車麗娜，陳 軍

(1. 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300073；2. 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381)

晚期非小細(xì)胞肺癌EGFR-TKI獲得性耐藥機(jī)制及治療策略

車麗娜1，陳 軍2

(1. 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300073；2. 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381)

非小細(xì)胞肺癌；EGFR-TKI；獲得性耐藥

傳統(tǒng)的非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)治療方案包括手術(shù)與放療、化療，但由于部分患者在確診時已經(jīng)喪失了最佳手術(shù)時機(jī)，而放化療的不良反應(yīng)大、特異性不明確，使得NSCLC治療陷入兩難境地。隨著分子生物學(xué)研究的不斷深入，NSCLC的治療也取得了突破性進(jìn)展。目前研究的熱點是以EGFR為靶點的分子靶向治療。表皮生長因子受體(EGFR)是存在于人體組織胞膜上的一種跨膜蛋白，屬于表皮生長因子基因(erbB)受體家族[1]。EGFR與配體如表皮生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子α等特異性結(jié)合后會發(fā)生構(gòu)象改變，形成同源或異源二聚體，酪氨酸激酶激活且受體自身發(fā)生磷酸化，下游信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路被激活，進(jìn)而參與了細(xì)胞生長、增殖、分化和血管生成等生理過程。目前在臨床上應(yīng)用較普遍的吉非替尼、厄洛替尼，在一線[2-3]和二三線[4-5]治療中取得了卓越的療效。但部分患者經(jīng)過EGFR-TKI治療一段時間后疾病出現(xiàn)進(jìn)展,即發(fā)生了獲得性耐藥。因此，探討獲得性耐藥的機(jī)制并著力解決這一臨床難題具有重要的意義。

1 EGFR-TKI獲得性耐藥概述

獲得性耐藥又被稱做繼發(fā)性耐藥，2010年1月刊登在《J Clin Oncol》[6]雜志上的一篇文章對其給出了標(biāo)準(zhǔn)定義。關(guān)于非小細(xì)胞肺癌的EGFR-TKI獲得性耐藥是指滿足下列幾個條件：①曾經(jīng)接受過EGFR-TKI單種藥物治療，并取得了EGFR-TKI治療后臨床獲益的證據(jù)。實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)

為部分緩解或完全緩解，或接受EGFR-TKI治療后至少6個月符合實體瘤療效評價為疾病穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)。③繼續(xù)用藥后實體瘤療效評價為疾病進(jìn)展，并在疾病進(jìn)展期的最近30 d內(nèi)持續(xù)使用吉非替尼或厄羅替尼治療。④無其他系統(tǒng)治療或新藥試用的干預(yù)。

2 EGFR-TKI獲得性耐藥分子機(jī)制

獲得性耐藥的機(jī)制目前尚缺乏客觀定論，公認(rèn)的EGFR-TKI獲得性耐藥機(jī)制主要是T790M突變與C-MET基因擴(kuò)增，獲得了大量的臨床證據(jù)支撐。

2.1T790M突變 T790M突變的發(fā)現(xiàn)可追溯到2005年，Kobayashi等[7]發(fā)現(xiàn)1例治療前組織中存在EGFR19號外顯子缺失突變的非小細(xì)胞肺癌患者，開始服用吉非替尼治療后疾病得到緩解，但28個月后疾病再次出現(xiàn)進(jìn)展。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，該患者在原有基因突變的基礎(chǔ)上形成了新的突變，即20號外顯子的790位上密碼子發(fā)生錯義突變(T790M)，從而重新激活EGFR。這是T790M突變被首次提出。此外，Pao等[8]通過EGFR基因突變檢測發(fā)現(xiàn)，6例接受過EGFR-TKI治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展的腫瘤組織與胸水標(biāo)本同治療前相比，新增加了3例存在T790M基因突變的標(biāo)本。在以上兩個重要研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，T790M基因突變成為導(dǎo)致EGFR-TKI繼發(fā)性耐藥的主要原因。2007年Sharma等[9]詳細(xì)分析了EGFR的藥物耐藥基因突變，主要指20號外顯子中第790氨基酸位點由蘇氨酸突變?yōu)榧琢虬彼?，即T790M。由于甲硫氨酸空間占位比蘇氨酸大，空間位阻形成，EGFR激酶區(qū)ATP的親和性被改變，導(dǎo)致EGFR-TKI類小分子藥物不能更加有效地阻斷EGFR活化信號，從而失去了殺傷腫瘤細(xì)胞的作用。

