordsPerformance Indicators; Performance Management; the Quality of Medical Services

目前，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在高速發(fā)展的同時(shí)也面臨著眾多挑戰(zhàn)。一方面，醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛頻發(fā)，醫(yī)患關(guān)系愈發(fā)緊張；另一方面，人們對(duì)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的期望不斷增強(qiáng)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)亟待與人民日益增長(zhǎng)的健康需求相適應(yīng)。這些都迫切要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視和改善自身績(jī)效，提高醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效果和效率[1]。美、英、澳3國(guó)作為實(shí)施醫(yī)院績(jī)效管理取得良好效果的國(guó)家，采取的績(jī)效管理辦法各不相同，績(jī)效管理的效果也存在差異，但都可為我國(guó)的績(jī)效管理提供有益借鑒。本文回顧和總結(jié)了美、英、澳3國(guó)的績(jī)效管理實(shí)踐及成果。

1 國(guó)外醫(yī)院的績(jī)效考核

1.1 美國(guó)的JCI評(píng)審

作為非政府、非營(yíng)利組織，美國(guó)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)國(guó)際部(JCI)面向全球提供評(píng)審服務(wù)[1]。JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由兩部分組成。①“以患者為中心的標(biāo)準(zhǔn)”包括可及與連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、患者與家屬的權(quán)利、患者評(píng)估、患者的醫(yī)療護(hù)理、患者與家屬的教育等。②“醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn)”由質(zhì)量改進(jìn)與患者安全、感染的預(yù)防與控制、管理部門、領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)、設(shè)施管理和安全、員工資格和教育、信息管理等組成[2]。通過3-5名調(diào)查員追蹤患者的醫(yī)療流程體驗(yàn)，檢查醫(yī)療流程的多個(gè)環(huán)節(jié)得出最終評(píng)審結(jié)果，最大限度保證評(píng)審結(jié)果的權(quán)威性、可靠性。JCI認(rèn)證是醫(yī)院能獲得Medicare和Medicaid的償付的前提條件，通過該方式激勵(lì)醫(yī)院參與JCI評(píng)審，提高醫(yī)療質(zhì)量[3]。

在美國(guó)，醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者能夠獲得較多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效信息，患者可基于績(jī)效信息作出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇，因此促進(jìn)了各醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)改善績(jī)效的行為[4]。另外，各種籌資機(jī)構(gòu)基于績(jī)效信息作出判斷，通過資助醫(yī)療高效性、安全性研究，顯著提高了美國(guó)的醫(yī)院績(jī)效水平。然而，美國(guó)的醫(yī)療資源配置仍然存在供需不匹配的問題，部分急慢性病患者只能得到所需醫(yī)療服務(wù)的2/3，而其他一些患者卻在接受20%-30%毫無必要的治療，給部分患者增加了不必要的負(fù)擔(dān)，造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)[5]。

1.2 英國(guó)的星級(jí)醫(yī)院評(píng)審

英國(guó)建立的國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)體系(NHS)，提供全民可及的衛(wèi)生服務(wù)。NHS以患者需要為導(dǎo)向，采用總額預(yù)付的預(yù)算制度，利用國(guó)家稅收的籌資途徑，有效控制了供方誘導(dǎo)下的醫(yī)療費(fèi)用膨脹，但也產(chǎn)生了效率低下、排隊(duì)等候時(shí)間過長(zhǎng)等“副作用”?；谝陨锨闆r，英國(guó)星級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作以引導(dǎo)改善醫(yī)療質(zhì)量、提高服務(wù)效率為兩大工作重點(diǎn)，由獨(dú)立于醫(yī)療服務(wù)供方的衛(wèi)生審計(jì)和檢查委員會(huì)承擔(dān)績(jī)效評(píng)審工作。2l項(xiàng)評(píng)審指標(biāo)不考慮醫(yī)院的規(guī)模大小、技術(shù)高低、科研能力，而主要看醫(yī)療服務(wù)水平。評(píng)審結(jié)果為三星級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有自由獎(jiǎng)勵(lì)員工、開展新技術(shù)服務(wù)的權(quán)利，而無星級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則會(huì)受到衛(wèi)生主管部門的嚴(yán)密監(jiān)控，并被責(zé)令限期3個(gè)月迅速改正，否則將解除院長(zhǎng)職務(wù)。

