孫明曉

衛(wèi)生部北京醫(yī)院營養(yǎng)科/內(nèi)分泌科

糖尿病患者的飲食調(diào)整與藥物治療如何配合

孫明曉

衛(wèi)生部北京醫(yī)院營養(yǎng)科/內(nèi)分泌科

The Com bination of Diet lntervention and Medicinal Treatm ent on Diabetes

營養(yǎng)治療是糖尿病綜合管理的基礎。研究顯示[1]，中國成人新發(fā)2型糖尿病患者中，約有80%以餐后血糖升高為主，提示飲食在國人血糖變化中的重要地位。而隨著年齡的增長和病程的延長，幾乎所有患者都需要藥物治療才能達到滿意的血糖控制。因此，如何科學地使用降糖藥物，并與飲食控制有機地結合，達到既滿足患者的營養(yǎng)需求，又能達到血糖的理想控制，是臨床醫(yī)生面臨的實際問題。

下面將針對患者不同營養(yǎng)狀態(tài)和飲食習慣分別從飲食問題、飲食解決方案、和藥物調(diào)整策略等三方面予以闡述。

營養(yǎng)狀態(tài)之超重

我國2型糖尿病患者的平均BM I在25kg/m2以上，處于超重狀態(tài)[1]。根據(jù)2010年中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南[2]推薦，對于超重的輕體力活動患者，推薦攝入熱量20～25kcal/kg/d。

1. 飲食問題

超重糖尿病患者常見的飲食問題為總熱量攝入超標，包括脂肪、蛋白質(zhì)以及碳水化合物攝入量多等。部分患者認為飲食控制單純指的是主食的控制，從而忽視了對副食的控制，包括家禽、畜類等動物性蛋白攝入過多，以及脂肪，特別是飽和脂肪的攝入也增加；攝入過多的零食，包括干果類食物，使得脂肪的攝入相應增加；此外，炒菜油大、經(jīng)常外出就餐、選擇快餐等也是導致熱量攝入超標的常見問題。

2. 飲食調(diào)整方案

首先需滿足碳水化合物的攝入，保證一天總熱量攝入中50%以上來源于主食。建議在總能量控制的前提下，選擇升糖指數(shù)低的主食（粗糧），以獲得較好的飽腹感，同時滿足機體對膳食纖維的基本需求。膳食纖維除了可以延緩胃的排空，增加飽腹感，還可以減少小腸對糖的吸收，降低餐后血糖[3]。我國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南[2]中建議，每日應攝入25～30克膳食纖維。但對糖尿病伴胃輕癱者，過多膳食纖維的攝入可能影響食物的消化吸收，增加低血糖風險，干擾藥物的吸收利用。長期大量食用有可能造成部分營養(yǎng)素缺失等。因此，建議粗糧不超過每日主食攝入的1/3。

在此基礎上，限制動物性蛋白的攝入，以減少飽和脂肪的攝入。為保證蛋白質(zhì)的需求，可選擇脫脂牛奶、魚、蛋和豆制品。烹飪時盡量少采用煎、炸的方式，而多使用蒸、煮的形式。減少外出就餐的次數(shù)，控制零食，需要加餐時盡量選擇少加工或未加工的食物。

3. 藥物調(diào)整策略

超重患者常伴隨胰島素抵抗和高胰島素血癥，使患者食欲旺盛?？梢酝ㄟ^適宜的藥物選擇幫助患者控制飲食。

二甲雙胍應作為此類患者首選[4]，可改善胰島素敏感性，抑制食欲，幫助患者達到飲食控制效果。部分患者增加主食攝入后出現(xiàn)餐后血糖升高，可聯(lián)合使用α糖苷酶抑制劑，延緩碳水化合物的吸收。攝入含膳食纖維豐富的食物也可以達到類似的效果。DPP-IV（二肽基肽酶-IV）抑制劑可以減少進餐后GLP-1（胰高糖素樣肽）的降解，而GLP-1有抑制食欲，延緩胃排空，降低血糖等作用，適合飲食控制不佳的患者。

此類患者不建議首選磺脲類、非磺脲類胰島素促泌劑或胰島素等藥物。體內(nèi)胰島素水平的增加會使患者的食欲增強，飲食更加難以控制。

營養(yǎng)狀態(tài)之消瘦

隨著年齡的增加，人體肌肉量逐漸減少。加之部分中老年患者重視血糖控制，過度限制飲食，體重容易出現(xiàn)下降。我院糖尿病患者的數(shù)據(jù)顯示，體質(zhì)指數(shù)在正?；蛘咂头秶鷷r普遍存在肌肉質(zhì)量和力量的不足。當肌肉組織減少時，其處置葡萄糖的能力顯著下降，導致血糖不易控制。