2.2C-MET基因擴(kuò)增 隨著分子生物學(xué)臨床及實驗研究的不斷深入，人們逐漸發(fā)現(xiàn)T790M突變并不能完全解釋所有的EGFR-TKI獲得性耐藥機(jī)制，與此同時，另一項可能導(dǎo)致EGFR-TKI獲得性耐藥的機(jī)制——C-MET基因擴(kuò)增逐漸被學(xué)者提出并得到認(rèn)可[10]。C-Met基因通過誘導(dǎo)有絲分裂和細(xì)胞運動，從而促進(jìn)細(xì)胞轉(zhuǎn)化及腫瘤形成。c-Met基因擴(kuò)增與T790M突變互相獨立,通過下游ERBB3-PI3K-AKT等通路繞過被抑制的EGFR磷酸化激酶通路進(jìn)行擴(kuò)增，啟動了下游信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，避免了表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑的殺傷作用，促進(jìn)了腫瘤細(xì)胞的增殖，進(jìn)而產(chǎn)生對TKIs的耐藥。

2.3獲得性耐藥的其他機(jī)制 盡管NSCLC獲得性耐藥機(jī)制尚未有完全定論，但60%～70%的EGFR-TKIs獲得性耐藥機(jī)制與T790M突變與C-MET基因擴(kuò)增有關(guān)。對于既沒有T790M突變，也不存在c-MET擴(kuò)增的EGFR-TKI獲得性耐藥的患者，則有其他耐藥機(jī)制存在的可能。

2.3.1胰島素樣生長因子-1受體(IGF1-R)過表達(dá) IGF1-R是一種多肽類生長因子，在腫瘤轉(zhuǎn)化及腫瘤細(xì)胞的增殖等方面起著重要作用。目前大量臨床相關(guān)研究表明，不僅是非小細(xì)胞肺癌，IGF1-R還在消化道腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、婦科腫瘤、胸腺瘤等惡性疾病中存在明顯高表達(dá)，這與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、浸潤、轉(zhuǎn)移及5年生存率有關(guān)。IGF-1R主要通過激活并觸發(fā)Ras/Raf/MAPK通路及PI3K/Akt通路而進(jìn)一步促進(jìn)了細(xì)胞增長。晚期NSCLC患者中常同時存在EGFR與IGFR-1二者的高表達(dá)，繼而導(dǎo)致患者對EGFR-TKI耐藥[2]。因此，EGFR-TKI獲得性耐藥與IGFR-1密切相關(guān)。

2.3.2PTEN表達(dá)缺失 PTEN基因是Li等[11]于1997年發(fā)現(xiàn)并克隆的一個新的抑癌基因，其異常可見于人類多種惡性腫瘤。在非小細(xì)胞肺癌中，PTEN基因可以抑制肺癌細(xì)胞的增殖、侵襲及轉(zhuǎn)移，從而促進(jìn)肺癌細(xì)胞凋亡。經(jīng)研究證實，在EGFR突變的NSCLC中，PTEN表達(dá)缺失會導(dǎo)致蛋白激酶AKT升高，這與肺癌EGFR-TKI耐藥相關(guān)[12]。后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)，在正常細(xì)胞中，使用EGFR-TKI后，下游信號pAKT、pSTAT3 和pERK會受到抑制。但當(dāng)PTEN表達(dá)缺失時，使用EGFR-TKI治療后，并沒有降低pAKT水平，從而進(jìn)一步說明癌細(xì)胞對其產(chǎn)生耐藥性。

