倪達(dá)常+彭進(jìn)+謝菁
摘要:咳嗽是臨床常見病、多發(fā)病,少兒尤為多見,不論中醫(yī)還是西醫(yī),治療方法都很多,但往往都難以取得良效??人苑譃橥飧锌人院蛢?nèi)傷咳嗽兩大類,其基本病機(jī)為正氣受損、肺失宣降、肺氣上逆。筆者在多年的醫(yī)療實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),臨床上咳嗽外感多于內(nèi)傷,寒證多于熱證,有痰多于無(wú)痰,常常外感內(nèi)傷挾雜、寒熱虛實(shí)并存、五臟六腑同病??人灾委熑〉昧夹У年P(guān)鍵在于宣降肺氣、復(fù)肺之職。重點(diǎn)是"宣"與"降"兩個(gè)方面,各種治法其實(shí)都是直接或間接圍繞這兩個(gè)字來(lái)進(jìn)行。在具體治療的過程中,重視"寒""痰""火"三大病因及其病機(jī)、宣降以復(fù)肺之職、培土生金、寒溫并用、慎用收澀藥、使用藥對(duì)等原則和方法,自能取得良好的療效。
關(guān)鍵詞:咳嗽;中醫(yī)藥療法;治療應(yīng)用;治療原則
咳嗽是臨床常見病、多發(fā)病,少兒尤為多見,是肺系疾病的主要證候之一,其分為外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽兩大類,不論中醫(yī)還是西醫(yī),治療方法都很多,但往往都難以取得良效。歷代醫(yī)家認(rèn)為咳嗽病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜、臨床分類多種多樣。普遍認(rèn)同咳嗽有外感、內(nèi)傷兩大病因,并相應(yīng)地把咳嗽分為外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽兩大類[1]。外感咳嗽是六淫外邪侵襲肺系,內(nèi)傷咳嗽是臟腑功能失調(diào),內(nèi)邪干肺。首先,咳嗽是肺的病變,如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·宣明五氣篇》指出:"五氣為病......肺為咳。"其次,人體臟腑通過五行的關(guān)系緊密相聯(lián),互相影響,其它臟腑的病變也可影響到肺而導(dǎo)致咳嗽,故《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·咳論》說(shuō):"五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也。"清代陳修園在《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》中把咳嗽的原因歸為"客氣干肺"和"病氣干肺",前者即指外感六淫、穢濁邪毒之氣(如異味、毒氣、香煙等)影響肺的宣肅功能,后者即指肺臟自病或它臟失調(diào)病氣傳肺,肺失宣肅。清代程國(guó)彭《醫(yī)學(xué)心悟》把肺臟形象化地比喻為一口鐘,鐘不叩不鳴,肺不傷不咳。外邪襲肺,猶如鐘槌自外擊鐘,內(nèi)邪干肺,猶如鐘槌自內(nèi)擊鐘。我國(guó)近代小兒推拿鼻祖、國(guó)家首屆名老中醫(yī)劉開運(yùn)教授認(rèn)為:正氣未虛、病安從來(lái)?少兒臟腑本來(lái)嬌嫩,臨床尤為如此。五臟六腑生克制化、病豈能只在一臟一腑。病生、病發(fā)、病轉(zhuǎn)變,連綿不斷。故咳嗽必見正氣虛損、外感內(nèi)傷挾雜、寒熱虛實(shí)并存、五臟六腑同病、病因病機(jī)癥狀俱在。
肺系居上焦,包括皮毛、鼻、咽喉、氣管支氣管、肺等,除鼻外,皮毛、咽喉、氣管支氣管、肺受邪都可以導(dǎo)致咳嗽。肺質(zhì)輕清,肺氣以宣為用,以降為順。從生理上來(lái)說(shuō),肺氣一方面在不停地宣散、上升,一方面在不斷地收斂、肅降,兩者協(xié)調(diào)統(tǒng)一,則于肺何病之有。
咳嗽的病機(jī)相當(dāng)復(fù)雜,但歸納起來(lái),不外乎是肺失宣肅,肺氣上逆。
中醫(yī)也認(rèn)識(shí)到,咳嗽的本質(zhì)既是人體(特別是肺臟)病變的信號(hào),同時(shí)也是人體祛邪外達(dá)的一種病理反應(yīng)和自我保護(hù)機(jī)制,因此強(qiáng)調(diào)不能單純地見咳止咳,而要抓住病因病機(jī)癥狀綜合治療。因此,對(duì)于咳嗽的治療,取得良效的關(guān)鍵筆者認(rèn)為有如下幾個(gè)原則和方法。
1 治療咳嗽的關(guān)鍵在于宣降以復(fù)肺之職
