王 乾，曹敬毅，吳 剛

(江蘇省徐州市腫瘤醫(yī)院，江蘇 徐州 221005)

原發(fā)性輸尿管癌23例臨床分析

王 乾，曹敬毅，吳 剛

(江蘇省徐州市腫瘤醫(yī)院，江蘇 徐州 221005)

目的分析原發(fā)性輸尿管癌的臨床特征，探討有效的診斷和治療方法。方法回顧性分析23例原發(fā)性輸尿管癌患者的臨床資料。結(jié)果腫瘤多見(jiàn)于輸尿管下段，最常見(jiàn)的癥狀為無(wú)痛性血尿。術(shù)前檢查敏感性較高的為CT、CTU、MRU及輸尿管鏡。病理檢查23例均為尿路上皮癌。20例采取了根治性手術(shù)，其中8例行腹腔鏡手術(shù)；2例行保守性手術(shù)；1例未行手術(shù)治療；22例手術(shù)患者術(shù)后均行膀胱灌注治療。23例均獲隨訪，有4例患者出現(xiàn)術(shù)后膀胱癌，1例患者發(fā)現(xiàn)肝、肺轉(zhuǎn)移，2例患者術(shù)后死亡，1例保守治療患者死亡。結(jié)論無(wú)痛性血尿是原發(fā)性輸尿管癌的最常見(jiàn)癥狀，多種方法聯(lián)合檢查可有效提高臨床診斷率，實(shí)施根治性腎輸尿管切除術(shù)可有效提高患者的術(shù)后生存率， 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者可通過(guò)綜合治療延長(zhǎng)患者的生存期。

輸尿管癌；診斷；治療；預(yù)后

原發(fā)性輸尿管癌是泌尿系統(tǒng)較為少見(jiàn)的惡性腫瘤，約占尿路上皮腫瘤的1%[1]，但其發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。輸尿管癌具有易復(fù)發(fā)及多中心的特點(diǎn)，由于輸尿管部位隱蔽且原發(fā)性輸尿管癌的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，患者雖有血尿狀況發(fā)生，但由于是間歇性且無(wú)痛，不易引起患者的重視，臨床漏診和誤診率較高，多數(shù)患者確診時(shí)多已到中晚期；且輸尿管的管壁薄且淋巴管及毛細(xì)血管循環(huán)豐富，癌細(xì)胞易突破管壁侵及周圍而出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重影響患者的治療效果和預(yù)后恢復(fù)。因此早發(fā)現(xiàn)、早治療對(duì)于挽救患者的生命有積極意義。目前原發(fā)性輸尿管癌臨床就診率不高，早期診斷尚未形成完全統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。為對(duì)原發(fā)性輸尿管癌進(jìn)行準(zhǔn)確及時(shí)的診斷與治療，筆者回顧性分析2008年1月—2014年1月我院收治的23例原發(fā)性輸尿管癌患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 23例原發(fā)性輸尿管癌患者中男15例，女8例；年齡48～82歲，平均67歲；其中輸尿管上段腫瘤2例，中段5例，下段15例，輸尿管全程腫瘤1例；臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性全程肉眼血尿13例，腰部脹痛6例，無(wú)任何癥狀4例；病程1個(gè)月～2年，平均5個(gè)月。

1.2診斷檢查 患者入院后均行常規(guī)檢查，尿常規(guī)檢查可見(jiàn)紅細(xì)胞；通過(guò)尿脫落細(xì)胞檢查，8例發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，5例發(fā)現(xiàn)可疑癌細(xì)胞；彩超檢查發(fā)現(xiàn)20例患者有不同程度腎輸尿管擴(kuò)張積水，10例輸尿管占位性病變；靜脈尿路造影(IVU)檢查8例，3例顯示輸尿管充盈缺損，5例患腎不顯影；CT檢查顯示腫瘤17例81%；7例行CT尿路成像(CTU)檢查，顯示輸尿管充盈缺損6例(86%), 患腎不顯影1例(14%)；6例行磁共振尿路成像(MRU)檢查，顯示輸尿管充盈缺損2例，顯示輸尿管的梗阻截?cái)?例，于梗阻部位行MRI檢查均發(fā)現(xiàn)輸尿管腔內(nèi)軟組織腫塊；23例患者均行膀胱鏡檢查，19例患者可見(jiàn)患側(cè)輸尿管口噴血尿，其中4例患者并發(fā)膀胱癌；3例行逆行造影(RP)檢查，顯示辦理尿管充盈缺損2例；18例患者行輸尿管鏡檢查，見(jiàn)輸尿管壁絨毛狀或菜花樣腫塊突起16例，輸尿管腫塊閉塞2例，均取組織活檢。