1. 飲食問題

消瘦患者的飲食問題為每日總熱量攝入不足。包括主食攝入過少，飲食清淡，蛋白質(zhì)攝入不足。部分患者以零食作為能量補充，導致脂肪攝入占比超標。

2. 飲食調(diào)整方案

首先應教育患者，明確飲食控制只是糖尿病綜合管理中的手段之一。在協(xié)助血糖得到良好控制的同時，還要使機體得到基本的營養(yǎng)支持，改善生活質(zhì)量。

保證每日總能量攝入大于能量消耗，在此基礎上調(diào)整飲食結構，保證碳水化合物的能量占總能量的50%以上。為改善肌肉減少的狀態(tài)，應增加優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入。對于腎功能正常的糖尿病患者，每日蛋白質(zhì)的攝入應占總熱量攝入的15%～20%，優(yōu)質(zhì)蛋白應占總蛋白攝入量的1/3～1/2。與動物性蛋白相比，大豆蛋白同屬優(yōu)質(zhì)蛋白，不含飽和脂肪，大豆異黃酮還可降低血清膽固醇，降低全因死亡風險[5]，應推薦選用。對于伴有微量或大量蛋白尿的糖尿病腎病患者，也不建議限制飲食中蛋白質(zhì)的攝入至常規(guī)量[4]，因為此舉不能幫助改善血糖控制，降低心血管疾病的風險和延緩腎小球濾過率的下降。對糖尿病患者的蛋白質(zhì)攝入建議應遵循個性化原則，體瘦的患者應適當增加蛋白質(zhì)的攝入。

3. 藥物調(diào)整策略

肌肉蛋白的合成需要胰島素的參與，因此，建議使用磺脲類、非磺脲類胰島素促泌劑或胰島素以提高體內(nèi)胰島素水平，促進氨基酸的利用和肌肉蛋白質(zhì)的合成，改善肌肉的衰減狀態(tài)。α糖苷酶抑制劑可以降低因為主食攝入增加后導致的餐后血糖的升高。

不同飲食習慣的治療調(diào)整

營養(yǎng)治療指南與糖尿病疾病治療指南一致認為，在達到理想的血糖控制時，還應充分體現(xiàn)治療個性化的原則，尊重患者的飲食習慣。

對以主食為主的患者，建議使用α糖苷酶抑制劑，降低餐后血糖。速效的磺脲類、非磺脲類胰島素促泌劑、短效胰島素或速效胰島素類似物也可以有效降低餐后血糖；對以蛋白類食物攝入為主的患者，二甲雙胍和DPP-IV抑制劑可以更好地發(fā)揮抑制食欲的作用，協(xié)助整體血糖的控制；由于過量飲酒可以影響肝臟功能，抑制肝糖原的輸出，增加低血糖發(fā)生的風險，應盡量避免使用磺脲類、非磺脲類胰島素促泌劑和胰島素。此外，長期飲酒導致的肝功能損害也是二甲雙胍使用的禁忌。

1 Yan g W, Lu J, W en g J, e t a l. Pre va len ce o f Diabe tes am ong Men and Wom en in Ch ina. N Eng l J Med. 2010,362(12):1090-1101.

2 馬方, 紀立農(nóng). 中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南. 人民軍醫(yī)出版社,2011:42

3 Ev e r t AB, Bo u c h e r JL, Cy p re ss M, e t a l. Nu tritio n th e rap y re com m en d a tio n s fo r th e m anagem en t o f adu lts w ith d iabetes. Diabetes Care. 2014, 37(Sup p l 1): S120-43

4 中華醫(yī)學會糖尿病分會. 中國2型糖尿病防治指南（2013年版）. 中華糖尿病雜志. 2014, 22(8):2-42

5 Le v in e M E, Su a re z JA, Bran d h o rst S, e t a l. Low p ro tein in take is asso ciated w ith a m a jo r reduction in IFG-1, cancer, and overa ll m o rtality in the 65 and younger bu t no t o lder p op u lation. Cell m etabo lism. 2014,19:407-417

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.02.017