張 健,王紅偉,郭建欣

(1.河北省新樂市中醫(yī)醫(yī)院，河北 新樂 050700；2.河北省新樂市醫(yī)院，河北 新樂 050700)

自體髂骨植骨用于脛骨SchatzkerⅢ～Ⅴ型平臺骨折的研究

張 健1,王紅偉2,郭建欣1

(1.河北省新樂市中醫(yī)醫(yī)院，河北 新樂 050700；2.河北省新樂市醫(yī)院，河北 新樂 050700)

目的 探討自體髂骨植骨在脛骨SchatzkerⅢ～Ⅴ型平臺骨折中的應(yīng)用價值。方法 將94例脛骨SchatzkerⅢ～Ⅴ型平臺骨折患者隨機(jī)分為2組，實(shí)驗(yàn)組采取自體髂骨植骨治療，對照組采取雙切口內(nèi)外側(cè)支撐鋼板內(nèi)固定治療。測量2組術(shù)后即刻與術(shù)后1年脛骨平臺內(nèi)翻角及后傾角的度數(shù)，比較2組術(shù)后6個月、術(shù)后1年改良HSS膝關(guān)節(jié)評分與Rasmussen脛骨髁部骨折膝關(guān)節(jié)功能評分，隨訪并記錄2組并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)后即刻2組內(nèi)翻角、后傾角比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后1年實(shí)驗(yàn)組的內(nèi)翻角、后傾角均顯著小于對照組(P均<0.05)。術(shù)后6個月及術(shù)后1年，實(shí)驗(yàn)組改良HSS膝關(guān)節(jié)評分和Rasmussen評分均顯著高于對照組(P均<0.01)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.01)。結(jié)論 自體髂骨植骨與雙切口內(nèi)外側(cè)支撐鋼板內(nèi)固定相比，可以更加有效地增加內(nèi)固定力學(xué)穩(wěn)定性，恢復(fù)脛骨平臺解剖結(jié)構(gòu)，利于患者術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，臨床效果良好。

脛骨骨折；植骨；自體髂骨

脛骨平臺骨折屬于臨床上常見的骨折類型，目前隨著交通運(yùn)輸業(yè)和建筑業(yè)的大力發(fā)展，臨床上發(fā)生脛骨平臺骨折的概率大大提高，其中SchatzkerⅢ～Ⅴ型脛骨平臺骨折多數(shù)由于高能量損傷引發(fā)，一般會累及到脛骨內(nèi)、外髁和關(guān)節(jié)面，而且損傷嚴(yán)重，一旦治療不當(dāng)或不及時容易引發(fā)術(shù)后切口感染、壞死、關(guān)節(jié)僵硬，嚴(yán)重的會導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或骨折不愈合[1]。脛骨平臺骨折手術(shù)的治療目的是通過理想的復(fù)位、充分植骨和堅強(qiáng)的固定來達(dá)到恢復(fù)正常功能的效果，但是SchatzkerⅢ～Ⅴ型骨折由于相對復(fù)雜，臨床上治療比較棘手，因此在治療上也存在爭議[2]。目前隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，自體髂骨植骨逐漸應(yīng)用在骨折患者中，2011年1月—2012年12月新樂市中醫(yī)醫(yī)院選擇自體髂骨植骨的方式治療脛骨SchatzkerⅢ～Ⅴ型平臺骨折，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時期河北省新樂市中醫(yī)醫(yī)院收治的脛骨SchatzkerⅢ～Ⅴ型平臺骨折患者94例，均具有明確外傷史，膝關(guān)節(jié)功能障礙并伴有內(nèi)、外翻畸形、活動受限、脛骨周圍及近端疼痛、腫脹等癥狀。影像學(xué)X射線檢查顯示脛骨平臺內(nèi)外髁劈裂，骨小梁不連續(xù)與關(guān)節(jié)面塌陷，符合第3版《膝關(guān)節(jié)外科學(xué)》[1]中Schatzker分型標(biāo)準(zhǔn)。排除患有嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎或其他膝關(guān)節(jié)疾病患者，患有原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤者，重癥肌無力、偏癱者，嚴(yán)重心腦疾病、肝腎功能異常、精神病患者。采取隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：實(shí)驗(yàn)組48例，男31例，女17例；年齡18～70(42.3±1.9)歲；骨折Schatzker分型：SchatzkerⅢ型20例，SchatzkerⅣ型15例，SchatzkerⅤ型13例；道路交通傷37例，墜落傷11例。對照組46例，男29例，女17例；年齡19～69(41.8±1.7)歲；骨折Schatzker分型：SchatzkerⅢ型19例，SchatzkerⅣ型15例，SchatzkerⅤ型12例；道路交通傷34例，墜落傷12例。2組間一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

