王玉芬

（天津市人民醫(yī)院，天津 300131）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）臨床常見，根據(jù)其病理類型可分為損傷性疝出、退變型膨出和椎體后緣骨軟骨病。由于炎性刺激和自身免疫反應(yīng)等因素往往導(dǎo)致受累神經(jīng)根充血、水腫，患者出現(xiàn)腰腿痛，癥狀較重者往往需手術(shù)治療。近來隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，椎間孔鏡下治療腰椎間盤突出癥逐步得到廣泛應(yīng)用。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)屬于脊柱微創(chuàng)外科中的內(nèi)窺鏡輔助技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、對脊柱穩(wěn)定性影響小[1]、局麻下操作等優(yōu)點(diǎn)。自2013年12月至2014年12月我院采用椎間孔鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療LDH患者42例，療效滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料 本組42例，男26例，女16例，年齡23～75歲；發(fā)病至就診時間為1月～3年，所有患者術(shù)前均行X線、CT、MRI檢查明確診斷。L3/4椎間盤突出3例，L4/5椎間盤突出29例，L5/S1椎間盤突出8例，L4/5、L5/S1雙節(jié)段椎間盤突出2例。42例患者均有腰痛，其中伴坐骨神經(jīng)痛18例、間歇性跛行2例、馬尾神經(jīng)損傷1例。42例病例手術(shù)均順利完成，術(shù)后癥狀均較術(shù)前顯著緩解，期間無感染等并發(fā)癥，術(shù)后2 d佩戴腰部支具下床活動，住院7～10 d自行步行出院。術(shù)后3個月隨訪，30例癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；11例有輕微癥狀，活動輕微受限，對工作生活無影響；1例癥狀減輕，活動輕微受限，偶發(fā)疼痛；所有患者生活質(zhì)量均得到改善。42例手術(shù)切除標(biāo)本術(shù)后病理結(jié)果均證實(shí)為椎間盤組織。

1.2 麻醉及手術(shù)方法 局部麻醉，患者側(cè)臥于脊柱外科手術(shù)床[2]，腰部及雙側(cè)腿部墊枕，常規(guī)消毒，消毒鋪單后C臂透視下體表定位，于髂前上嵴上2～4 cm，旁開10～13 cm處為穿刺點(diǎn)，1%利多卡因浸潤麻醉，透視導(dǎo)引下穿刺至椎間孔，透視下示穿刺位置滿意后經(jīng)穿刺針植入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲逐漸擴(kuò)張，環(huán)形骨鉆鉆除部分上關(guān)節(jié)突，放置工作套管，置入椎間孔鏡，鏡下可見突出椎間盤，切除間盤組織送病理檢查。術(shù)后所有患者均給予脫水、止痛、神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療3～7 d，回病房后直至出院前所有患者每天均進(jìn)行下肢直腿抬高鍛煉，術(shù)后2 d所有患者佩戴支具下床活動。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 長時間的急、慢性腰腿疼痛和下肢感覺異常，給患者帶來很大痛苦，患者在手術(shù)前會出現(xiàn)恐懼、焦慮、緊張心理反應(yīng)。為了緩解患者的心理壓力，根據(jù)不同年齡、性別及文化程度等因素制定個體化的溝通方式，對20例年齡大、學(xué)歷低的患者，主動熱情接近患者，使之盡快熟悉醫(yī)務(wù)人員與住院環(huán)境，了解他們的心理需求，用通俗易懂的語言與他們交談，利用圖片、教具、視頻、宣傳冊等形式講解，內(nèi)容簡單、形象，重點(diǎn)突出，避免使用專業(yè)術(shù)語；請同病種術(shù)后患者與其交流，增加其安全感；調(diào)動親友的力量在生活上關(guān)心愛護(hù)患者，使患者樹立信心，通過以上護(hù)理干預(yù)，逐漸消除了患者的緊張、焦慮情緒，完成了角色轉(zhuǎn)換。本組8例患者為本專科學(xué)歷、年齡小于35歲，求知欲強(qiáng)、接受新知識快，對新的手術(shù)易于接受，通過專題講座、教育處方、會談等方式開展健康教育，對于護(hù)士的講解內(nèi)容，8例患者能夠完全理解與掌握，患者心態(tài)平和，依從性好，能夠主動配合治療。