英國(guó)星級(jí)醫(yī)院評(píng)審制度在促進(jìn)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)、改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，以及幫助患者選擇就診機(jī)構(gòu)等方面發(fā)揮了積極作用[6]。但也有研究對(duì)星級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)果的準(zhǔn)確性提出了質(zhì)疑。一方面，由于缺乏準(zhǔn)確的常規(guī)數(shù)據(jù)，星級(jí)醫(yī)院評(píng)審不能從患者角度測(cè)量門診臨床護(hù)理的效果[7]。另一方面，從評(píng)估結(jié)果來看，三星級(jí)醫(yī)院的粗死亡率較低，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較高，但有研究指出，高評(píng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向于承擔(dān)教學(xué)任務(wù)，因此收治的患者大多病情較輕，這是造成該現(xiàn)象的主要原因，并認(rèn)為患者在無星級(jí)醫(yī)院和三星級(jí)醫(yī)院接受的治療沒有明顯區(qū)別，星級(jí)醫(yī)院評(píng)審的評(píng)審功能值得商榷[8]。Magee的研究結(jié)果表明，雖然大多數(shù)患者認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效監(jiān)測(cè)是十分必要的，但他們對(duì)政府設(shè)計(jì)的績(jī)效指標(biāo)和醫(yī)院評(píng)級(jí)的價(jià)值表示懷疑。實(shí)踐中，患者更加偏好能夠提供更詳細(xì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息的商業(yè)評(píng)審機(jī)構(gòu)[9]。

1.3 澳大利亞的評(píng)價(jià)與質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目

澳大利亞醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(ACHS)通過制定績(jī)效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估程序、開發(fā)電子績(jī)效評(píng)估報(bào)告系統(tǒng)、交流和反饋績(jī)效信息，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供績(jī)效改進(jìn)的專業(yè)建議[10]。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)由政府機(jī)構(gòu)、顧客代表、醫(yī)學(xué)院、專業(yè)協(xié)會(huì)共同討論決定，獲得ACHS認(rèn)證的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一般能在成本——效益原則的指導(dǎo)下提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，被視為“安全”機(jī)構(gòu)[11]。澳大利亞衛(wèi)生部采用“國(guó)家衛(wèi)生績(jī)效框架”，該框架由效力、安全、響應(yīng)能力、醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性、服務(wù)可及性、效率和可持續(xù)性等6個(gè)維度組成，ACHS據(jù)此設(shè)計(jì)并實(shí)施評(píng)價(jià)與質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目(Evaluation and Quality Improvement Program，EQulP)。該項(xiàng)目的評(píng)審指標(biāo)包括臨床、支持和治理3方面：臨床功能的指標(biāo)針對(duì)臨床醫(yī)生，與臨床醫(yī)療服務(wù)有關(guān)；支持功能需要臨床與非臨床人員合作；治理功能針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和領(lǐng)導(dǎo)者。主要包括醫(yī)療咨詢服務(wù)、診治手段的先進(jìn)性和合法性、診療行為的管理、病案記錄質(zhì)量、服務(wù)連續(xù)性和可及性、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)調(diào)合作、患者權(quán)益尊重和需求滿足、醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)護(hù)規(guī)章制度落實(shí)、患者投訴的處理、臨床診療措施決策、服務(wù)設(shè)施、工作環(huán)境安全性等項(xiàng)目。只有通過EQulP認(rèn)證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能獲得政府的改進(jìn)補(bǔ)貼。

此外，南威爾士州衛(wèi)生署通過提供CQI課程，獎(jiǎng)勵(lì)成功的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，要求區(qū)域董事確保質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目得到實(shí)施等措施，來改善被認(rèn)為有潛在巨大收益的臨床項(xiàng)目等，此舉是ACHS評(píng)估項(xiàng)目的有益補(bǔ)充[12]。

2 我國(guó)醫(yī)院績(jī)效考核存在的問題

2.1 重運(yùn)營(yíng)指標(biāo)輕患者體驗(yàn)

