杜玉萍

摘要：目的 觀察不同鎮(zhèn)痛方法對人工全膝關節(jié)置換術后患者早期康復效果的影響。方法 選擇84例行單側人工全膝關節(jié)置換的患者，隨機分為兩組。觀察組采用多模式鎮(zhèn)痛方法，對照組術后應用硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵。兩組術后均進行康復鍛煉。觀察兩組患者術后不同時間點的疼痛程度、康復計劃的完成情況、膝關節(jié)功能恢復情況及患者對于康復情況的滿意度。結果兩組比較，觀察組術后各時間點靜息狀態(tài)的疼痛視覺模擬評分及術后24、48、72h膝關節(jié)活動時的疼痛視覺模擬評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。觀察組術后24h、48h、72h、1w、2w、4w膝關節(jié)的活動度明顯高于對照組（P<0.01）。觀察組術后4w康復方案的完成情況顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），患者對于康復效果的滿意度顯著高于對照組（P<0.05）。結論 多模式鎮(zhèn)痛方法應用于人工全膝關節(jié)置換圍術期疼痛的鎮(zhèn)痛效果滿意，能夠促進術后康復計劃的順利實施。

關鍵詞：鎮(zhèn)痛；關節(jié)成形術，置換，膝；康復護理

人工全膝關節(jié)置換術（TKA）常用于治療終末期膝關節(jié)疾病，其最終康復效果取決于能否進行早期、無痛、主動的術后康復鍛煉，由于該手術創(chuàng)傷較大，如果不能有效控制手術后的嚴重疼痛，就很難保證手術后主動地進行早期康復鍛煉。目前人工膝關節(jié)置換術后的鎮(zhèn)痛方法較多，如硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛泵、靜脈鎮(zhèn)痛泵、關節(jié)局部鎮(zhèn)痛、股神經阻滯等，每種鎮(zhèn)痛方法各有其優(yōu)缺點。多模式鎮(zhèn)痛是聯合應用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛措施，通過多種機制產生鎮(zhèn)痛作用。為保證術后康復計劃的進行，我們比較了多模式鎮(zhèn)痛與硬膜外自控鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果及對患者康復效果的影響，以便為促進TKA術后患者的康復護理工作提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年3月～2014年3月擇期行單側人工膝關節(jié)置換手術的患者共84例，全部為骨關節(jié)炎患者，按美國麻醉學醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級標準為I～Ⅱ級。排除標準：有精神疾患或者語言障礙不能完成手術后調查者；有嚴重心、肺等重要器官病變者；有肝臟和凝血功能障礙者；有中樞性和外周性神經肌肉缺陷不能順利完成康復計劃者；有酒精、藥物、毒品濫用病史者；無法行硬膜外麻醉者。采用隨機數字表法將所有患者分為兩組。觀察組42例（男18例，女24例），年齡53～78歲，平均（64.29±11.34）歲；對照組42例（男21例，女21例），年齡52～75歲，平均（62.19±11.34）歲。兩組患者年齡及性別構成差異無統(tǒng)計學意義。所有患者術前均簽署治療同意書。

1.2 方法

1.2.1鎮(zhèn)痛方法 兩組院后均進行健康教育及術前指導，教會患者應用量化工具評估疼痛強度，及時告訴護士。指導患者學習手術后功能鍛煉的方法，同時對其家屬進行相應的宣教，使其在手術后康復鍛煉和疼痛治療方面能給予患者一定的協(xié)助。

1.2.1.1觀察組

①術前針對疼痛的心理護理：入院后除常規(guī)宣教外，進行疼痛治療理念的宣教，讓患者明白預防性鎮(zhèn)痛用藥量小、鎮(zhèn)痛效果好，可起到事半功倍的效果，且24h總用藥量也比疼痛時用藥劑量小"，向其講明術后的保護性鎮(zhèn)痛可達到相對無痛的效果。使其在充分了解手術方式及手術后鍛煉方法的基礎上樹立術后可以"無痛"康復的信心。②藥物鎮(zhèn)痛：術前1h肌內注射帕瑞昔布40mg。術中行關節(jié)腔及切口內注射鎮(zhèn)痛藥物，注射藥物共50ml，含嗎啡5mg、布比卡因200rug、0.1%的腎上腺素0.4mi，用生理鹽水配制成504液體。分別注射于關節(jié)囊后方、內外側副韌帶處、股四頭肌切開線附近、髕骨支持帶、脂肪和皮下組織。術后不用硬膜外自控鎮(zhèn)痛，持續(xù)冰療72h。首次應用帕瑞昔布后12、2h、36h，分別肌內注射帕瑞昔布40mgl次。術后48h開始口服塞來昔布，200mS/12h，至術后第7d。③干擾電鎮(zhèn)痛：術后24h功能鍛煉開始前應用干擾電鎮(zhèn)痛。采用EF-330型電腦干擾電疼痛治療儀，將干擾電的4個電極片交叉放置于膝關節(jié)外上、內下、外下、內上，使連線交叉點位于髕骨中心，工作頻率為80～120Hz，1次/d。

