倪達常+彭進+謝菁

摘要：咳嗽是臨床常見病、多發(fā)病，少兒尤為多見，不論中醫(yī)還是西醫(yī)，治療方法都很多，但往往都難以取得良效?？人苑譃橥飧锌人院蛢?nèi)傷咳嗽兩大類，其基本病機為正氣受損、肺失宣降、肺氣上逆。筆者在多年的醫(yī)療實踐中發(fā)現(xiàn)，臨床上咳嗽外感多于內(nèi)傷，寒證多于熱證，有痰多于無痰，常常外感內(nèi)傷挾雜、寒熱虛實并存、五臟六腑同病?？人灾委熑〉昧夹У年P(guān)鍵在于宣降肺氣、復(fù)肺之職。重點是"宣"與"降"兩個方面，各種治法其實都是直接或間接圍繞這兩個字來進行。在具體治療的過程中，重視"寒""痰""火"三大病因及其病機、宣降以復(fù)肺之職、培土生金、寒溫并用、慎用收澀藥、使用藥對等原則和方法，自能取得良好的療效。

關(guān)鍵詞：咳嗽；中醫(yī)藥療法；治療應(yīng)用；治療原則

咳嗽是臨床常見病、多發(fā)病，少兒尤為多見，是肺系疾病的主要證候之一，其分為外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽兩大類，不論中醫(yī)還是西醫(yī)，治療方法都很多，但往往都難以取得良效。歷代醫(yī)家認為咳嗽病因病機錯綜復(fù)雜、臨床分類多種多樣。普遍認同咳嗽有外感、內(nèi)傷兩大病因，并相應(yīng)地把咳嗽分為外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽兩大類[1]。外感咳嗽是六淫外邪侵襲肺系，內(nèi)傷咳嗽是臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺。首先，咳嗽是肺的病變，如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·宣明五氣篇》指出："五氣為病......肺為咳。"其次，人體臟腑通過五行的關(guān)系緊密相聯(lián)，互相影響，其它臟腑的病變也可影響到肺而導(dǎo)致咳嗽，故《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·咳論》說："五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。"清代陳修園在《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》中把咳嗽的原因歸為"客氣干肺"和"病氣干肺"，前者即指外感六淫、穢濁邪毒之氣（如異味、毒氣、香煙等）影響肺的宣肅功能，后者即指肺臟自病或它臟失調(diào)病氣傳肺，肺失宣肅。清代程國彭《醫(yī)學(xué)心悟》把肺臟形象化地比喻為一口鐘，鐘不叩不鳴，肺不傷不咳。外邪襲肺，猶如鐘槌自外擊鐘，內(nèi)邪干肺，猶如鐘槌自內(nèi)擊鐘。我國近代小兒推拿鼻祖、國家首屆名老中醫(yī)劉開運教授認為：正氣未虛、病安從來？少兒臟腑本來嬌嫩，臨床尤為如此。五臟六腑生克制化、病豈能只在一臟一腑。病生、病發(fā)、病轉(zhuǎn)變，連綿不斷。故咳嗽必見正氣虛損、外感內(nèi)傷挾雜、寒熱虛實并存、五臟六腑同病、病因病機癥狀俱在。

肺系居上焦，包括皮毛、鼻、咽喉、氣管支氣管、肺等，除鼻外，皮毛、咽喉、氣管支氣管、肺受邪都可以導(dǎo)致咳嗽。肺質(zhì)輕清，肺氣以宣為用，以降為順。從生理上來說，肺氣一方面在不停地宣散、上升，一方面在不斷地收斂、肅降，兩者協(xié)調(diào)統(tǒng)一，則于肺何病之有。

咳嗽的病機相當復(fù)雜，但歸納起來，不外乎是肺失宣肅，肺氣上逆。

中醫(yī)也認識到，咳嗽的本質(zhì)既是人體（特別是肺臟）病變的信號，同時也是人體祛邪外達的一種病理反應(yīng)和自我保護機制，因此強調(diào)不能單純地見咳止咳，而要抓住病因病機癥狀綜合治療。因此，對于咳嗽的治療，取得良效的關(guān)鍵筆者認為有如下幾個原則和方法。

1 治療咳嗽的關(guān)鍵在于宣降以復(fù)肺之職

外邪或內(nèi)邪干肺，致肺氣不宣不降；臟腑虛弱，終致肺氣不足，無氣以宣以降。因而不論是外感咳嗽還是內(nèi)傷咳嗽，其治療的關(guān)鍵、總原則，必然在于一"宣"一"肅"。宣乃宣散、宣發(fā)，降乃肅降、斂降。至于千變?nèi)f化的具體治法和用藥，都應(yīng)圍繞"宣"與"降"兩個字來進行?！端貑枴の迮K生成篇》曰"肺欲辛"，即肺喜歡辛味。為什么肺喜歡辛味呢？因為辛味有宣發(fā)、發(fā)散的功用。但同時《素問·臟氣法時論篇》又指出："肺欲收，......酸收之，辛瀉之。"說明肺的功能里既有宣、散、升的一面，又有收、斂、降的一面。要治療咳嗽，使肺恢復(fù)到正常生理功能的狀態(tài)，就必須以宣和肅為切入點、落腳點和關(guān)鍵點。臨床上治療咳嗽，多取辛味藥，當然辛味包括辛溫（熱）和辛涼（熱），比較而言，辛溫（熱）更常用。因為臨床上寒證比熱證更多見。

