張秋菊

（第四軍醫(yī)大學 社科部，陜西 西安 710032）

實習教學對培養(yǎng)醫(yī)學生的動手能力和分析解決問題的能力至關重要。隨著醫(yī)學模式從生物醫(yī)學向生物－心理－社會醫(yī)學模式的轉變，醫(yī)學教育的目標更強調醫(yī)學生素質和臨床實踐能力的培養(yǎng)，培養(yǎng)醫(yī)學生臨床實踐能力和全面素質教育，是培養(yǎng)新世紀高素質復合型醫(yī)學專門人才的需求所在［1］。為了提高和保證醫(yī)學生實習階段臨床工作能力和教學質量，針對七年制醫(yī)學生心內科臨床實習教學特點，分析當前臨床教學和醫(yī)學生臨床實習中存在的問題，并就如何解決問題進行探討。

1 臨床實習教學存在的問題

影響臨床實習教學的因素是比較復雜的，要充分認識新形勢下影響臨床實習的客觀因素，及時轉變觀念，適應新形勢的需要。隨著社會環(huán)境的變化及醫(yī)學的迅速發(fā)展，影響實習的客觀因素主要有：來自社會環(huán)境的因素，如衛(wèi)生法規(guī)不健全；來自實習醫(yī)院的因素，如市場經濟的激烈競爭，醫(yī)院要追求最大的經濟效益，出現(xiàn)重醫(yī)輕教等。由于醫(yī)學院校不斷擴招，醫(yī)院的床位規(guī)模有限，實習生生均床位相對不足，極大地影響了實習質量。這些不利因素不僅在當前，甚至在今后相當長的一段時間都是客觀存在。我們只有充分認識面臨的困境，以積極的心態(tài)去適應新形勢，尋找新對策［2］。

1.1 實習學生有畏懼心理

在臨床教學中實習生常常有畏懼心理，生怕哪里做不好，老師批評，患者找麻煩，所以往往縮手縮腳，有問題也不敢溝通、詢問。再加上實習學生多、手法不熟練，在實際操作中難免會有一些疏漏，如進行體格檢查時常常會遇到病人排斥、不合作。面對復雜病例，加上病人擔心自己作示教病例可能會加重病情，特別是面對病情危重的老年病人，學生常常心生畏懼。有些帶教教師也認為學生參與危重病人的搶救，既礙手礙腳耽誤時間，又容易引起病人家屬不滿，這更增添了實習學生的不良心理暗示。

1.2 學生實習的積極性、主動性欠缺

進入臨床實習后前2－3個月，絕大部分實習生思想情緒穩(wěn)定，學習積極主動性強，但3個月后，開始表現(xiàn)松散，主要是經過一段時間的實習，對臨床工作有了初步認識和了解后，產生了自滿情緒或厭煩情緒，實習的主動性和積極性減退。另外由于就業(yè)和考研的壓力分散了實習生的精力，所以在臨床實習中，常常表現(xiàn)出得過且過、敷衍塞責等態(tài)度。

1.3 教學激勵措施不力，教師實習帶教意識淡薄

由于目前尚未建立起較完善的臨床實習教學評價體系，對教師教學質量未能進行有效評估。因而教師間缺乏競爭，有些教師帶教意識淡薄，將臨床帶教看成一項任務，應付了事，不認真?zhèn)湔n，不重視教學病例的選擇，忽視實習生臨床技能的培養(yǎng)，對學生疏于管理，特別是對紀律和醫(yī)療工作缺乏監(jiān)督、指導，忽視教學過程是師生雙方互動的過程，忽視了實習教學中堅持以學生為主體的理念。