1.3治療方法 23例患者中，20例行患側(cè)根治性腎輸尿管切除術(shù)，其中8例行腹腔鏡手術(shù)，20例患者中有4例合并膀胱癌的患者同時(shí)行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)；2例患者行輸尿管下段、膀胱部分切除加輸尿管膀胱移植術(shù)，腫瘤位于輸尿管下段，患者均為對(duì)側(cè)腎功能不全者；1例患者僅行輸尿管鏡檢查，拒絕進(jìn)一步手術(shù)，自服中藥治療。22例手術(shù)患者術(shù)后均給予膀胱灌注治療。

1.4病理結(jié)果及預(yù)后 22例手術(shù)患者術(shù)后病理均為尿路上皮癌，未手術(shù)1例行輸尿管鏡檢查病理亦提示為尿路上皮癌。23例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～5年，平均2.8年。其中4例行根治性腎輸尿管切除術(shù)+經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療的患者隨訪1～3年，僅1例于術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)膀胱癌復(fù)發(fā)，均未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移；16例單純行根治性手術(shù)的患者中，術(shù)后發(fā)生膀胱癌2例，其中1例為腹腔鏡手術(shù)患者，發(fā)生于術(shù)后6個(gè)月，另1例發(fā)生于術(shù)后9個(gè)月；16例患者中2例死亡，分別于術(shù)后2年及3年，其中1例術(shù)后1年發(fā)現(xiàn)肝、肺轉(zhuǎn)移，行吉西他濱+順鉑聯(lián)合化療，治療1年后死亡。2例實(shí)施輸尿管下段、膀胱部分切除加輸尿管膀胱移植術(shù)的患者中有1例于術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)膀胱癌，再行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療；另1例術(shù)后隨訪9個(gè)月未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。1例未手術(shù)的患者在診斷后11個(gè)月死亡。

2 討 論

2.1原發(fā)性輸尿管癌的臨床特征 原發(fā)性輸尿管癌的發(fā)病年齡多為60歲左右，好發(fā)于男性，腫瘤可發(fā)生于輸尿管的任何節(jié)段，尤以下段多見(jiàn)，病變多為單側(cè)，大多為尿路上皮癌，其他如鱗癌、腺癌等非常罕見(jiàn)。原發(fā)性輸尿管癌的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，最常見(jiàn)為血尿，其次為腰痛，少數(shù)表現(xiàn)為排尿刺激癥狀[2]。本組23例患者平均年齡為67歲，男女比例1.88∶1，病變均為單側(cè)，病理均為尿路上皮癌，發(fā)生于輸尿管下段者占65%，臨床表現(xiàn)為肉眼血尿約占57%，腰痛占26%。

2.2原發(fā)性輸尿管癌的臨床診斷 原發(fā)性輸尿管癌術(shù)前有時(shí)不易診斷，確診主要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查并結(jié)合尿細(xì)胞學(xué)、輸尿管鏡等輔助檢查。

2.2.1超聲檢測(cè) 超聲檢測(cè)是臨床常用的檢查方法，對(duì)于腎盂、輸尿管積水程度能有較準(zhǔn)確的判斷，并依據(jù)腎盂、輸尿管擴(kuò)張明確梗阻部位，但對(duì)于個(gè)別肥胖患者或者中段輸尿管因腸道積氣顯示有一定困難。本組患者經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管占位者占43.5%(10/23)。

2.2.2CT檢測(cè)CT在原發(fā)性輸尿管癌診斷中有重要作用，能通過(guò)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)腹膜后有無(wú)淋巴結(jié)腫大等征象，CT表現(xiàn)主要特征是管壁不規(guī)則增厚，管腔狹窄或閉塞，腔內(nèi)有軟組織腫塊，以及繼發(fā)的上段尿路擴(kuò)張積液。應(yīng)用螺旋CT三維重建技術(shù)可提高輸尿管癌的檢出率。據(jù)報(bào)告應(yīng)用CTU，上尿路惡性病變檢測(cè)的敏感性接近100%，特異性為60%，陰性預(yù)測(cè)值為100%[4]。本組患者CT檢查顯示輸尿管腫瘤者占81%(17/21)，CTU顯示輸尿管充盈缺損占86%(6/7)。