3 針對獲得性耐藥的治療策略

關(guān)于EGFR-TKI獲得性耐藥問題臨床尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，基于目前的研究狀況，有以下幾種治療策略可供進(jìn)一步探討。

3.1繼續(xù)使用EGFR-TKI治療 盡管NSCLC患者使用EGFR-TKIs出現(xiàn)耐藥，但有學(xué)者就是否可以繼續(xù)使用EGFR TKIs進(jìn)行了一系列臨床研究。一項關(guān)于吉非替尼治療失敗后耐藥換為厄洛替尼的Ⅱ期臨床試驗[13]研究結(jié)果顯示，收納入組的50例接受一種或多種化療方案的患者，包括吉非替尼單藥治療評估達(dá)到部分緩解和疾病穩(wěn)定狀態(tài)的患者，厄洛替尼每日服用150 mg，直至被臨床評估為疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受的毒性階段。50例患者中，男11例，女39例；平均年齡65歲。吸煙狀況：從未吸煙、過去吸煙、當(dāng)前吸煙分別為33、15、2例。對吉非替尼的療效評估：PR和SD為36和14例。吉非替尼治療的中位數(shù)時間為419 d，且治療后的平均間隔時間為29 d。結(jié)果顯示，接受厄洛替尼治療的患者，4例顯示部分緩解，29例顯示疾病穩(wěn)定，疾病控制率達(dá)到70.2%，此結(jié)果也表明吉非替尼治療失敗后，厄洛替尼可能會提高表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑治療的功效。這為今后臨床治療帶來新的希望，繼續(xù)使用EGFR-TKI在治療獲得性耐藥方面還是可以獲益的。

3.2不可逆EGFR-TKIs治療 吉非替尼與厄洛替尼均為臨床常見的可逆性EGFR-TKIs制劑，即第一代EGFR-TKIs。目前EGFR-TKI已經(jīng)發(fā)展到新的高度，不可逆性EGFR-TKIs制劑應(yīng)運而生，在臨床治療與研究中取得突破性進(jìn)展。阿法替尼是當(dāng)前研究最為廣泛的二代EGFR-TKI，在LUX-LUNG1試驗中，585名經(jīng)過一二線含鉑方案化療失敗且接受了至少12周的厄洛替尼或吉非替尼治療，疾病出現(xiàn)進(jìn)展的肺腺癌患者，他們按照2∶1比例隨機(jī)分為2組: 實驗組每日口服阿法替尼50 mg并配合最佳營養(yǎng)支持治療，對照組給予安慰劑配合最佳營養(yǎng)支持治療。 結(jié)果實驗組390例患者中55例取得部分緩解，對照組195例患者中僅有1例取得部分緩解，實驗組與對照組疾病控制(SD+PR)>8周比例分別占58%，19%[14]。與此同時，LUX-LUNG4中一項來自日本的Ⅱ期試驗表明，阿法替尼在非小細(xì)胞肺癌獲得性耐藥患者有中等效果。實驗者選擇了服用吉非替尼或者厄洛替尼12周以上后出現(xiàn)耐藥的肺腺癌患者，并給予每日50 mg的阿法替尼治療，觀察的61個對象中，5例患者取得部分緩解，中位生存時間達(dá)到19個月，中位無進(jìn)展生存時間達(dá)到4.4個月，2例存在T790M突變的患者疾病穩(wěn)定時間分別是9個月和1個月[15]。以上兩個研究也在一定程度上說明阿法替尼對TKI繼發(fā)性耐藥患者仍然有效。

3.3針對具體機(jī)制的治療策略 EGFR-TKIs的獲得性耐藥機(jī)制主要為T790M突變與C-MET基因擴(kuò)增2種，針對以上機(jī)制，2014年ASCO會議有了最新臨床研究結(jié)果公布。

