周亞秋 李娜 曲欣

循證護理在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)精神障礙中的應(yīng)用

周亞秋 李娜 曲欣

探討循證護理在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)精神障礙中的應(yīng)用, 為術(shù)后并發(fā)精神障礙的發(fā)生提供護理學(xué)依據(jù)。成立循證護理小組, 對26例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)精神障礙患者采用循證護理。找到出現(xiàn)精神障礙的原因, 采取相應(yīng)的護理干預(yù), 患者均康復(fù)出院。通過循證護理的應(yīng)用, 對改善全髖置換術(shù)后并發(fā)精神障礙有積極意義。

循證護理；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；精神障礙

循證護理(EBN)是循證醫(yī)學(xué)在護理學(xué)領(lǐng)域的重要應(yīng)用,是護理研究和護理實踐的有機結(jié)合, 是一種科學(xué)、有效提高護理實踐的方法［1］。

術(shù)后精神障礙(POP)是指術(shù)前無精神異常的患者術(shù)后出現(xiàn)大腦功能活動紊亂, 導(dǎo)致認(rèn)識、情感、行為和意志等不同程度的活動障礙［2］, 屬急性器質(zhì)性腦綜合征, 是老年患者術(shù)后常見重要的并發(fā)癥。為了提高護理質(zhì)量, 減少護理安全隱患, 增加術(shù)后患者康復(fù), 本科應(yīng)用循證護理方法, 取得了良好的效果, 現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本科2011年1月～2014年1月, 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者186例, 平均年齡71.4歲, 其中并發(fā)術(shù)后精神障礙者26例, 總發(fā)生率為14%。26例為循證護理對象, 其中男6例,女20例；平均年齡79.6歲；11例患者采用氣管插管全身麻醉,術(shù)前均有不同程度的心腦血管疾病, 3例術(shù)前有長期飲酒史, 2例術(shù)前輕度老年癡呆認(rèn)知異常, 18例患者術(shù)后均使用鎮(zhèn)痛泵, 19例患者有糖尿病史, 所有病例均無精神病家族史。根據(jù)臨床表現(xiàn)、體格檢查、顱腦CT掃描排除顱腦器質(zhì)性病變。

2 循證方法

2.1 確立問題 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頸骨折、高齡股骨粗隆間骨折等髖關(guān)節(jié)疾患的常用方法, 而高齡患者常合并其他疾病術(shù)后出現(xiàn)精神障礙的比例最高, 延長了住院時間,也給治療和護理帶來困難。因此確立的循證問題是:術(shù)后精神障礙的原因及發(fā)病機制；術(shù)后精神障礙的臨床表現(xiàn)；術(shù)后精神障礙的護理干預(yù)。

2.2 尋找循證支持 由護士長和4名責(zé)護成立循證小組,接受循證護理知識培訓(xùn)、掌握有效循證護理的方法。圍繞循證問題, 應(yīng)用計算機網(wǎng)絡(luò)檢索相關(guān)題錄, 瀏覽并篩選出于本次循證密切相關(guān)的題錄, 利用中國期刊全文數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)查找原文或到圖書館查閱選定題錄的期刊或書籍［3］。

3 循證護理的應(yīng)用

3.1 高齡合并慢性疾病 髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)以老年患者為主,隨著年齡的增加, 腦血流量減少, 并且老年患者往往多伴有基礎(chǔ)疾病, 各個臟器生理功能發(fā)生退行性改變, 大腦功能降低, 對手術(shù)的應(yīng)激能力下降。合并高血壓、糖尿病、心腦血管疾病術(shù)后精神障礙的發(fā)病率高達(dá)12.5%。護理干預(yù)：做好術(shù)前檢查, 根據(jù)身體狀況補充營養(yǎng), 增強機體抵抗力, 積極治療合并的慢性病, 術(shù)前各項指標(biāo)控制在安全范圍內(nèi)。

3.2 麻醉和鎮(zhèn)靜藥物的因素 術(shù)前使用抗膽堿藥物如阿托品, 術(shù)中使用氯胺酮都與精神障礙有關(guān)。氯胺酮對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有特異的抑制和興奮雙重選擇性效應(yīng), 患者術(shù)后表現(xiàn)為對周圍的人和物淡漠, 又反復(fù)惡夢、幻覺、譫妄。術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵內(nèi)常置入較多量的芬太尼, 長時間持續(xù)使用, 易引起阿片類藥物的緩慢蓄積, 產(chǎn)生術(shù)后精神障礙［4］。護理干預(yù)：術(shù)后6 h嚴(yán)密觀察麻醉恢復(fù)情況, 特別是意識、呼吸等。鎮(zhèn)痛劑盡量晚上用, 讓患者得到較好休息。如出現(xiàn)精神障礙、血壓低、惡心嘔吐等癥狀, 關(guān)閉術(shù)后止痛泵, 注意避免使用不必要的藥物, 如抗組胺、抗膽堿類藥物。

