趙艷麗，張丹妹

(白求恩國際和平醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

護(hù)理研究

集束化護(hù)理用于骨科全身麻醉術(shù)后患者效果觀察

趙艷麗，張丹妹

(白求恩國際和平醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

目的探討集束化護(hù)理對骨科患者全身麻醉術(shù)后恢復(fù)期的影響。方法將骨科全身麻醉患者隨機(jī)分成2組，對照組給予常規(guī)護(hù)理，實驗組根據(jù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥特點(diǎn)進(jìn)行有針對性的護(hù)理，觀察2組并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果實驗組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。結(jié)論集束化護(hù)理可減少骨科全麻術(shù)后恢復(fù)期患者并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

集束化護(hù)理；骨科手術(shù)；全身麻醉；并發(fā)癥

全身麻醉(全麻)是骨科手術(shù)患者常用的麻醉方式，它利用注射和吸入麻醉藥物，促使患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于暫時性的抑制狀態(tài)，保證患者意識與痛覺消失，反射活動降低，肌肉松弛，進(jìn)而確保患者配合臨床手術(shù)治療。全麻是一個可逆過程，一般當(dāng)麻醉藥物藥力消失后患者即可恢復(fù)清醒。但由于各種原因患者自蘇醒室轉(zhuǎn)回病房后常會出現(xiàn)一系列的癥狀，如果不采取積極的治療和護(hù)理，不僅會影響患者恢復(fù)，甚至?xí)z留后遺癥，對患者的生活質(zhì)量影響極大[1]。集束化護(hù)理是近幾年新提出的護(hù)理理念，它是指一組護(hù)理干預(yù)措施，每個元素都經(jīng)臨床證實能提高患者結(jié)局，它們共同實施比單獨(dú)實施更能改善患者的結(jié)局。為了提高全麻手術(shù)患者的結(jié)局，本院將全身麻醉的注意事項捆綁成一個集束對患者實施時間性、目標(biāo)性和序貫性的護(hù)理，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2014年1月—2015年1月在本院行骨科全麻手術(shù)患者100例作為實驗組，男59例，女41例；年齡(54.9±2.8)歲；腰椎間盤摘除手術(shù)35例，下肢手術(shù)65例(股骨切開骨折內(nèi)固定手術(shù)20例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)29例，股骨頭置換手術(shù)16例)。選擇2013年1—12月在本院行骨科全麻手術(shù)患者100例作為對照組，男62例，女38例；年齡(55.1±2.1)歲；腰椎間盤摘除手術(shù)42例，下肢手術(shù)58例(股骨切開骨折內(nèi)固定手術(shù)24例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)26例，股骨頭置換手術(shù)8例)。2組年齡、性別、手術(shù)方法、麻醉方式比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2護(hù)理方法

1.2.1對照組 給予全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理：床旁常規(guī)準(zhǔn)備舌鉗、口咽通氣道、吸痰設(shè)備， 給予吸氧、心電、血壓、脈搏氧監(jiān)護(hù)。氧流量根據(jù)所測得氧飽和度來調(diào)整，一般回房前1 h需給予3～4 L/min吸入，患者脈搏氧恢復(fù)至正常時及時調(diào)為低流量。禁飲食6 h； 麻醉未清醒的患者應(yīng)置于側(cè)臥位或去枕平臥位頭偏向一側(cè)，防止誤吸。 嚴(yán)格床旁交接，密切監(jiān)測生命體征，檢查輸液、傷口、各種管道的情況，并詳細(xì)記錄。手術(shù)后留置止痛泵，由患者自控鎮(zhèn)痛； 保持呼吸道通暢，必要時可留置咽通氣導(dǎo)管或連接呼吸機(jī)。 確保各種引流管道通暢，嚴(yán)密觀察引流液的色、質(zhì)、量，如有異常，及時與醫(yī)師聯(lián)系。

1.2.2實驗組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，根據(jù)以往護(hù)理經(jīng)驗和患者身體差異性，對其術(shù)畢回房后存在的護(hù)理風(fēng)險進(jìn)行評估，制定集束化護(hù)理方案。