3.3.1針對T790M突變的治療 AZD9291為突變選擇性不可逆EGFR抑制劑。AZD9291I期試驗[16]共納入199例晚期EGFR突變的NSCLC患者，且受試者均表現(xiàn)出對EGFR-TKI耐藥，89例患者已被證實有T790M突變。在有效性方面，64%的患者AZD9291治療有效，其余患者中，43例患者沒有T790M突變，他們的藥物治療有效率相當(dāng)?shù)?，僅為23%。整體來看，腫瘤縮小的患者約占51%?？傮w來說，相較于其他EGFR抑制劑，AZD9291有效且具有抗突變活性，但仍需要更長期的隨訪去確認(rèn)其能否延長總生存期。

美國斯坦福大學(xué)胸部腫瘤中心的Heather博士在第4屆歐洲肺癌會議論文報告會上報道了另一項新藥發(fā)現(xiàn)，即CO-1686。該藥是一種新型、口服、選擇性、共價的TKI，靶向結(jié)合于EGFR敏感突變以及T790M突變。Sequist團(tuán)隊開展的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗[17]為CO-1686首次人體試驗。截至目前，進(jìn)行Ⅰ期有效性試驗的患者有72例，中位年齡為59歲，其中女54例，亞裔占10例。在Ⅰ期和Ⅱ期試驗中，40例T790M突變的陽性患者客觀緩解率為58%，中位PFS目前還未達(dá)到，但預(yù)期估計可能超過12個月。

以上2種新藥是針對T790M突變耐藥研發(fā)出的第3代EGFR-TKIs。它們的Ⅰ期臨床試驗初步結(jié)果均提示療效顯著，有的藥物已經(jīng)向Ⅱ/Ⅲ期臨床試驗進(jìn)軍。

3.3.2針對C-MET擴(kuò)增的治療 INC280是一種高選擇性口服小分子MET抑制劑，臨床前數(shù)據(jù)顯示INC280聯(lián)合EGFR-TKIs對EGFR突變陽性或MET活化的NSCLC有效。ASCO年會上報道了46例患者入組該研究的Ib部分[18]，有效率為17%，所有有效者的MET均為高活化狀態(tài)，c-MET擴(kuò)增或高表達(dá)者有效率達(dá)40%。該研究認(rèn)為，口服INC280聯(lián)合吉非替尼有很好的耐受性，初步療效支持進(jìn)一步研究INC280聯(lián)合吉非替尼治療克服MET陽性患者的EGFR-TKIs耐藥性，Ⅱ期臨床試驗也在進(jìn)一步研究與探討中。

晚期非小細(xì)胞肺癌使用EGFR-TKI治療出現(xiàn)的獲得性耐藥仍然是一個非常棘手的臨床問題，目前仍缺乏更高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，獲得性耐藥的機(jī)制研究漸趨明朗，這更為進(jìn)一步的治療指明了方向。當(dāng)前階段在克服耐藥方面已經(jīng)獲得了諸多可喜的成就，越來越多的新藥相繼進(jìn)入臨床試驗階段，結(jié)果也令人振奮，充滿希望。相信在不久的將來EGFR-TKI的獲得性耐藥問題終將攻克，為人類腫瘤治療發(fā)展史上記下濃墨重彩的一筆。

[1] 王明國. 表皮生長因子受體[J]. 國外醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)分冊,2002(2):82-85

[2] Han JY,Park K,Kim SW,et al. First-SIGNAL:first-line single-agent iressa versus gemcitabine and cisplatin trial in never-smokers with adenocarcinoma of the lung[J]. J Clin Oncol,2012,30(10):1122-1128

[3] Zhou C,Wu YL,Chen G,et al. Erlotinib versus chemotherapy as first-line treatment for patients with advanced EGFR mutation-positive non-small-cell lung cancer (OPTIMAL,CTONG-0802):a multicentre,open-label,randomised,phase 3 study[J]. Lancet Oncol,2011,12(8):735-742