3.3 心理狀態(tài)與應(yīng)激狀態(tài) 情感缺乏支持, 環(huán)境及周圍人陌生, 產(chǎn)生恐懼心理。手術(shù)創(chuàng)傷打破了人體內(nèi)環(huán)境的平衡,使機體處于生理應(yīng)激狀態(tài), 在應(yīng)激狀態(tài)下, 興奮性傳導(dǎo)增加,機體適應(yīng)能力下降, 容易導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生精神障礙［4］。護理干預(yù)：護士應(yīng)尊重、關(guān)心患者, 主動耐心與患者交流, 了解心理變化, 耐心解釋, 減少緊張焦慮, 跟家屬溝通, 解釋術(shù)后精神障礙為一過性的, 鼓勵家屬親情陪護, 讓患者子女或配偶多陪伴患者, 以減輕其孤獨感、不安全感［5］。

3.4 手術(shù)創(chuàng)傷 疼痛、失血、血壓低、低血容量、低氧血癥,造成一系列損害, 從而導(dǎo)致精神異常。護理干預(yù)：密切觀察病情生命體征變化, 予吸氧、氧飽和度監(jiān)測、心電監(jiān)護, 術(shù)后第1天盡早采取半臥位, 利于通氣。術(shù)后增進(jìn)舒適, 減少壓瘡、墜積性肺炎等臥床并發(fā)癥發(fā)生。

3.5 術(shù)后水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 術(shù)中血容量丟失、術(shù)后消耗增加、禁食、嘔吐等多種因素均可導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。護理干預(yù)：術(shù)后觀察切口引流、滲血、有無嘔吐情況, 及時正確補充血容量, 有計劃地安排輸液順序。合理飲食, 給予易消化富含蛋白質(zhì)營養(yǎng)豐富的食物, 關(guān)注化驗檢查結(jié)果。

3.6 環(huán)境因素 術(shù)后使用的監(jiān)護設(shè)施與搶救設(shè)備, 人員進(jìn)出頻繁、聲音的嘈雜、體位的不適感、傷口的疼痛都導(dǎo)致患者休息得不到保障, 睡眠質(zhì)量差, 出現(xiàn)焦慮、多疑、錯覺、譫妄等精神癥狀。護理干預(yù)：建立安靜舒適的病房環(huán)境, 積極與家屬溝通取得配合, 限制探視人員數(shù)量, 合理安排護理操作, 降低機器設(shè)備及談話聲音。

3.7 安全護理 一旦出現(xiàn)精神障礙, 易出現(xiàn)拔管、墜床、自傷等問題。護理干預(yù):應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)視,常規(guī)在其右手戴腕帶,保證身份識別的正確性,防止護理差錯的發(fā)生。對精神異常的患者, 可保護性使用約束帶, 但是約束帶可能激化精神癥狀加重, 可選用藥物治療。抑郁型患者對外界刺激反應(yīng)性降低, 易并發(fā)墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥,應(yīng)定時翻身、拍背、盡早肢體功能鍛煉等預(yù)防措施。

4 結(jié)果

通過上述循證護理, 26例術(shù)后精神障礙患者經(jīng)心理疏導(dǎo)、加強護理或相關(guān)藥物治療, 1～7 d癥狀恢復(fù)正常。其中術(shù)前輕度老年癡呆認(rèn)知異常的2例, 癥狀較術(shù)前無加重, 滿意出院。26例無一例危險發(fā)生。

5 討論

術(shù)后精神障礙的臨床表現(xiàn):術(shù)后當(dāng)天發(fā)生4例, 術(shù)后1～7 d發(fā)生22例, 多數(shù)都發(fā)生在夜間, 白天減輕或正常, 持續(xù)2～5 d, 主要表現(xiàn)為, 意識模糊、定向力障礙、躁動、思維混亂, 胡言亂語、答非所問, 伴不同程度躁狂、不能入睡、淡漠、治療不配合, 甚至攻擊行為等。

POP的發(fā)病機制尚不明確, 涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)紊亂, 目前認(rèn)為原因主要有高齡、應(yīng)激狀態(tài)、術(shù)前合并慢性疾病、麻醉、環(huán)境因素、術(shù)后水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、低氧血癥等多種因素。本科通過循證護理的應(yīng)用, 26例均得到很好的康復(fù), 出院時精神癥狀全部恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)。

老年髖部骨折圍手術(shù)期發(fā)生精神障礙是多因素共同作用的結(jié)果。不同的人群或個體, 不同的應(yīng)激時間所致創(chuàng)傷后精神障礙的患病危險性也不同［6］。因此護理人員應(yīng)對不同的患者采取相應(yīng)的護理干預(yù), 以提高護理效果。

［1］ 周玉琴.我國循證護理實施的現(xiàn)狀分析與對策探討.西北醫(yī)學(xué)教育, 2006, 14(4):422-425.

［2］ 沈漁邨.精神病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社, 1995:24-41.

［3］ 劉慧琴, 李誠女, 葉月梅循證護理在老年患者術(shù)后精神障礙中的應(yīng)用.解放軍護理雜志, 2008, 25(8B):59.

［4］ 竇林雪.老年患者行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)精神障礙的原因分析與護理.當(dāng)代護士, 2013(5):104.

［5］ 李娟, 朱婷婷, 郁倩倩, 等.15例高齡患者行人工雙動頭置換術(shù)后精神障礙的相關(guān)因素研究.護理研究, 2013, 3(27):749.

［6］ Nemeroff CB, Bremner JD, Foa EB, et al.Posttraumatic stress disoIder: a state of the science review.J Psychiatr Res, 2006, 40(1):1-21.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.03.148

2014-09-03］

116600 大連市第二人民醫(yī)院骨四科