潘勤武警南京醫(yī)院

Experience Exchange/經(jīng)驗(yàn)交流

淺談門(mén)診糖尿病患者起始胰島素治療體會(huì)

潘勤
武警南京醫(yī)院

The Experience Initial Insulin Therapy in Out-patient with Diabetes

隨著經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，人們生活方式的改變及壽命的延長(zhǎng)，現(xiàn)糖尿病發(fā)病率逐漸上升。楊文英教授領(lǐng)導(dǎo)的調(diào)查研究結(jié)果顯示我國(guó)城市糖尿病發(fā)病率已達(dá)9.7%。減少、延緩糖尿病急慢性并發(fā)癥，重要手段之一即控制血糖。大量研究表明，血糖控制達(dá)標(biāo)是糖尿病治療的核心。時(shí)至今日，雖然新的降糖藥不斷涌現(xiàn)，但胰島素仍是控制血糖的重要手段，具有不可替代的作用。現(xiàn)將在門(mén)診工作期間，部分病人起始胰島素治療的一些體會(huì)，總結(jié)如下，與大家共享。

病人選擇

對(duì)于需要應(yīng)用胰島素治療的病人，尤其是一般狀況不佳或有嚴(yán)重并發(fā)癥的病人，都需收入病房起始胰島素治療，這樣更加安全、快速。但有些病人，僅僅表現(xiàn)為血糖水平高，一般狀況較好，沒(méi)有并發(fā)癥及應(yīng)激狀態(tài)等，因工作、家庭或經(jīng)濟(jì)等各種原因，無(wú)法住院治療。如果病人依從性較好，能夠嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，就可以在門(mén)診起始胰島素治療。有些醫(yī)生因擔(dān)心出現(xiàn)低血糖或其他問(wèn)題而放棄門(mén)診起始胰島素治療，使這類病人失去一個(gè)有效的治療機(jī)會(huì)。對(duì)此，個(gè)人覺(jué)得不必過(guò)于擔(dān)心。只要掌握好了適應(yīng)證，選擇好合適的病人，注意好以下幾方面，在門(mén)診起始胰島素治療同樣是安全、方便的。

胰島素種類的選擇

胰島素問(wèn)世九十多年，經(jīng)歷了從動(dòng)物胰島素，到單組份胰島素，到人胰島素，再到胰島素類似物的發(fā)展過(guò)程。每次更新改變，都是為了改變其缺點(diǎn)，更好地模擬人體生理分泌，尤其是胰島素注射筆的出現(xiàn)，使胰島素的使用變得更加簡(jiǎn)單、快捷、方便。

現(xiàn)使用較多的胰島素是預(yù)混人胰島素（30R及50R）、胰島素類似物（門(mén)冬胰島素30或50、賴脯胰島素25R）、長(zhǎng)效胰島素（地特胰島素、甘精胰島素）。

首先要根據(jù)病人的具體情況（如年齡、血糖水平、飲食習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)狀況、工作性質(zhì)等）選擇合適的胰島素及劑型。

對(duì)于HBA1c＜8.5%，空腹血糖高為主，餐后血糖不是特別高的患者，可首選晚間注射長(zhǎng)效胰島素，聯(lián)合白天口服降糖藥物（如格列美脲、阿卡波糖、二甲雙胍等）治療，特別是一些基礎(chǔ)胰島素缺乏而致空腹血糖高的老年人，使用長(zhǎng)效胰島素安全、有效且方便。

而對(duì)于HBA1c＞9.0%者，尤其是長(zhǎng)效胰島素劑量再增加（＞0.5u/kg），也不能有效降低餐后血糖時(shí)，可直接選擇預(yù)混胰島素起始[1]。大多數(shù)病人使用預(yù)混人胰島素30R，可很好地控制空腹血糖，但劑量較大時(shí)，容易引起午餐前或晚餐前低血糖。對(duì)于空腹、餐后均高的病人，尤其是老年人，可選擇預(yù)混50R治療，這樣既可以降低餐后血糖，又不易出現(xiàn)夜間低血糖。對(duì)于上班族、記憶力差的老年人、餐后血糖偏高的病例也可首選預(yù)混胰島素類似物。胰島素類似物克服了人胰島素的缺點(diǎn)，即注射后血中的達(dá)峰時(shí)間與血糖的不同步現(xiàn)象，對(duì)餐后血糖控制得更加滿意，且更少出現(xiàn)低血糖，注射時(shí)間更加靈活、方便。