1.2.1 對照組 采取雙切口內(nèi)外側(cè)支撐鋼板內(nèi)固定治療。患者麻醉滿意后取仰臥位，開放骨折患者進(jìn)行清創(chuàng)，手術(shù)由內(nèi)側(cè)的脛骨平臺開始，切口在脛骨的后內(nèi)側(cè)緣偏后方2cm左右，平行鵝足后側(cè)界，于脛骨干的后緣0.5cm切開內(nèi)側(cè)腓腸肌筋膜，將鵝足向前方推暴露后內(nèi)側(cè)的骨折塊，同時在半月板行小切口觀察內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)面，有半月板損傷進(jìn)行修補(bǔ)，盡量保留半月板，將依附在骨膜的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭活動，屈曲外旋小腿，顯露出骨折線并辨認(rèn)遠(yuǎn)端骨折線位置，使用骨膜剝離器進(jìn)行復(fù)位，應(yīng)用T型鋼板固定，如果鵝足妨礙關(guān)節(jié)面復(fù)位可切開，但是在關(guān)閉切口時要進(jìn)行修補(bǔ)。外側(cè)脛骨平臺要采用前外側(cè)入路，由股骨外髁切開皮膚，經(jīng)過Gerdy結(jié)節(jié)朝下切口在脛骨嵴外側(cè)2cm左右，自內(nèi)外側(cè)切口間皮橋?qū)挾瘸^7cm，切口下髂脛束進(jìn)行縱向劈開，膝關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)翻并內(nèi)旋，將半月板下韌帶切開，露出外側(cè)的關(guān)節(jié)面，查看骨折移位與塌陷，使用骨膜剝離器進(jìn)行復(fù)位，抬高塌陷的關(guān)節(jié)面。同時使用大的點(diǎn)狀復(fù)位鉗將雙髁夾緊進(jìn)行復(fù)位，在C臂下觀察脛骨髁的寬度與健側(cè)相同，使用高爾夫鋼板固定外側(cè)的脛骨平臺，如發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折使用穿孔鋼絲進(jìn)行固定，韌帶斷裂的進(jìn)行交叉韌帶的重建手術(shù)。術(shù)后內(nèi)外側(cè)切口均放置負(fù)壓引流管進(jìn)行引流。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 采取自體髂骨植骨治療。取髂骨植骨塊：切開皮膚和骨膜達(dá)到髂骨嵴，骨膜剝離用長干紗布塞進(jìn)軟組織和髂骨間減少出血，依據(jù)植骨要求用髂骨壁開窗啄取含內(nèi)或者外側(cè)骨皮質(zhì)松質(zhì)骨作為植骨的材料，保留髂骨嵴形態(tài)并在髂骨嵴上進(jìn)行分段并縱向取骨塊，必要時取含兩側(cè)骨皮質(zhì)髂骨全厚骨塊。手術(shù)過程中應(yīng)用氣囊止血帶由小腿上段的前外側(cè)切口到達(dá)骨膜，探查前交叉韌帶和半月板損傷切口，盡可能保留半月板。取同側(cè)的髂骨制成0.3cm大小顆粒狀松質(zhì)骨，制成大塊含骨皮質(zhì)支撐骨塊，對缺失的區(qū)域填充并捶緊，保證關(guān)節(jié)面平整恢復(fù)到脛骨平臺和干骺段正常解剖結(jié)構(gòu)。在內(nèi)側(cè)的骨板朝向關(guān)節(jié)腔植于脛骨平臺缺失部位，讓髂骨的內(nèi)板和殘留正常脛骨平臺關(guān)節(jié)面作為參照進(jìn)行平整，使用直徑2cm左右的克氏針進(jìn)行臨時固定，移植髂骨塊下的骨缺損使用髂骨顆粒進(jìn)行充分的填塞并壓實(shí)，將骨膜同周圍的軟組織、韌帶進(jìn)行縫合，復(fù)位良好放置鋼板支撐固定，近端至少用1枚螺釘通過髂骨塊。術(shù)后切口負(fù)壓引流48h，術(shù)后2d進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后內(nèi)翻角、后傾角 2組術(shù)后即刻和術(shù)后1年分別攝取膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X射線片，測量脛骨平臺內(nèi)翻角(正位X射線片上脛骨解剖軸和脛骨平臺的切線的內(nèi)側(cè)夾角)和脛骨平臺后傾角(側(cè)位X射線片上脛骨解剖軸垂線和脛骨平臺切線的夾角)。

