胡紅艷+朱堅

摘 要 膝骨關節(jié)炎為老年常見病，發(fā)病率較高，常見證型有風寒濕痹型、熱蘊結(jié)型、痰瘀互結(jié)型、肝腎虧虛型，總的治療原則為疏通氣血、扶正祛邪。中醫(yī)外治法因療效好、操作方便、無不良反應等，在治療膝骨關節(jié)炎中應用較為廣泛。本文綜述中醫(yī)外治法治療膝骨關節(jié)炎的現(xiàn)狀。

關鍵詞 關節(jié)炎 膝關節(jié) 中醫(yī)藥療法

中圖分類號：R684.3 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2016）18-0026-04

The status quo of external therapy of traditional Chinese medicine in the treatment of knee osteoarthritis

HU Hongyan， ZHU Jian

（Gucun Community Health Service Center of Baoshan District， Shanghai 201906， China）

ABSTRACT Osteoarthritis of the knee is a common disease in the elderly and its incidence is higher. The common syndromes of the traditional Chinese medicine are wind cold dampness arthralgia type， heat accumulation type， phlegm and blood stasis type and liver and kidney deficiency type. The general principles of treatment are dredge Qi and blood， and strengthening the body resistance to eliminate pathogenic factors. The external therapy of traditional Chinese medicine in the treatment of this disease is widely used because it has good effect， convenient operation， and no adverse reaction. This article summarizes the present status of external therapy of traditional Chinese medicine in the treatment of knee osteoarthritis.

KEY WORDS arthritis； knee joint； traditional Chinese medicine therapy

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（膝骨關節(jié)炎）多發(fā)生在中年以后，為老年常見病，發(fā)病率較高，臨床表現(xiàn)為活動及負重后疼痛加劇，休息后減輕，并有晨僵現(xiàn)象?，F(xiàn)代醫(yī)學在治療上主要采用非甾體類消炎藥、關節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉保護軟骨等治療手段，嚴重者可進行手術(shù)，但費用高，療效欠佳。膝骨關節(jié)炎在中醫(yī)學中屬于痹證中的“筋痹”、“骨痹”范疇，早期氣血痹阻在皮肉，后期則在筋骨。常見證型有風寒濕痹型、熱蘊結(jié)型、痰瘀互結(jié)型、肝腎虧虛型，以前兩種為多見，總的治療原則為疏通氣血和扶正祛邪。本病的內(nèi)治受限較多，而中醫(yī)外治法因療效好、操作方便、無不良反應等，易被廣大患者所接受?，F(xiàn)將中醫(yī)外治法治療膝骨關節(jié)炎的現(xiàn)狀綜述如下。

1 針灸療法

1.1 針刺

針刺療法具有活血通絡，鎮(zhèn)痛止痛的作用，通過對相關穴位施針而達到緩解癥狀的目的。朱蘭等[1]采用溫針灸治療膝骨關節(jié)炎患者，并與單純藥物雙氯芬酸鈉緩釋片治療對照，結(jié)果顯示治療組膝關節(jié)HSS評分明顯優(yōu)于對照組，治療結(jié)時和治療1個月后的有效率達93.75%和93.10%。張亞峰[2]采用溫針灸療法治療膝骨關節(jié)炎患者32例，并與體針療法對照，溫針灸組和對照組的總有效率分別為93.7%和78.1%（P<0.05），溫針灸療效明顯優(yōu)于針刺。田明[3]采用溫針治療風濕寒性膝關節(jié)痛患者50例，并與電針療法相比，總有效率達88%，明顯優(yōu)于電針組。針刺療法在止痛方面有著明顯而迅速的作用，這與祖國傳統(tǒng)醫(yī)學中的經(jīng)絡學說關系緊密，配以灸法能起到事半功倍的效果。

1.2 灸法

艾灸療法是治療膝骨關節(jié)炎的有效方法之一。李忠橋[4]采用艾灸特定腧穴治療膝骨關節(jié)炎患者35例，分治療組和遠紅外組，治療組治療后Lysholm膝關節(jié)功能評分優(yōu)于遠紅外組，表明艾灸治療膝骨關節(jié)炎療效確切，可明顯改善患者臨床癥狀，且無毒副作用。

1.3 刺血

刺血療法也是傳統(tǒng)中醫(yī)的一種行之有效的治療方法。曾紅文等[5]用刺血聯(lián)合火針治療膝骨關節(jié)炎73例，以小號三棱針快速點刺穴位，刺入5～10 mm速入疾出，點刺出血，以Legnesne疼痛指數(shù)作為評定標準，總有效率為94.5%，臨床治愈率為37.0%。鄭莉[6]用梅花針加拔罐治療膝骨關節(jié)炎90例，總有效率達94.2%，此法可祛風散寒，活血化瘀，改善周圍血液循環(huán)，恢復關節(jié)內(nèi)外力平衡，有效恢復關節(jié)活動功能。