在制定醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)時(shí)，我國(guó)各醫(yī)院紛紛引入平衡計(jì)分卡、關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)等先進(jìn)績(jī)效管理工具，并積極運(yùn)用主客觀方法構(gòu)建績(jī)效考核指標(biāo)體系，如大連醫(yī)科大學(xué)從技術(shù)效率、配置效率、質(zhì)量和經(jīng)營(yíng)效率等4個(gè)方面設(shè)定了醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)框架，運(yùn)用聚類分析篩選出22個(gè)觀察指標(biāo)[13]；唐山市第二醫(yī)院利用專家咨詢法和文獻(xiàn)法構(gòu)建了涵蓋效率效益、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等3個(gè)方面的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[14]。但也有少數(shù)醫(yī)院，如南通市第三人民醫(yī)院增加了藥占比例控制、床日費(fèi)用控制、床位周轉(zhuǎn)率等體現(xiàn)“以患者為中心”的績(jī)效指標(biāo)權(quán)重[15]。

在醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)的選擇方面，我國(guó)醫(yī)院的績(jī)效管理工作主要側(cè)重通過運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，篩選出能夠體現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)行效益的指標(biāo)，財(cái)務(wù)指標(biāo)在指標(biāo)體系中的權(quán)重較大。盡管我國(guó)績(jī)效考核的規(guī)范性、科學(xué)性得到了較大改善，但大部分醫(yī)院仍難以從“患者體驗(yàn)”角度考察醫(yī)院績(jī)效。

與我國(guó)做法相比，國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)更加重視以患者體驗(yàn)為核心考核內(nèi)容，鼓勵(lì)以“患者體驗(yàn)”為中心，考察醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否能夠提供安全、有效、及時(shí)和公平的醫(yī)療服務(wù)。

2.2 重內(nèi)部考核輕外部評(píng)價(jià)

國(guó)外的醫(yī)院績(jī)效考核多由獨(dú)立的、非營(yíng)利的第三方機(jī)構(gòu)實(shí)施評(píng)估，而我國(guó)醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)多依賴內(nèi)部考核，實(shí)施主體為各個(gè)分散的醫(yī)院，這也帶來了一系列的問題。首先，傳統(tǒng)的內(nèi)部考核模式雖然能夠節(jié)約時(shí)間和成本，便于操作，但往往帶有很強(qiáng)的主觀性，各部門報(bào)喜不報(bào)憂的做法很難真實(shí)反映各部門業(yè)績(jī)。其次，內(nèi)部評(píng)價(jià)內(nèi)容多側(cè)重于考察內(nèi)部科室或醫(yī)護(hù)人員的績(jī)效，缺乏對(duì)醫(yī)院整體績(jī)效和社會(huì)效益的評(píng)價(jià)[16]。

美、英、澳等國(guó)家的醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過不斷的修訂和改進(jìn)，已經(jīng)日臻成熟，同一專業(yè)的評(píng)審機(jī)構(gòu)，面向同類型的考核醫(yī)院，有統(tǒng)一的績(jī)效考核內(nèi)容、考核流程，便于社會(huì)了解考核方法，比較考核結(jié)果，促使患者能基于績(jī)效信息做出相應(yīng)的價(jià)值判斷，促進(jìn)醫(yī)院的優(yōu)勝劣汰。

2.3重考核過程輕質(zhì)量改進(jìn)

我國(guó)的醫(yī)院績(jī)效管理多依靠“內(nèi)部考核”、“內(nèi)部治理”，外部監(jiān)督力量相對(duì)薄弱，多以醫(yī)院內(nèi)部科室或人員為考核對(duì)象，且考核結(jié)果多作為績(jī)效工資的發(fā)放依據(jù)。由于缺少基于統(tǒng)一、規(guī)范的績(jī)效考核指標(biāo)體系的公開化的績(jī)效評(píng)估，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為目標(biāo)的政府配套激勵(lì)措施也處于缺位狀態(tài)，醫(yī)院即使有適合自己的績(jī)效考核體系，也多是單純地實(shí)施績(jī)效考核過程，很難實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的有效改進(jìn)。