1.3.2 術(shù)后功能評分

1.3.2.1 改良HSS膝關(guān)節(jié)評分 所有患者均在術(shù)后6個月及術(shù)后1年按照改良HSS膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。評分內(nèi)容包括功能(22分)、疼痛(30分)、肌力(10分)、活動度(18分)、穩(wěn)定性(10分)、屈膝畸形(10分)等[2]。

1.3.2.2Rasmussen脛骨髁部骨折膝關(guān)節(jié)功能評分 所有患者均在術(shù)后6個月及術(shù)后1年按照Rasmussen脛骨髁部骨折膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評分。①關(guān)節(jié)面塌陷：無，6分(優(yōu))；<5mm，4分；6～10mm，2分；>10mm，0分。②平臺增寬：無，6分；<5mm，4分；6～10mm，2分；>10mm，0分。③成角畸形(內(nèi)翻或外翻)：無，6分；<10°，4分；10～20°，2分；>20°，0分[1]。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后電話或門診隨訪并記錄2組并發(fā)癥發(fā)生情況，為期1年。包括感染、皮膚壞死、下肢深靜脈血栓形成、骨折不愈合、膝關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。其中自動退出本項(xiàng)研究或死亡者記為失訪。

2 結(jié) 果

2.12組術(shù)后即刻及術(shù)后1年內(nèi)翻角、后傾角比較 術(shù)后即刻2組內(nèi)翻角、后傾角比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1年實(shí)驗(yàn)組的內(nèi)翻角、后傾角均顯著小于對照組(P<0.01或P<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后即刻及術(shù)后1年內(nèi)翻角、后傾角比較

2.2 2組術(shù)后功能評分比較 術(shù)后6個月及術(shù)后1年實(shí)驗(yàn)組的改良HSS膝關(guān)節(jié)評分和Rasmussen評分均顯著高于對照組(P均<0.01)。見表2。

表2 2組術(shù)后功能評分比較分)