1.4 腹針

莫紹強[7]以腹針配合熱敏灸治療膝骨關節(jié)炎46例，針刺中脘、下脘、氣海、關元、雙大橫、配合局部取穴，并于熱敏穴給予回旋灸和溫和灸，與單純針灸治療相比，總有效率為95.65%，明顯高于單純針灸的75%，提示腹針療法依據(jù)“引起歸元”理論，使精、氣、血的生化功能得到較大的恢復。

1.5 隔物灸

楊永輝等[8]用隔三七餅灸治療氣滯血瘀型膝骨關節(jié)炎64例，并于治療20次和2個月后進行療效評價，對照組采用雙氯芬酸鈉緩釋片治療，結(jié)果顯示隔三七餅灸治療的遠期效果、改善膝骨關節(jié)炎癥狀、體征分級量化遠期積分均優(yōu)于對照組。

1.6 鉤針

楊薇[9]采用楊楣良教授發(fā)明的鉤針及鉤針療法為主治療膝骨關節(jié)炎，總有效率達100%。鉤針一穴多向刺，視病情進行推刮、鉤拉、彈撥、震顫等特殊手法，對組織粘連，攣縮進行松解，可以縮短療程，提高療效。

2 外敷療法

外敷療法通過藥物的有效化學成分對膝關節(jié)的疼痛、腫脹等炎性癥狀有很好的療效。

2.1 單純外敷

任俊明[10]用“逐痹止痛散”治療膝骨關節(jié)炎228例，藥取木香、桂枝、沒藥、川斷、木鱉子、樟腦粉、黃芥子研磨后以溫開水調(diào)制而成，涂于棉布上，置于兩膝關節(jié)膝眼穴上，每次外敷30～40 min，總有效率達92%，全方具有溫經(jīng)通絡，活血散結(jié)，消腫止痛之功。

2.2 穴位敷貼

將中藥制劑敷貼特定的穴位，使其通過經(jīng)絡作用達到治療效果。尹建平等[14]用活血通絡藥餅結(jié)合扶元藥餅治療膝骨關節(jié)炎，以活血通絡藥餅敷貼關節(jié)局部，以扶元藥餅敷貼穴位，總有效率達95%。

2.3 熏洗

熏蒸療法能疏通腠理，開發(fā)汗孔。王平[11]用熏洗療法治療膝骨關節(jié)炎67例，藥取透骨草、伸筋草、紅花、當歸、赤芍、牛膝、川芎、乳香、沒藥、防風、羌活、獨活，藥材以水煮沸，患者臥位熏蒸1 h，總有效率達89.56%。劉榮順[12]以自制骨傷洗藥二號治療膝骨關節(jié)炎，并與注射透明質(zhì)酸鈉對比，結(jié)果兩種療法在降低血清中白細胞介素-1和白細胞介素-6等炎性介質(zhì)含量方面作用相似，均能保護關節(jié)軟骨細胞正常結(jié)構(gòu)和功能，有減少滑膜炎性病變及促進骨代謝作用，但本法在總療效、消除疼痛、改善關節(jié)功能、日常生活能力、最大步行距離及消除關節(jié)腫脹等方面優(yōu)于透明質(zhì)酸鈉組。

2.4 中藥離子導入

離子導入是將藥液置于藥墊上，通過施加直流電，增加細胞膜的通透性，擴張小動脈，促進血液循環(huán)。侯春燕[13]將伸筋草、透骨草、海桐皮、雞血藤、生艾葉、川芎、蘇木、紅花、千年健煎取藥液，以離子導入方式治療膝骨關節(jié)炎患者，總有效率達75.7%。

2.5 熱熨治療

熱熨療法一般采用溫經(jīng)通絡、活血化瘀的藥物，通過各種加熱手段敷布于患處，起到活血祛瘀、消炎止痛的作用。袁曙光等[15]應用骨痛散調(diào)糊輔以磁化電療儀加熱治療，藥物組成：骨碎補、透骨草、川芎、蘇木、密陀僧、天南星、艾葉等治療膝骨關節(jié)炎患者，并與鹽酸氨基葡萄糖膠囊治療為對照組，結(jié)果顯示，骨痛散外敷總有效率達97.1%。通常外敷療法輔以熱療作為加強，可使治療效果得到進一步加強。

3 手法治療

手法治療可以增強體質(zhì)，移動止痛，活血散瘀，解除肌肉痙攣和攣縮，改善膝關節(jié)的穩(wěn)定性，恢復正常肌組織生理功能。研究顯示手法對于擴張患部毛細血管，改善微循環(huán)并加速穴區(qū)組織內(nèi)血液和淋巴循環(huán)，促進代謝產(chǎn)物的排泄和炎性滲出物的吸收。劉毅斌[16]用放松肌肉、彈筋點穴、整復關節(jié)、滑利關節(jié)手法治療膝骨關節(jié)炎56例，有效率為92.31%。胡偉民[17]用膝陽關穴一指禪法治療膝骨關節(jié)炎60例，總有效率達90%，治愈率為20%。龔利[18]以一指禪手法為主治療膝骨關節(jié)炎患者，分別取伏兔、梁丘、犢鼻、膝關、血海、陽陵泉、足三里、陰陵泉、三陰交、阿是穴以及委中、委陽、陽谷、陰谷、合陽、承山治療2個月，并與非甾體類抗炎藥輔以止痛膏治療作為對照，按膝骨性關節(jié)炎治療效果判斷標準量表作為評定方法，結(jié)果顯示治療組治療前后差異有統(tǒng)計學意義。