1.2.1.2 對照組 患者術前不應用鎮(zhèn)痛藥物。術后行硬膜外自控鎮(zhèn)痛，術后48h拔除鎮(zhèn)痛泵。持續(xù)冰療72h。術后48h開始口服塞來昔布，200mS/12h，至術后第7d。

1.2.2 康復訓練方法 兩組采取同樣的康復訓練方法。①手術當天：不做膝關節(jié)持續(xù)被動運動，鼓勵主動鍛煉。麻醉清醒后即指導做踝泵練習，5min/次，4～6次/d。②術后第1d進行下列康復鍛煉：股四頭肌等長收縮鍛煉，大于300次/d；患肢重力練習，患者坐于床沿，借助重力使膝關節(jié)自然下垂，再由護士輔助伸直，30min/次，2次/d。③術后第2d：患者坐于床沿，雙膝關節(jié)自然下垂，健肢在下，患肢在上，以健肢帶動患肢，行膝關節(jié)主動伸屈練習，30min/次，2次/d；臥床時加強踝泵及股四頭肌等長收縮鍛煉。④術后第3d：主動直抬腿練習，仰臥位，盡可能伸直膝關節(jié)，直腿抬起至足跟距離床面15cm處，保持5s后放下，此為1次，5次/組，2～3組/d；扶助行器在保護下短距離行走。⑤術后1w：坐位抗重力伸膝練習，10～20次/組，2～3組/d；完全負重行走。⑥術后2～3w：繼續(xù)加強抗重力伸膝鍛煉；開始靜蹲練習，每次2min，間隔5s，5次/組，2組/d；固定自行車鍛煉，10～15min/次，2次/d。⑦手術4w后：逐漸恢復正常生活。

1.2.3觀察指標

1.2.3.1術后靜息及活動時疼痛評分 采用視覺模擬評分法（VAS）進行疼痛評分。0～10分計量疼痛程度，以VAS評分尺為評分工具，由患者進行評分。于術后2、4、6、8、12、18、24、36、48、72h患者靜息時及術后24h、48h、72h活動關節(jié)時進行VAS評分。

1.2.3.2 術后膝關節(jié)活動度 術后測量關節(jié)屈伸活動度，分別于術后24、48、72h及1、2、4w進行膝關節(jié)主動及被動屈曲活動范圍測量。

1.2.3.3康復方案的完成情況及患者滿意度 術后4w時對患者的康復計劃完成情況進行評定，完成康復方案的95%以上為圓滿完成，75%～95%為基本完成，75%以下為未完成。術后4w由患者對自己的康復效果進行滿意度評分，分為非常滿意、滿意、基本滿意和不滿意4個級別。

1.3統(tǒng)計學處理 應用SPSS 12.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間各時間點計量參數比較采用重復測量的方差分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1術后靜息及活動時疼痛程度的VAS評分 對兩組術后各時間點靜息及活動時VAS評分進行重復測量的方差分析顯示，各時間點患者靜息時疼痛評分組內差異有統(tǒng)計學意義（/＼1209.67，P=0.000）；組間差異有統(tǒng)計學意義（R1873.26，P=0.000）。在術后6～24h，觀察組顯著低于對照組，見表1。組內因素分析顯示，各時間點患者活動時疼痛評分差異有統(tǒng)計學意義（/：1112.32，P=0.000），組間差異有統(tǒng)計學意義（F=1741.21，P=0.000），觀察組低于對照組（見表2）。