2 提高醫(yī)學生實習階段臨床工作能力的對策

2.1 實施嚴格的培養(yǎng)計劃

首先，每一位實習生到位后，由帶教教師和學生一起根據專業(yè)特點制定培養(yǎng)計劃，一般第一周由教師主要操作，學生學習，并逐漸由學生單獨查看病人，并將所見報告教師，并提出自己的診治意見；第二周由學生主要操作，教師糾正錯誤，并對好的方面進行鼓勵；第三周由學生單獨管理1－2名常見病患者，提出自己的診治意見，并由教師進行修正后實施。其次，教師言傳身教，讓學生學會取得患者的信任，讓患者切實地感受到關心。例如耐心地傾聽患者被疾病折磨、診治的過程，通過不斷地交流，獲得感情上的溝通，并使患者緊張的心情得以放松，同時要求學生每天對普通病人巡回3－4次，危重患者巡回7－8次，甚至隨時巡回，適時了解患者病情，一方面讓學生了解病情變化，另一方面也使患者更加信任學生，從心理上愿意接受學生。再次，熟知體格檢查的具體操作流程，對學生不熟悉的地方要求反復練習、強化，必要時組織骨干教師示教、觀看臨床教學實踐技能操作的多媒體光碟、模擬人操作等。同時在查體時要求學生注意手法及患者隱私保護，增強患者對學生的信任感。

2.2 規(guī)范基本技能操作規(guī)程

教師在某些基本操作上手法不一致，使學生技能訓練甚至存在錯誤。以執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱為指南，堅持教師集體備課、規(guī)范化操作演示，舉行青年教師實踐操作比賽及崗位大練兵等，確定統(tǒng)一標準，使全體教師教學能力得到提高，教學質量得到保證。在實習后期，實習生往往面臨升學及就業(yè)的雙重壓力，他們千方百計地找時間復習功課，不能很好地處理升學與實習的關系，實習得過且過，顧此失彼。針對這一問題，帶教教師既要給予適當的理解與支持，也要加強管理，讓學生充分認識到醫(yī)學，尤其是臨床醫(yī)學，是一門實踐性、應用性很強的科學，強調感性認識的重要性。在臨床實習中使學生得到道德、文化、醫(yī)術及心理素質訓練，這種教學效果是課堂上、討論中、專題報告及校園文化氛圍中不可能獲得的。

無論醫(yī)療儀器多么先進，醫(yī)生的診治技能仍是一項非常重要的基本技能。臨床實習學生對臨床技能掌握的程度，直接關系到其畢業(yè)后能否勝任相關的醫(yī)學任務，關系到能否真正實現(xiàn)為人民服務的目標。在臨床教學過程中，學生實習最大的愿望就是參加手術。因此，在臨床帶教中，采用邊操作邊講解的方法，通過打結、縫皮、換藥和拆線等臨床操作，既激發(fā)了學生學習的積極性，又鍛煉和提高了學生的實際操作能力。［3］

2.3 加強一線醫(yī)生臨床教學工作

教學醫(yī)院有繁重的醫(yī)療任務，一線醫(yī)生往往忽視臨床教學工作，部分醫(yī)生對帶教工作不熱心，單純?yōu)榻虒W而教學，見習前準備不充分，缺乏針對性，影響教學效果；由于實習生多，他們難以顧及全體實習生，造成學生對技能訓練不夠重視。針對這一問題，應當組建包括專職教學副主任及教學秘書在內的強大的教學隊伍，統(tǒng)籌安排教學工作、制訂教學計劃，每年要抽調高年資主治醫(yī)師承擔實習教學任務，教學人員脫離臨床專職教學，這樣既可保證教師有充足的時間備講課稿，準備實習病例，又能保證教學內容不脫節(jié)、遺漏或重復。同時定期組織學生對臨床帶教工作進行質量評估，及時改進帶教工作方法，對帶教教師形成一定的壓力，促使其不斷地學習、不斷地鉆研業(yè)務。對每個學生在結束本科實習前進行實習情況的全面評估，通過考評了解學生掌握基礎理論知識，專科知識和技術操作的熟練程度。