1.2.2.1患者及其家屬的宣教 手術(shù)剛結(jié)束時，體內(nèi)的麻醉藥沒有完全代謝，患者在睡眠的狀態(tài)下易引發(fā)呼吸抑制，故囑咐患者6 h內(nèi)不要睡眠，家屬要每隔15 min與其溝通交流1次，如發(fā)現(xiàn)患者不能正確回答問題、答非所問、語言含糊不清或出現(xiàn)胸悶、心慌、呼吸困難、傷口疼痛、尿道口疼痛等不適癥狀時及時告知護(hù)士。

1.2.2.2惡心、嘔吐的護(hù)理 全麻后容易出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀，多因麻醉藥物刺激、插管刺激或手術(shù)應(yīng)激性、缺氧、低血壓等所致。針對此情況，術(shù)后要頭偏向一側(cè)，給予維生素B6加生理鹽水靜滴，必要時給予胃復(fù)安靜滴、胃腸減壓。

1.2.2.3低體溫的護(hù)理 低體溫是骨科全麻手術(shù)患者常見的并發(fā)癥,多因手術(shù)時間長、術(shù)前禁食、術(shù)中輸液及輸血、暴露皮膚、人工鼻的應(yīng)用、麻醉藥的不良反應(yīng)引起。低體溫可以減慢機(jī)體組織器官的代謝速度，延遲麻醉代謝時間，抑制機(jī)體免疫功能，可使血小板和各種凝血因子數(shù)量減少，降低凝血物質(zhì)的活性，從而抑制凝血功能，導(dǎo)致出血時間延長，可明顯增加術(shù)后滲血量和引流量，使并發(fā)癥的發(fā)生率加大。故要積極干預(yù)，可調(diào)高室溫，應(yīng)用保溫毯，輸液輸血加溫等。如下肢有石膏固定未干涸，給予烤燈照射，待患者完全復(fù)溫后，及時減少蓋被，調(diào)節(jié)室溫。

1.2.2.4高血壓的護(hù)理 術(shù)后傷口疼痛、精神緊張、導(dǎo)尿管刺激尿道口引起的疼痛、術(shù)中氣管插管對患者咽喉部的刺激等均可引起患者血壓升高。故患者回房后要給予安撫，使其緊張心理消除；囑患者根據(jù)自身情況自控鎮(zhèn)痛。如導(dǎo)尿管刺激難以忍受，可根據(jù)病情和術(shù)式適當(dāng)提前拔除導(dǎo)尿管，或應(yīng)用解痙藥物以解除尿道平滑肌痙攣。必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥物，但注意血壓不宜下降太快，如應(yīng)用硝普鈉降壓，需注意停用硝普鈉后15 min常發(fā)生血壓反跳，因此停藥后仍應(yīng)加強(qiáng)對血壓的監(jiān)測，停藥時應(yīng)逐漸減量。

1.2.2.5低血壓的護(hù)理 術(shù)前禁食、禁水，術(shù)后禁食，加上術(shù)中切口出血、滲血及散發(fā)量，如果術(shù)中補(bǔ)液不充分，術(shù)后患者很可能處于相對缺水狀態(tài)，缺失的液體如得不到及時補(bǔ)充，患者則在術(shù)后一定時期內(nèi)表現(xiàn)為低血容量性低血壓。針對此情況，要遵照醫(yī)囑急查血常規(guī)、血生化，根據(jù)檢驗結(jié)果遵醫(yī)囑輸血和補(bǔ)液，必要時應(yīng)用升壓藥物多巴胺。觀察傷口滲血情況和引流液的量，必要時夾畢引流管。

1.2.2.6心律失常的護(hù)理 患者術(shù)后最常見的心律失常為室速和早搏，室速多由疼痛、血容量不足引起。對此類患者要持續(xù)給予吸氧，必要時加大氧流量，減少搬動次數(shù)，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用相應(yīng)藥物治療，注意止痛，合理補(bǔ)液。

1.2.2.7呼吸困難的護(hù)理 因為全麻插管對咽喉部的刺激，咽部往往充血、水腫，有異物感，患者術(shù)后容易出現(xiàn)呼吸困難。故術(shù)后患者回房后常規(guī)給予吸氧，鼓勵患者咳嗽、深呼吸，必要時放置口咽通氣道；同時給予地塞米松、糜蛋白酶、硫酸慶大霉素物化吸入，以降低痰液黏稠度，使痰液稀釋易排出，痰液不能自行咳出時，給予及時吸出。在術(shù)后一定時間及時調(diào)整平臥位改為半臥位以改善呼吸功能和舒適度。