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(2=7.681 4，P=0.005 6)。見表3。

3 討 論

脛骨平臺屬于膝關(guān)節(jié)重要的負(fù)荷結(jié)構(gòu)，一旦發(fā)生骨折后會讓內(nèi)外平臺的受力不均衡，產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)炎等病理改變。而且由于脛骨平臺的內(nèi)外側(cè)分別有內(nèi)外側(cè)副韌帶，平臺的中央則有脛骨粗隆，上面附著了交叉韌帶，因此當(dāng)脛骨平臺骨折的時候容易發(fā)生韌帶或者半月板受損[3-4]。大多數(shù)脛骨平臺骨折是由暴力致傷，當(dāng)暴力直接打擊到膝內(nèi)側(cè)或者外側(cè)時會讓膝關(guān)節(jié)發(fā)生外翻或者內(nèi)翻，造成外側(cè)或者內(nèi)側(cè)的平臺發(fā)生骨折，患者一般表現(xiàn)出關(guān)節(jié)腫脹疼痛、活動受限，Schatzker將脛骨平臺骨折分為6型，本研究只針對其中Ⅲ～Ⅴ型，其中Ⅲ型為外側(cè)平臺單純的壓縮骨折，Ⅳ型為內(nèi)側(cè)平臺發(fā)生骨折，可以是劈裂性或者劈裂壓縮骨折，V型是包括了內(nèi)側(cè)平臺和外側(cè)平臺劈裂的雙髁骨折[5]。由于脛骨平臺是由松骨質(zhì)組成的，當(dāng)受到外傷特別是高能量傷害時容易發(fā)生塌陷，嚴(yán)重的造成了關(guān)節(jié)面粉碎，髁部的移位較為明顯，因此治療目的是通過獲得完整的關(guān)節(jié)面、正常的力線和穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，充分讓患者軟組織愈合，有報道顯示良好的手術(shù)治療效果需要取得以下四方面的成效，即關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位恢復(fù)、具備堅強(qiáng)的內(nèi)固定、塌陷的骨折在復(fù)位后得到充分的植骨以及早期患者關(guān)節(jié)可以進(jìn)行非負(fù)重的功能鍛煉[6-7]。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.01。

我院選擇自體髂骨作為植骨材料，因其保留了成骨細(xì)胞、細(xì)胞因子等生物活性物質(zhì)，能夠同受區(qū)的組織進(jìn)行很好的相容，使成骨增長迅速，而且自體髂骨不具有免疫排斥反應(yīng)，可以杜絕傳染性疾病的潛在風(fēng)險，這明顯優(yōu)于異體骨。我院在手術(shù)過程中較好地應(yīng)用了植骨技術(shù)，對于粉碎骨折、關(guān)節(jié)面發(fā)生塌陷的患者，由于復(fù)位后會出現(xiàn)較大的骨缺損區(qū)域，使得穩(wěn)定的支撐效果降低，因此通過在其內(nèi)部嵌入帶有皮質(zhì)骨的大塊植骨塊支撐，間隙中則植入了顆粒骨充填，在下方則使用鋼板或者螺釘進(jìn)行固定。植骨可以為內(nèi)固定提供把持力，通過內(nèi)固定讓髂骨、殘存的脛骨平臺捆綁為牢靠的整體，保證骨同關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)期、近期的穩(wěn)定性；而對于缺損范圍較大的患者要依據(jù)形狀制備一側(cè)帶骨皮質(zhì)大塊植骨塊對于缺損的部位行嵌入性的支撐，可以彌補(bǔ)解剖學(xué)上骨結(jié)構(gòu)的薄弱，有效地控制了骨折斷端移位[8]。而對于脛骨平臺大面積骨折，由于脛骨平臺同髂骨內(nèi)板圓弧狀凹陷的結(jié)構(gòu)相似，因此可以將髂骨內(nèi)板面朝向關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，重建了脛骨平臺軟骨下的皮質(zhì)骨，松質(zhì)骨側(cè)同脛骨髁部填塞松質(zhì)骨要緊密接觸，有助于愈合，同時保留內(nèi)側(cè)的骨膜墊在股骨髁和重建脛骨的平臺間，避免二者直接的摩擦，緩沖了二者應(yīng)力，而移植的骨膜則在關(guān)節(jié)液營養(yǎng)下向軟骨細(xì)胞進(jìn)行轉(zhuǎn)化，最終可變?yōu)橥该鞯能浌?，能夠有效減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生[9-10]。本研究結(jié)果顯示，隨訪1年后實(shí)驗(yàn)組內(nèi)翻角、后傾角明顯小于對照組，改良HSS膝關(guān)節(jié)評分、Rasmussen評分明顯高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。提示自體髂骨植骨與雙切口內(nèi)外側(cè)支撐鋼板內(nèi)固定相比，可以更加有效地增加內(nèi)固定力學(xué)穩(wěn)定性，恢復(fù)脛骨平臺解剖結(jié)構(gòu)，利于患者術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，臨床效果良好。

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R683.42

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1008-8849(2015)10-1073-03

2014-02-20