外邪或內(nèi)邪干肺,致肺氣不宣不降;臟腑虛弱,終致肺氣不足,無(wú)氣以宣以降。因而不論是外感咳嗽還是內(nèi)傷咳嗽,其治療的關(guān)鍵、總原則,必然在于一"宣"一"肅"。宣乃宣散、宣發(fā),降乃肅降、斂降。至于千變?nèi)f化的具體治法和用藥,都應(yīng)圍繞"宣"與"降"兩個(gè)字來(lái)進(jìn)行?!端貑枴の迮K生成篇》曰"肺欲辛",即肺喜歡辛味。為什么肺喜歡辛味呢?因?yàn)樾廖队行l(fā)、發(fā)散的功用。但同時(shí)《素問·臟氣法時(shí)論篇》又指出:"肺欲收,......酸收之,辛瀉之。"說(shuō)明肺的功能里既有宣、散、升的一面,又有收、斂、降的一面。要治療咳嗽,使肺恢復(fù)到正常生理功能的狀態(tài),就必須以宣和肅為切入點(diǎn)、落腳點(diǎn)和關(guān)鍵點(diǎn)。臨床上治療咳嗽,多取辛味藥,當(dāng)然辛味包括辛溫(熱)和辛涼(熱),比較而言,辛溫(熱)更常用。因?yàn)榕R床上寒證比熱證更多見。
2 治療咳嗽,應(yīng)辨清"寒"、"痰"、"火"三大致病因素
一般醫(yī)家認(rèn)為咳嗽的致病因素,以"痰"與"火"為主。但筆者認(rèn)為,除此之外,寒的因素比火更重要,這與張仲景的觀點(diǎn)是一致的。張仲景強(qiáng)調(diào)外寒、寒飲對(duì)肺的損害,擬定的小青龍湯、射干麻黃湯、苓甘五味姜辛湯均為治療外寒或寒飲咳喘的著名方劑。當(dāng)然寒有外、內(nèi)之分,痰有寒、熱、燥、濕之別,火有虛、實(shí)之異。另外還常見風(fēng)、燥。筆者在臨床治療咳嗽時(shí),首先分辨寒、痰、火,或三者誰(shuí)為主;其次弄清其內(nèi)、外、虛、實(shí),如此則選藥有度,重點(diǎn)突出,有的放矢,療效卓然。
3 培土生金法是治療咳嗽的重要方法
五臟六腑虛實(shí)病變,均可干肺而致咳嗽,但臨床上脾胃失職、運(yùn)化失健致土不生金或生金不足的情況最為普遍,尤其老人、虛人、小兒咳嗽,必有脾胃不足[2]。脾胃不足則肺金不足,肺金不足又可通過五行系統(tǒng)相生相克、相乘反侮及實(shí)際上更為復(fù)雜的關(guān)系而致脾胃受傷(臨床上很多咳嗽的患者伴有納呆、消化不良便是明證),亦即《內(nèi)經(jīng)》所謂"皆聚于胃,關(guān)于肺"也,因此培土生金勢(shì)在必行。即使脾胃無(wú)傷,或肺金不虧,通過健脾運(yùn)脾補(bǔ)脾,也能間接地助肺,使咳嗽易愈。因此,不論外感咳嗽還是內(nèi)傷咳嗽,不管肺金或脾土是否明顯有虧,培土生金、扶助正氣之法均可使用。
4 寒溫并用、有所偏重,是治療咳嗽的另一重要方法
肺為嬌臟,不耐寒熱,寒邪更易傷之。臨床上寒、熱咳嗽均常見,寒證尤多,寒熱并見者亦不在少數(shù)。故治療咳嗽時(shí),筆者常常在如下情況下寒熱并用:①寒證、熱證均不明顯;②寒證、熱證均明顯;③寒證明顯而熱證亦存,此三種情況則用溫(熱)藥為主,少佐一、二味寒(涼)藥,以治其熱癥,并制方之熱性;④熱證明顯而寒證亦存,則用寒(涼)藥為主,少佐一、二味溫(熱)藥以治其寒癥,并制方之寒性。
5 表里同治、上下同調(diào),是治療咳嗽的再一重要方法
人體臟腑相聯(lián)、表里相通、上下相接,五臟六腑、表里上下相生相克,病豈能只在一臟一腑?子病必犯母、母病必及子,表病及里、里病及表,上病及下、下病及上,加之病生、病發(fā)、病轉(zhuǎn)變,連綿不斷,最后母子、表里、上下同病。治療豈能只執(zhí)一端,整體觀念是中醫(yī)的靈魂,不表里同治、上下同調(diào),治療的良效是不可能獲得的。
6 慎用收斂、滯澀藥
雖然金性斂肅,《內(nèi)經(jīng)》也談到"肺欲收",但筆者認(rèn)為肺的生理功能里"宣"特別重要。臨床上,外感咳嗽也比內(nèi)傷咳嗽更常見。因而宣發(fā)藥、行氣藥更常用,而收斂藥、滯澀藥宜慎用,特別是有外邪的情況下更宜慎用,否則關(guān)門留寇,必為寇所傷。除非虛弱之人、病程較長(zhǎng)、肺氣散失過度或有欲脫之兆者,方可酌量使用五味子、五倍子、牡蠣、烏梅、訶子、罌粟殼等酸澀之品。
7 使用藥對(duì),提高療效
在治療咳嗽時(shí),使用如下幾個(gè)藥對(duì),常常能產(chǎn)生相輔相成或相反相成的良好作用,大大提高療效。它們是:荊芥與防風(fēng);川芎與羌活;桔梗與杏仁;陳皮與法夏;白術(shù)與茯苓;紫苑與款冬花;枇杷葉與百部。
8 討論
咳嗽的病機(jī)可總結(jié)為肺失宣肅,肺氣上逆,寒熱變化的各種情況可通過對(duì)證下藥來(lái)治愈,隨證變換藥方變換治療手段,也體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀。利用中醫(yī)的因證施治對(duì)咳嗽的治療具有推廣借鑒價(jià)值。
參考文獻(xiàn):
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[2]馬千里,龍舟,張巧,等.慢性咳嗽患者咳嗽激發(fā)試驗(yàn)的意義[J].中華內(nèi)科雜志,2011,50(8):668-671.編輯/成森