2.1.2 減輕疼痛 本組患者入院時均有不同程度的腰腿疼痛，入院后指導(dǎo)患者臥硬板床，采取多與患者交流，讓患者參與疼痛評分，根據(jù)疼痛評分及時采取有效的止痛措施減輕患者的痛苦，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。用數(shù)字0～10表示疼痛程度，0表示無疼痛；1～3表示輕微疼痛，不影響睡眠，患者疼痛可耐受不需要給予處理；4～6表示中度疼痛，輕度影響睡眠；7～10表示重度疼痛，嚴(yán)重影響睡眠。本組30例患者屬于中度和重度疼痛，護(hù)理人員指導(dǎo)患者采用轉(zhuǎn)移注意力的方法減輕疼痛，6例患者緩解，24例患者遵醫(yī)囑使用藥物鎮(zhèn)痛，疼痛減輕，減少了患者的痛苦，患者能夠很好的配合治療、檢查、保證了良好的睡眠，為手術(shù)治療做好了充分的準(zhǔn)備。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.3.1 體位訓(xùn)練 患者手術(shù)時取側(cè)臥位，時間1～2 h，為了確保手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)前行體位訓(xùn)練，體位訓(xùn)練前先向患者講解動作要點(diǎn)，再演示動作步驟，每天2次，每次30～60 min，逐漸延長至1～2 h。通過訓(xùn)練，患者能堅(jiān)持側(cè)臥至手術(shù)完成，術(shù)中能放松肌肉，配合醫(yī)生，有利于術(shù)中操作。

2.1.3.2 翻身訓(xùn)練 翻身時患者雙前臂交叉抱于胸前，雙膝并攏，屈曲向翻身側(cè)，頭、頸、軀干保持一致翻身，翻身角度不超過 60°。

2.1.3.3 床上大小便訓(xùn)練 囑患者術(shù)前開始臥床大小便訓(xùn)練及側(cè)臥排便方式的訓(xùn)練，以適應(yīng)術(shù)后短期內(nèi)床上排便。

2.1.3.4 指導(dǎo)患者術(shù)后鍛煉方法 教會患者直腿抬高及腰背肌鍛煉方法，告知其鍛煉的意義。教會患者在腰圍保護(hù)下術(shù)后上下床的方法，下床時采用側(cè)臥體位，雙腿垂于床邊，用雙手支撐上身后站立；上床時保持腰部平直，用雙手支撐慢慢側(cè)臥。所有訓(xùn)練均在醫(yī)生護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行，訓(xùn)練內(nèi)容可同時對家屬進(jìn)行，便于協(xié)助老年患者掌握，提高健康教育效果。1例聾啞老年患者，選擇非語言性溝通方式如采取圖片、寫字、手勢、動作示范等方法，并借助家屬參與的方式進(jìn)行術(shù)前訓(xùn)練，由于術(shù)前充分的準(zhǔn)備，該患者術(shù)后配合非常順利。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 密切觀察患者生命體征及雙下肢皮膚的顏色、溫度、感覺及運(yùn)動恢復(fù)情況。密切觀察手術(shù)切口敷料有無滲液，滲出液的量、顏色、性質(zhì)。敷料滲濕及時通知醫(yī)師及時更換，以防感染。本組所有患者手術(shù)切口均I/甲愈合。神經(jīng)功能。重點(diǎn)觀察術(shù)前陽性體征及癥狀的改善，同時進(jìn)行雙下肢的肌力及活動情況、皮膚感覺、神經(jīng)功能等檢查，如踝背屈、拇趾背伸等。

2.2.2 康復(fù)訓(xùn)練 麻醉反應(yīng)消失后即進(jìn)行膝、踝關(guān)節(jié)及各足趾主動和被動活動，股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，每天2～3次，每次15～30 min。術(shù)后1 d開始行直腿抬高訓(xùn)練，每天2～3次，每次15～30 min，預(yù)防神經(jīng)根粘連，由被動到主動，次數(shù)由少至多，角度由小至大，循序漸進(jìn)。術(shù)后2 d患者佩戴腰圍完全坐位，再下床站立，并過渡到行走活動，每日2次，每次15 min，剛下床行走時有專人陪同，防止摔倒，遵循多次、短距離和逐漸增加活動量的原則。術(shù)后1周避免久坐，腰部不可屈伸或旋轉(zhuǎn)，動作不可過于劇烈，術(shù)后1個月解除腰圍。

3 小結(jié)

椎間孔鏡手術(shù)作為近年來最新的脊柱微創(chuàng)技術(shù)，其圍手術(shù)期護(hù)理有著明顯的獨(dú)特性。結(jié)合傳統(tǒng)脊柱開放手術(shù)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)護(hù)理要求，術(shù)前對患者充分合理的心理指導(dǎo)和溝通交流，有助于緩解患者的精神壓力和心理恐懼，從而為手術(shù)做好術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后系統(tǒng)化的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)使患者易于接受與掌握，有助于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，加快患者的功能恢復(fù)，提高手術(shù)的治療效果。出院前囑咐患者出院后繼續(xù)完成康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，并保持定期電話隨訪。

〔1〕 劉昊楠，林欣，閆家智，等.經(jīng)皮椎間孔鏡與顯微鏡下手術(shù)治療腰椎間盤突出癥近期療效對比［J］.中國骨與關(guān)節(jié)雜志，2013，2（1）:30－43.

〔2〕 白一冰，徐嶺，隰建成，等.椎間孔鏡聯(lián)合椎間盤造影診治腰椎間盤突出癥[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92（47）：3350-3353.