2.4 提高、增強帶教教師的教學水平和育人意識

提高臨床實習帶教教師的教學水平及自身素質是全面推進臨床教學改革和培養(yǎng)高素質臨床醫(yī)生的基本保證。帶教教師除不斷提高講課技巧外，還應教會學生正確的臨床思維方法，以提高其分析問題的能力和動手處理問題的能力，強化教書育人的意識，育人是關鍵。因而教師不僅要傳授業(yè)務知識和技能，更要注重培養(yǎng)學生全面綜合素質，既要教育學生尊重老師，更要教育學生尊重病人，讓學生懂得，沒有良好的道德修養(yǎng)和綜合素質，絕不可能成為合格的醫(yī)生。完善的教學管理體系，嚴格的管理能有效提高帶教教師的帶教責任感和積極性，使學生得到良好的規(guī)范化的教育引導，增強學生學習的積極性、能動性，達到教、學相長，相互促進的目的。同時，規(guī)范、有序、有效的帶教管理能夠避免實習工作的忙亂性，減少由于缺乏相應臨床經驗引起的差錯、糾紛，提高患者滿意度，提高實習質量［4］。

2.5 掌握醫(yī)患溝通技巧，注重心理素質培養(yǎng)

很多醫(yī)學實習生在剛剛進入臨床的時候，面對復雜的人際關系，會顯得無所適從，與患者交流的時候會很慌亂，甚至語無倫次。鑒于此，在醫(yī)患溝通中應主要采取兩方面教育：一是語言上要求學生盡量少用專業(yè)術語，在詢問病史、病情時盡量用俗語表達，做到自己與患者都能很清楚地了解病情；二是要有足夠的耐心，真誠地對待患者。這樣不僅體現(xiàn)了自身的素質，還可以與患者搭起相互信任的橋梁，使患者能夠積極地配合治療，也給予自己更多的學習和實踐機會。通過對學生溝通能力的培養(yǎng)，增進實習生與患者雙方的滿意程度。

實習階段的醫(yī)學生，面臨就業(yè)，又要把理論變成實踐，如何化解這些壓力不僅關系到他們的學習和生活，而且關系到能否成為合格的醫(yī)生。針對臨床實習教學中醫(yī)學生的心理問題，要明確要求所有學生，無論病人的病情多么復雜、危重，只要條件允許，都要參與診治，利用科室病人多、病種全、危重急癥頻發(fā)等特點，堅持將學生推到搶救第一線，讓學生多看、多學、多做、多問，只有這樣才能將對疾病的感性認識逐漸上升為理性認識。在教學過程中，帶教醫(yī)生要多鼓勵學生，給他們創(chuàng)造展示的平臺，放手不放眼，引導學生學習，還應注重學生心理素質的培養(yǎng)［2］。針對學生生活、實習實踐中的一些心理問題進行授課，以情感動學生，激發(fā)他們學習的主動性，挖掘學生的潛力，全方位引導學生向醫(yī)生角色轉變。

臨床實習是從醫(yī)學理論過渡到臨床實踐，實現(xiàn)理論轉化為實踐、適應臨床醫(yī)學科學特點的重要一步，是使醫(yī)學生成長為合格醫(yī)師的重要階段。臨床實習是培養(yǎng)高素質醫(yī)學人才的關鍵一環(huán)［5］］。在臨床實習中，加強醫(yī)學生綜合能力的培養(yǎng)，以達到全球醫(yī)學教育的最基本要求，適應社會對醫(yī)學生的需求，提高醫(yī)學生的崗位能力和社會競爭力的目的，為他們今后的臨床工作實踐奠定良好的基礎。

［1］安力彬，王彥鵬，李 楠.關于醫(yī)學生臨床實踐能力培養(yǎng)的幾點思考［J］.中國高等醫(yī)學教育，2003，2（2）：58－59.

［2］陸雪萍，徐 民.醫(yī)學生實習存在的問題及對策［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，251（5）：343－344.

［3］徐貴紅，徐貴梅.利用多樣化教學方法培養(yǎng)醫(yī)學生實習能力［J］.新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報，2012，29（4）：315－316.

［4］張 萍，鄧世紅.影響臨床帶教質量的因素及對策［J］.中國誤診學雜志，2008，35（12）：8776.

［5］馬生山.臨床實習中的人文素質教育及教學方法探討［J］.醫(yī)藥世界，2009，11（3）：46－47.