美、英、澳3國(guó)的績(jī)效考核信息是公開、透明的，普通民眾能夠了解不同醫(yī)院的績(jī)效評(píng)審結(jié)果，為自主選擇就診機(jī)構(gòu)提供依據(jù)，在競(jìng)爭(zhēng)中優(yōu)化服務(wù)，提升醫(yī)療質(zhì)量。而政府也多制定了與評(píng)審結(jié)果相匹配的獎(jiǎng)勵(lì)或懲罰措施，以督促醫(yī)院改進(jìn)自身績(jī)效。

3 建議

3.1 建立以醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者為中心的績(jī)效指標(biāo)體系

優(yōu)良的醫(yī)院績(jī)效考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建是有效實(shí)施績(jī)效考核的基礎(chǔ)。從美、英、澳3國(guó)的經(jīng)驗(yàn)來看，績(jī)效評(píng)價(jià)框架對(duì)醫(yī)療服務(wù)的供方和需方都給予同等的關(guān)注，更加注重醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者的意見，并且讓消費(fèi)者有機(jī)會(huì)參與到改善醫(yī)療質(zhì)量、制定醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃的過程中去[17]。但由于我國(guó)的醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系缺乏統(tǒng)一規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置，且構(gòu)建和完善績(jī)效考核指標(biāo)體系仍主要依賴于醫(yī)院的個(gè)體實(shí)踐，造成績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的設(shè)計(jì)多從醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的角度出發(fā)。學(xué)習(xí)美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開發(fā)規(guī)范化的績(jī)效考核內(nèi)容、考核流程，鼓勵(lì)消費(fèi)者參與醫(yī)院績(jī)效改進(jìn)過程，多從醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者的角度、從社會(huì)效益的角度來考量醫(yī)院績(jī)效，實(shí)現(xiàn)科學(xué)化、規(guī)范化、人性化設(shè)計(jì)，有效配置醫(yī)療資源，是堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性的必然要求。

3.2 建立以第三方機(jī)構(gòu)為主體的績(jī)效考核方式

從美、英、澳3國(guó)的經(jīng)驗(yàn)來看，醫(yī)院的績(jī)效評(píng)估工作由非官方組織來承擔(dān)，并負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。由于外部評(píng)價(jià)組織與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間沒有直接的利益關(guān)系，因此，由第三方評(píng)審組織參與構(gòu)建醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系、實(shí)施“外部評(píng)價(jià)”，更有利于保證考核結(jié)果的客觀、公正、公平。此外，由于第三方評(píng)估組織通常由相關(guān)領(lǐng)域的精英人員組成，因此，具備醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證資格的第三方組織的評(píng)審還具有專業(yè)性、權(quán)威性的特點(diǎn)，可以大大提高評(píng)審效率、降低評(píng)審成本。由具備專業(yè)和實(shí)踐素質(zhì)的力量構(gòu)成第三方組織來實(shí)施績(jī)效考核是最好的選擇。

3.3 建立促進(jìn)醫(yī)院績(jī)效持續(xù)改進(jìn)的激勵(lì)機(jī)制

借助社會(huì)監(jiān)督、政府制約激勵(lì)醫(yī)院改善績(jī)效。首先，構(gòu)建醫(yī)院績(jī)效考核結(jié)果公示制度?；颊吒兄尼t(yī)療質(zhì)量及滿意度等績(jī)效考核結(jié)果，應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公開，接受社會(huì)公眾的監(jiān)督，借助“外部監(jiān)督的力量”給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量的動(dòng)力，激勵(lì)其提高內(nèi)部運(yùn)行效率[18]。其次，通過將財(cái)政鼓勵(lì)、政策支持等與績(jī)效考核結(jié)果掛鉤，激勵(lì)醫(yī)院提高醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期2015-06-11;編輯程欣)

通訊作者：南京輝，rscnjh@aliyun.com。

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金，編號(hào)為70903023；中央高校基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)資助華中科技大學(xué)自主創(chuàng)新研究基金，編號(hào)為2014AA038。

中圖分類號(hào)R197.323.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.10.003