[4] Kim ES,Hirsh V,Mok T,et al. Gefitinib versus docetaxel in previously treated non-small-cell lung cancer (INTEREST): a randomised phase III trial[J]. Lancet,2008,372(9652):1809-1818

[5] Ciuleanu T1,Stelmakh L,Cicenas S,et al. Efficacy and safety of erlotinib versus chemotherapy in second-line treatment of patients with advanced, non-small-cell lung cancer with poor prognosis (TITAN):a randomised multicentre,open-label, phase 3 study[J]. Lancet Oncol,2012,13(3):300-308

[6] Jackman D,Pao W,Riely GJ,et al. Clinical definition of acquired resistance to epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors in non-small-cell lung cancer[J]. J Clin Oncol,2010，28(2):357-360

[7] Kobayashi S,Boggon TJ,Dayaram T,et al. EGFR mutation and resistance of non-small-cell lung cancer to gefitinib[J]. N Engl J Med,2005,352(8):786-792

[8] Pao W,Miller VA,Politi KA,et al. Acquired resistance of lung adenocarcinomas to gefitinib or erlotinib is associated with a second mutation in theEGFR kinase domain[J]. PLoS Med,2005,2(3):e73

[9] Sharma SV,Bell DW,Settleman J,et al. Epidermal growth factor receptor mutations in lung cancer[J]. Nat Rev Cancer,2007,7(3):169-181

[10] Ruppert AM,Beau-Faller M,Neuville A,et al. EGFR-TKI and lung adenocarcinoma with CNS relapse: Interest of molecular follow-up[J]. Eur Respir J,2009,33(2):436-440

[11] Li J,Yen C,Liaw D,et al. PTEN, a putative protein tyrosine phosphatase gene mutated in human brain, breast, and prostate cancer[J]. Science,1997,275:1943-1947

[12] Morgillo F,Kim WY,Kim ES,et al. Implication of the insulin-like growth factor-IR pathway in the resistance of non-small cell lung cancer cells to treatment with gefitinib[J]. Clin Cancer Res,2007,13(9):2795-2803

[13] Bidkhori G，Moeini A，Masoudi-Nejad A. Modeling of tumor progression in NSCLC and intrinsic resistance to TKI in loss of PTEN expression[J]. PLoS One，2012，7(10):e48004

[14] Horiike A1,Yamamoto N,Tanaka H,et al. Phase II study of erlotinib for acquired resistance to gefitinib in patients with advanced non-small cell lung cancer[J]. Anticancer Res,2014,34(4):1975-1981

[15] Miller VA，Hirsh V，Cadranel J，et al. Afatinib versus placebo for patients with advanced，metastatic non-small-cell lung cancer after failure of erlotinib，gefitinib，or both，and one or two lines of chemotherapy ( LUX-Lung 1 ) : a phase 2b /3 randomised trial[J]. Lancet Oncol,2012,13(5):528-538

[16] Katakami N，Atagi S，Goto K,et al. LUX-Lung 4:A phase II trial of afatinib in patients with advanced non-small-cell lung cancer who progressed during prior treatment with erlotinib,gefitinib,or both[J]. J Clin Oncol，2013,31(27):3335-3341

[17] Janne PA,Ramalingam SS,Yang JC,et al. Clinical activity of the mutant-selective EGFR inhibitor AZD9291 in patients(pts) with EGFR inhibitor-resistant non-small cell lung cancer(NSCLC)[J]. J Clin Oncol,2014,32(5s):8009

[18] Sequist LV,Soria JC,Gadgeel SM,et al. First-in-human of CO-1686, an irreversible, highly selective tyrosine kinase inhibitor of mutations of EGFR (activating and T790M)[J]. J Clin Oncol,2014,32(5s):8010

陳軍，E-mail：chelina1989@126.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.30.040

R734.2

A

1008-8849(2015)30-3410-03

2015-02-01