2.2.3IVU檢查IVU檢查的典型表現(xiàn)為管腔充盈缺損，但受顯影情況制約, 往往無(wú)法滿意顯示病變范圍和部位。有文獻(xiàn)報(bào)道，準(zhǔn)確率為50%～70%，陽(yáng)性率為12.3%～53%[5]。本組患者IVU檢查顯示輸尿管充盈缺損占38%(3/8)。

2.2.4MRU檢查MRU具有無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)腎功能依賴等特點(diǎn)，能清楚顯示尿路的擴(kuò)張情況，并能準(zhǔn)確顯示輸尿管梗阻的部位。腫瘤可表現(xiàn)為高信號(hào)尿液中的等或稍低信號(hào)充盈缺損，但MRU可能僅顯示輸尿管的梗阻截?cái)啵荒茱@示病灶范圍、形態(tài)，需補(bǔ)充MRI檢查，可在梗阻部位發(fā)現(xiàn)輸尿管腔內(nèi)或突出腔外軟組織腫塊，增強(qiáng)掃描可明顯強(qiáng)化[6]。對(duì)于早期病變患者, 腎積水和輸尿管擴(kuò)張現(xiàn)象不明顯,MRU診斷漏診率較高，本組患者行MRU檢查者6例均為上尿路積水明顯者，聯(lián)合MRI檢查顯示輸尿管腫瘤者達(dá)100%(4/4)。

2.2.5膀胱鏡檢查 膀胱鏡作為一種輔助檢查手段，在原發(fā)性輸尿管癌診斷中有著積極作用，它可以清晰地觀測(cè)到患側(cè)輸尿管口有無(wú)血尿噴出，發(fā)現(xiàn)患者有無(wú)合并膀胱癌，并且膀胱鏡下輸尿管插管可進(jìn)一步行RP檢查，但行RP檢查時(shí)會(huì)給患者帶來(lái)一定的創(chuàng)傷性，操作過(guò)程中如插管失敗或患者無(wú)法配合應(yīng)停止操作。本組患者在行RP檢查沒(méi)有出現(xiàn)插管失敗或患者無(wú)法配合的情形，檢測(cè)結(jié)果顯示患者輸尿管充盈缺損占67%(2/3)。

2.2.6其他輔助檢查方法 尿脫落細(xì)胞檢查在原發(fā)性輸尿管癌的診斷中陽(yáng)性檢測(cè)率為60%～70%，且腫瘤分期分級(jí)越高，診斷率越高，對(duì)診斷定性有積極幫助，但是如果出現(xiàn)輸尿管完全被腫瘤堵塞導(dǎo)致尿液無(wú)法通過(guò)時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查呈現(xiàn)陰性反應(yīng)[5]。本組患者通過(guò)尿脫落細(xì)胞檢查，8例患者發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，5例患者發(fā)現(xiàn)可疑癌細(xì)胞；癌細(xì)胞發(fā)現(xiàn)率占57%(13/23)。輸尿管鏡檢查可直接到達(dá)腫瘤部位，方便觀察腫瘤形態(tài)、大小并取活檢，86%～92%的患者可以確診[5]，已成為上尿路腫瘤常用診斷方法之一。本組患者行輸尿管鏡檢查均發(fā)現(xiàn)病灶。