2.2 術后膝關節(jié)活動度 統(tǒng)計結果顯示，術后1、2、3、7、14、28d兩組膝關節(jié)主動活動度組內差異有統(tǒng)計學意義（F=1145.32，P=0.000），組間差異有統(tǒng)計學意義（F=2373.26，～0.000）；被動活動度組內差異有統(tǒng)計學意義（/：1423.22，P=0.000），組間差異有統(tǒng)計學意義（F=2665.11，P=0.000）。兩組患者隨著時間變化，膝關節(jié)主、被動活動度都有所改善，觀察組明顯優(yōu)于對照組（見表3）。

2.3術后康復方案的完成情況及患者滿意度 觀察組康復方案圓滿完成、基本完成、未完成者分別為28、9、5例，對照組分別為14、18、10例。觀察組康復方案完成情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（ =11.02，P=0.012）。觀察組對康復效果評價為很滿意、滿意、一般、不滿意者分別為20、15、5、2例，對照組分別為9、13、11、9例，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（ =9.33，P=0.009）。

3 討論

3.1人工膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛是順利進行康復訓練的前提 我們對TKA病例進行回顧性調查時發(fā)現存在以下問題：部分患者行單側膝關節(jié)置換后，對治療效果并不十分滿意，因此拒絕行另一側關節(jié)置換；患者關節(jié)置換后疼痛緩解很明顯，但關節(jié)功能恢復不理想；部分患者后期出現嚴重的關節(jié)粘連，不得不二次手術治療。對該患者群進行隨訪發(fā)現，導致這些問題的原因中術后疼痛位居首位。疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗，已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五生命體征。對于人工膝關節(jié)置換患者，術后必須有效鎮(zhèn)痛，才能順利完成康復計劃，最終保證膝關節(jié)功能的恢復。

3.2 多模式鎮(zhèn)痛能達到良好的鎮(zhèn)痛效果 本研究結果表明，24h后兩組靜息狀態(tài)和活動狀態(tài)下疼痛程度均逐漸減輕。術后第1d，靜息狀態(tài)下觀察組疼痛VAS評分低于對照組，24h后觀察組活動時疼痛VAS評分低于對照組，說明多模式鎮(zhèn)痛方案更為有效。術前預防性鎮(zhèn)痛，可以減少或消除手術中和手術后的疼痛。帕瑞昔布可以抑制外周前列腺素（PGs）合成酶的活性，減少PGE2、PGD2、PGl2和PGF2的生成，阻斷了初級的疼痛刺激因子，減少了隨后的第二、三階段順序發(fā)生的炎癥反應因子的活性，明顯地降低了外周敏感化和中樞敏感化，不僅產生超前鎮(zhèn)痛的效果，并且可以延續(xù)到手術后炎癥所致的組織損傷階段。術后4～8h硬膜外麻醉的效果還未完全消退，但此時關節(jié)局部麻醉開始生效，加之帕瑞昔布的作用持續(xù)存在，3種方法的效果在術后早期發(fā)生疊加，故其靜息鎮(zhèn)痛效果較好。以后規(guī)律應用帕瑞昔布產生持續(xù)的鎮(zhèn)痛作用，在術后24h加用的干擾電鎮(zhèn)痛可與帕瑞昔布的鎮(zhèn)痛作用疊加，有助于緩解康復運動時的疼痛，全程的持續(xù)鎮(zhèn)痛涵蓋了術后4～36h患者術后疼痛反應最為強烈的時間，從而有效地保證了鎮(zhèn)痛效果。此外，對觀察組患者術前進行"無痛"理念和預防性鎮(zhèn)痛方法的宣教，也有利于緩解患者對于術后疼痛的恐懼，減少疼痛的心理反應。

3.3多模式鎮(zhèn)痛可保證康復方案的實施 關節(jié)置換術后早期功能鍛煉可以促進關節(jié)功能恢復，患者術后早期往往因切口疼痛而不愿接受康復鍛練，使主動鍛煉不到位或力度不夠而達不到功能鍛煉的目的，且因肢體活動減少可能導致下肢深靜脈血栓、肺栓塞等發(fā)生。只有保證關節(jié)置換術后的"無痛"效果，術后早期功能鍛煉才能順利進行。觀察組采用多模式鎮(zhèn)痛的方法，有效減少術后患者靜息及運動時的疼痛，更有效地保證了手術后康復計劃的順利進行，康復計劃的完成情況和康復效果均優(yōu)刁。

編輯/蘇小梅