起始治療的開(kāi)始時(shí)間

對(duì)于新發(fā)病例，可以即刻餐前起始，但對(duì)于由口服藥改用胰島素者，應(yīng)從次日晨開(kāi)始，同時(shí)停用口服藥物，如有二甲雙胍則繼續(xù)保留。一般病人起始的第一針均要求病人帶早飯來(lái)門(mén)診注射室注射，注射后觀察半小時(shí)，進(jìn)食后，如無(wú)不適，則回家。以后病人開(kāi)始自己注射。

起始劑量

胰島素起始劑量按照0.2u/（kg·d）到0.5u/ （kg·d）范圍內(nèi)。本人對(duì)于在門(mén)診起始治療的病人起始劑量偏小，一般每天12u起始，然后按照早餐2/3，晚餐1/3或按1:1比例進(jìn)行早晚餐分配，也有少量病人早飯吃的較少，晚間下班回家后進(jìn)食量多，晚餐用量超過(guò)早餐劑量的。

劑量調(diào)整

劑量3至5天調(diào)整一次，如空腹血糖高，則增加晚餐劑量；早餐后血糖高，增加早餐前劑量。每次增加2～4u，血糖特別高者，增加速度可以稍快些，2～3天調(diào)整一次。一般在預(yù)混胰島素加量至30～40u/d時(shí)，血糖仍較高者，同時(shí)加用雙胍類（二甲雙胍）或α糖苷酶抑制劑（阿卡波糖）或噻唑烷二酮類（鹽酸吡格列酮）[2]等口服藥，既可以降低血糖，減少胰島素用量，減少低血糖發(fā)生，又可以減輕胰島素導(dǎo)致的體重增加、高胰島素血癥等副作用。

值得注意的是增加劑量時(shí)一定要詳細(xì)詢問(wèn)注射情況，不要盲目地看到血糖高就一味地增加劑量。首先詳細(xì)詢問(wèn)飲食控制情況，有些病人認(rèn)為注射胰島素了，飲食不需要控制了，就肆無(wú)忌憚地吃喝。其次要查看有無(wú)空打或針頭堵住的可能。有的病人劑量不斷增加但血糖仍居高不下，后囑其把注射筆帶來(lái)，發(fā)現(xiàn)其換藥后未把筆調(diào)好，藥水和活塞部分未接觸好，導(dǎo)致空打。還有個(gè)別病人筆摔到地上藥水瓶出現(xiàn)裂痕，藥液漏出，藥液與活塞分離，也導(dǎo)致空打。有的病人針頭堵住了，導(dǎo)致藥液實(shí)際上未注入皮下，但病人卻不知情。故要囑咐病人定期更換注射針頭，一般血糖調(diào)整至空腹5～6mmol/ L，餐后7～8mmol/L即可，對(duì)于80歲以上老人，血糖要求放寬，空腹8～10mmol/L,餐后10～14mmol/L即可。

血糖監(jiān)測(cè)

起始胰島素治療后，在病房我們一般監(jiān)測(cè)7個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖，但在門(mén)診，一般監(jiān)測(cè)早餐前、后及晚餐前、后4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的水平，有些老年病人睡覺(jué)早，則可把晚餐后改為睡前血糖監(jiān)測(cè)。待血糖平穩(wěn)達(dá)標(biāo)后再監(jiān)測(cè)1～2周，仍平穩(wěn)，則可以讓病人一個(gè)月復(fù)診一次。值得注意的是，對(duì)于由口服藥改用胰島素者，因口服藥的延續(xù)作用，部分病人在起始1周內(nèi)，可以用較少的劑量將血糖控制得很好，但在一周后，口服藥的延續(xù)作用消失，劑量會(huì)逐漸增加。不要以為開(kāi)始的劑量就是血糖平穩(wěn)的劑量。對(duì)于所有的病人，一定要反復(fù)叮囑其隨身攜帶糖果，以方便出現(xiàn)低血糖時(shí)急救。

總之，只要醫(yī)生掌握好了適應(yīng)證，選擇好合適的病人，密切觀察，仔細(xì)認(rèn)真，在門(mén)診起始胰島素治療是安全可行的。

1 楊文英. 努力提高胰島素的使用技巧與胰島素制劑的發(fā)展同步.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志.2006,26:1297-1298

2 Lebovitz HE, Banerji MA. Insulin resistance and its treatment by thiazolidinediones. Recent Prog Horm Res. 2001,56:265-294

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.03.017