2.3原發(fā)性輸尿管癌的臨床治療

2.3.1根治性手術(shù)治療 原發(fā)性輸尿管癌通常以手術(shù)治療為主，標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)是根治性腎輸尿管切除術(shù)，即腎輸尿管全長(zhǎng)及膀胱袖套狀切除術(shù)，術(shù)中應(yīng)盡量避免切斷輸尿管，以預(yù)防腫瘤種植擴(kuò)散。手術(shù)常采用腰部長(zhǎng)切口或腰部及下腹部雙切口，創(chuàng)傷大。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，已成為許多醫(yī)療中心治療上尿路移行細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)方法。根據(jù)切除輸尿管遠(yuǎn)端方法的不同，手術(shù)方式也有多種，包括電切鏡加腹腔鏡法、完全腹腔鏡法、腹腔鏡加小切口法等，它避免了傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥較多、康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)的不足，大大降低了患者圍手術(shù)期病死率，縮短了患者的住院時(shí)間，得到了患者的認(rèn)可。本組有20例采取了根治性手術(shù)，其中8例行腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)方式均為后腹腔鏡加下腹部小切口法。對(duì)于根治手術(shù)是否應(yīng)行淋巴結(jié)清掃術(shù)這一問(wèn)題，目前尚無(wú)定論。有研究顯示淋巴結(jié)清掃具有診斷及治療價(jià)值，行淋巴結(jié)清掃的患者中30%～40%呈陽(yáng)性[7]，局部淋巴結(jié)清掃能夠提高腫瘤特異性生存率。但對(duì)淋巴結(jié)清掃的意義還需要大量臨床對(duì)照試驗(yàn)加以論證，目前國(guó)內(nèi)外大部分泌尿外專家對(duì)原發(fā)性輸尿管癌行淋巴結(jié)清掃術(shù)仍持否定態(tài)度。本組患者均未行淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2.3.2保留腎臟的手術(shù)治療 近年來(lái)對(duì)低級(jí)別、低分期的原發(fā)性輸尿管癌傾向于采用保留腎臟的手術(shù)，包括腫瘤段輸尿管切除術(shù)、經(jīng)輸尿管鏡腫瘤電切術(shù)或鈥激光切除術(shù)、經(jīng)皮腎造瘺輸尿管腫瘤切除術(shù)等。有研究顯示，行保留腎臟的手術(shù)與根治性手術(shù)相比，患者的3年、5年生存率無(wú)明顯差異[8]。應(yīng)結(jié)合腫瘤大體外觀以及影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行最佳的腫瘤分期預(yù)測(cè)。保留腎臟的手術(shù)治療后有相對(duì)較高的同側(cè)輸尿管癌復(fù)發(fā)率，術(shù)中應(yīng)盡量避免切斷輸尿管，以預(yù)防腫瘤種植擴(kuò)散，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格隨訪，需終身行影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查，以早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病變，本組2例對(duì)側(cè)腎功能不全者行保留腎臟的手術(shù)治療。

2.3.3放療與化療 因?yàn)槎鄶?shù)輸尿管癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于中晚期，放射治療對(duì)防止腫瘤的局部擴(kuò)散可能有一定效果，對(duì)提高患者的生存質(zhì)量無(wú)明顯意義，療效并不明確[9]。對(duì)于全身化學(xué)治療目前尚無(wú)公認(rèn)的方法，根據(jù)膀胱癌的化療經(jīng)驗(yàn)，以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療可作為局部進(jìn)展的輸尿管癌的輔助治療，然而手術(shù)會(huì)對(duì)患者的腎功能造成一定的損傷，給治療帶來(lái)一定的不利因素[10]。對(duì)于癌細(xì)胞已有全身轉(zhuǎn)移的患者，手術(shù)治療意義不大，可通過(guò)全身化療在一定程度上延緩生存時(shí)間。上尿路移形細(xì)胞癌術(shù)后膀胱再發(fā)腫瘤率可達(dá)25%～30%，需定期復(fù)查膀胱鏡以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理膀胱腫瘤。行膀胱內(nèi)化療可減少膀胱腫瘤的發(fā)生率[11]，有認(rèn)為對(duì)腫瘤病理分級(jí)為G2的患者其預(yù)防作用更明顯，而對(duì)G1及G3的患者無(wú)明顯作用[12]。本組患者中1例行術(shù)后局部放射治療；22例手術(shù)患者術(shù)后均行膀胱灌注治療，其中4例出現(xiàn)膀胱復(fù)發(fā)；1例術(shù)后轉(zhuǎn)移的患者行全身化療，化療后1年死亡。

2.3.4原發(fā)性輸尿管癌預(yù)后 原發(fā)性輸尿管癌的預(yù)后與腫瘤的分期、分級(jí)、多發(fā)或單發(fā)等因素密切相關(guān)，尤其腫瘤分期的影響更顯著，是術(shù)后生存的預(yù)示指標(biāo)[13]。本組資料結(jié)果顯示，高分期的輸尿管癌更傾向于較早發(fā)生淋巴或血行轉(zhuǎn)移，23例均獲隨訪，6例患者出現(xiàn)術(shù)后膀胱癌的轉(zhuǎn)移，2例患者發(fā)現(xiàn)肝、肺轉(zhuǎn)移，4例患者術(shù)后1年內(nèi)死亡，可見(jiàn)患者術(shù)后癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移及患者的病死率與腫瘤的分級(jí)、分期呈正相關(guān)。

綜上所述，無(wú)痛性血尿是原發(fā)性輸尿管癌的最常見(jiàn)癥狀，多種檢查方法可有效提高臨床診斷率，實(shí)施根治性腎輸尿管切除術(shù)可有效提高患者的術(shù)后生存率， 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者應(yīng)可通過(guò)綜合治療延長(zhǎng)患者的生存期。

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2014-08-10