1.2.2.8譫妄躁動的護(hù)理 全麻術(shù)后患者經(jīng)常出現(xiàn)意識障礙，表現(xiàn)為躁動不安、言語混亂、意識不清醒、嗜睡、幻覺、幻聽、幻視等，意識障礙是譫妄的基本癥狀。患者常常不配合治療，自行拔出各種管道，危及其生命。出現(xiàn)譫妄的原因有老年人身體功能下降、藥物在體內(nèi)代謝消除慢、術(shù)后疼痛的刺激、低氧血癥、低蛋白血癥等。故術(shù)后要及時鎮(zhèn)痛，指導(dǎo)家屬適當(dāng)按摩患者四肢，避免術(shù)后長期一個姿勢造成的肢體僵硬等。及時輸血、白蛋白，充分給氧，囑家屬注意觀察患者，防止其出現(xiàn)墜床、自傷現(xiàn)象，必要時給予使用約束帶和鎮(zhèn)靜藥物。

1.2.2.9飲食護(hù)理 根據(jù)患者麻醉用藥、手術(shù)類型、手術(shù)時間、術(shù)中事件、患者意識情況等判斷恢復(fù)飲食時間。只要患者完全清醒，觀察1 h無舌后墜、呼吸道梗阻癥狀者可給予5%葡萄糖注射液1 mL注入口中，告知患者口含半分鐘咽下。含半分鐘可以減輕患者口中的不良?xì)馕?，而且甜味可刺激胃酸分泌，胃蠕動的恢?fù)也為下一步飲食奠定了基礎(chǔ)，同時也給患者一個心理暗示，提高了患者的舒適感。待3 h后，再給予20 mL飲用水，再過1 h給予50 mL飲用水。讓患者的胃部有逐步適應(yīng)的階段，1 h后給予小米粥加少量清淡蔬菜。如患者飯后仍感覺很渴，一定要告訴患者不要一次飲大量水，最好是少量多次，以免造成腹脹。

1.3觀察指標(biāo) 觀察2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS 16.0版本進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料應(yīng)比較用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

實驗組各種并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

全身麻醉對中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的程度與血液內(nèi)藥物濃度有關(guān)，并且可以控制和調(diào)節(jié)，當(dāng)藥物被代謝或從體內(nèi)排出后，患者的神志及各種反射逐漸恢復(fù)。但往往老年患者的脂肪比例增加，導(dǎo)致高脂溶性藥物穩(wěn)態(tài)分布顯著增加，排除時間延長，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率較高。另外中老年人肝臟代謝減慢，肝血流量減少，依賴肝血流的藥物排除將減少，所以藥物排泄較慢，致使惡心、嘔吐癥狀持續(xù)時間延長[2-3]。老年人的心肌室壁厚度增加，導(dǎo)致舒張期順應(yīng)性下降，主動脈瓣和二尖瓣瓣膜增厚、鈣化，動脈壁增厚，血管順應(yīng)性下降，對低血容量反應(yīng)降低，心房起搏細(xì)胞鈣化，易發(fā)生心律失常、高血壓和低血壓，易出現(xiàn)低體溫[4-6]。加之全麻時肺通氣功能降低，動脈氧分壓下降，通氣血流比例失調(diào)，致肺動脈壓增高，神經(jīng)功能整體降低,這些原因?qū)е禄颊咭壮霈F(xiàn)呼吸困難、瞻妄和躁動[7]。水電解質(zhì)平衡液體受限和不顯性失水增加時，更易發(fā)生脫水和電解質(zhì)異常[8]。由于中老年患者的生理特點(diǎn)導(dǎo)致了術(shù)后會發(fā)生一系列的并發(fā)癥，會對消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)造成一定的影響，加之患者術(shù)后疼痛、焦慮以及對疾病的了解不足，這些都會導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，影響患者恢復(fù)。

集束化護(hù)理是根據(jù)臨床工作中發(fā)現(xiàn)的問題，并將這些問題所造成的影響集中在一起來思考制定出的一組護(hù)理措施，采用集束化護(hù)理綜合處理上述問題。本研究結(jié)果顯示，將該方法應(yīng)用于骨科全麻術(shù)后患者明顯減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提示該方法值得臨床推廣應(yīng)用。

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張丹妹，E-mail:zdm841023@126.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.30.033

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1008-8849(2015)30-3391-03

2015-03-02