手法治療不僅具有針刺療法對于穴位刺激產(chǎn)生的治療作用，同時各種手法的應用還可以改善肌肉痙攣，從生物力學角度改善膝關節(jié)承重能力，具有其他療法所不具備的功效。

4 其他療法

傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法多種多樣，有一些非常見治療方法同樣能起到良好的療效。余偉吉等[19]用發(fā)泡法治療膝骨關節(jié)炎60例，、將中藥斑蝥、白芥子、川烏、天南星、威靈仙、獨頭蒜研粉，以生姜汁調(diào)成膏狀，用醫(yī)用塑料膠布貼于皮膚上。結(jié)果顯示該法在改善關節(jié)疼痛、僵硬方面的療效與通絡止痛膏相當，在改善膝關節(jié)功能障礙方面的療效優(yōu)于通絡止痛膏。徐勇剛等[20]用金氏藥酒蠟灸治療膝骨關節(jié)炎50例，以熔化的蠟袋敷在沾有金氏四號粉的藥酒紗布上1 h。林家駒等[21]采用天灸治療膝骨關節(jié)炎120例，總有效率為90%，高于針灸組的83.33%。天灸是非火熱性灸法的一種，將某些對皮膚有刺激作用的藥物敷貼于人體穴位，致使穴位局部皮膚充血、發(fā)泡，甚至化膿，對疾病起到“外惹內(nèi)斂”之功，遠期療效理想。張玉和[22]用圓利針治療膝骨關節(jié)炎40例，總有效率達100%，治愈率為45%。簡振堯等[23]用胎盤組織液穴位注射足三里聯(lián)合腎俞加特定電磁波治療膝骨關節(jié)炎的有效率達96.55%。唐剛健等[24]用雙黃連注射液灌注沖洗治療膝骨關節(jié)炎，對照組使用丹參注射液，結(jié)果顯示治療組膝關節(jié)功能評分優(yōu)于對照組。

綜上所述，中醫(yī)歷史悠久，有其獨特的治療方式和特別的療效，在民間有一定的基礎。針對膝骨關節(jié)炎，中醫(yī)非手術(shù)治療的方法多樣，療效明確，而且具有簡便易行，經(jīng)濟實用，不良反應少等特點，非常適合在社區(qū)推廣和使用。

2013年的膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)學指南[25]在2008年的基礎上提出了很多不同于以往的新理念，對于癥狀性膝骨關節(jié)炎患者，建議患者參與自我管理項目，包括力量訓練、低強度有氧運動、神經(jīng)肌肉訓練和參與與國家指南一致的體力活動，推薦口服或局部使用非甾體抗炎藥或曲馬多。對非甾體類抗炎藥的推薦支持證據(jù)是基于19項有關選擇性非甾體類抗炎藥、非選擇性非甾體類抗炎藥或典型鎮(zhèn)痛藥與安慰劑對比研究結(jié)果。對于力量訓練、低強度有氧運動中很大一部分已經(jīng)涵蓋在廣義的中醫(yī)外治法中，由此可見，中醫(yī)外治法在膝骨關節(jié)炎治療中的重要地位。該指南不建議使用針灸療法、氨基葡萄糖、軟骨素、注射器灌洗治療、關節(jié)鏡下灌洗和（或）清理術(shù)和透明質(zhì)酸；既不贊成也不反對物理療法（包括電刺激療法）和按摩治療[25]。目前通用的治療方法中很多療效還未通過循證醫(yī)學的證實。

中醫(yī)外治法本身也有一些局限性，如一些傳統(tǒng)藥方中的木鱉子、樟腦粉會對皮膚造成一定的刺激，放血和發(fā)泡療法目前也很難被普通病患接受。在治療模式上，大多仍屬于?？浦委?，仍需病患反復往返醫(yī)院，接受較為單一的項目治療，無疑增加了進一步造成損傷的可能性。治療的復雜性也無形中增加了患者的時間成本，使很多病患因此失去了積極治療的機會，延誤了病情。在目前的研究中，尚缺乏長期綜合干預和對復發(fā)情況的觀察，膝骨關節(jié)炎對患者生活所造成影響的損害程度可能遠遠大于疼痛對于患者的影響，而因各種因素造成的反復發(fā)作更是將這種損害進一步放大。在現(xiàn)代醫(yī)學日漸趨向于生物-心理-社會模式的情況下，隨著科學技術(shù)的進步，時代的發(fā)展，面對新的生活模式引起的致病因素和患病人群結(jié)構(gòu)的改變，社區(qū)干預和治療模式應該得到相應的發(fā)展。因此，中醫(yī)外治法在社區(qū)在基層依然有著巨大的發(fā)展空間和潛力。

（志謝：感謝上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院石關桐老師對本課題的指導）

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