2 治療咳嗽，應(yīng)辨清"寒"、"痰"、"火"三大致病因素

一般醫(yī)家認為咳嗽的致病因素，以"痰"與"火"為主。但筆者認為，除此之外，寒的因素比火更重要，這與張仲景的觀點是一致的。張仲景強調(diào)外寒、寒飲對肺的損害，擬定的小青龍湯、射干麻黃湯、苓甘五味姜辛湯均為治療外寒或寒飲咳喘的著名方劑。當然寒有外、內(nèi)之分，痰有寒、熱、燥、濕之別，火有虛、實之異。另外還常見風(fēng)、燥。筆者在臨床治療咳嗽時，首先分辨寒、痰、火，或三者誰為主；其次弄清其內(nèi)、外、虛、實，如此則選藥有度，重點突出，有的放矢，療效卓然。

3 培土生金法是治療咳嗽的重要方法

五臟六腑虛實病變，均可干肺而致咳嗽，但臨床上脾胃失職、運化失健致土不生金或生金不足的情況最為普遍，尤其老人、虛人、小兒咳嗽，必有脾胃不足[2]。脾胃不足則肺金不足，肺金不足又可通過五行系統(tǒng)相生相克、相乘反侮及實際上更為復(fù)雜的關(guān)系而致脾胃受傷（臨床上很多咳嗽的患者伴有納呆、消化不良便是明證），亦即《內(nèi)經(jīng)》所謂"皆聚于胃，關(guān)于肺"也，因此培土生金勢在必行。即使脾胃無傷，或肺金不虧，通過健脾運脾補脾，也能間接地助肺，使咳嗽易愈。因此，不論外感咳嗽還是內(nèi)傷咳嗽，不管肺金或脾土是否明顯有虧，培土生金、扶助正氣之法均可使用。

4 寒溫并用、有所偏重，是治療咳嗽的另一重要方法

肺為嬌臟，不耐寒熱，寒邪更易傷之。臨床上寒、熱咳嗽均常見，寒證尤多，寒熱并見者亦不在少數(shù)。故治療咳嗽時，筆者常常在如下情況下寒熱并用：①寒證、熱證均不明顯；②寒證、熱證均明顯；③寒證明顯而熱證亦存，此三種情況則用溫（熱）藥為主，少佐一、二味寒（涼）藥，以治其熱癥，并制方之熱性；④熱證明顯而寒證亦存，則用寒（涼）藥為主，少佐一、二味溫（熱）藥以治其寒癥，并制方之寒性。

5 表里同治、上下同調(diào)，是治療咳嗽的再一重要方法

人體臟腑相聯(lián)、表里相通、上下相接，五臟六腑、表里上下相生相克，病豈能只在一臟一腑？子病必犯母、母病必及子，表病及里、里病及表，上病及下、下病及上，加之病生、病發(fā)、病轉(zhuǎn)變，連綿不斷，最后母子、表里、上下同病。治療豈能只執(zhí)一端，整體觀念是中醫(yī)的靈魂，不表里同治、上下同調(diào)，治療的良效是不可能獲得的。

6 慎用收斂、滯澀藥

雖然金性斂肅，《內(nèi)經(jīng)》也談到"肺欲收"，但筆者認為肺的生理功能里"宣"特別重要。臨床上，外感咳嗽也比內(nèi)傷咳嗽更常見。因而宣發(fā)藥、行氣藥更常用，而收斂藥、滯澀藥宜慎用，特別是有外邪的情況下更宜慎用，否則關(guān)門留寇，必為寇所傷。除非虛弱之人、病程較長、肺氣散失過度或有欲脫之兆者，方可酌量使用五味子、五倍子、牡蠣、烏梅、訶子、罌粟殼等酸澀之品。

7 使用藥對，提高療效

在治療咳嗽時，使用如下幾個藥對，常常能產(chǎn)生相輔相成或相反相成的良好作用，大大提高療效。它們是：荊芥與防風(fēng)；川芎與羌活；桔梗與杏仁；陳皮與法夏；白術(shù)與茯苓；紫苑與款冬花；枇杷葉與百部。

8 討論

咳嗽的病機可總結(jié)為肺失宣肅，肺氣上逆，寒熱變化的各種情況可通過對證下藥來治愈，隨證變換藥方變換治療手段，也體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀。利用中醫(yī)的因證施治對咳嗽的治療具有推廣借鑒價值。

參考文獻：

[1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南（草案）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2005，28（11）：738-744.

[2]馬千里，龍舟，張巧，等.慢性咳嗽患者咳嗽激發(fā)試驗的意義[J].中華內(nèi)科雜志，2011，50（8）：668-671.編輯/成森